李 斌

(鞍山市第三醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000)

脛骨骨折屬骨科科室內(nèi)發(fā)病率較高的疾病，其中脛骨近干骺端為高發(fā)骨折位置，發(fā)病后患者膝關(guān)節(jié)功能會嚴(yán)重受限，并伴隨明顯的腫痛感，若不及時前往醫(yī)院得到救治，則很可能因患肢出現(xiàn)下肢靜脈血栓而引發(fā)截肢的情況[1-2]。考慮到脛骨骨折通常是以多段骨折的形式表現(xiàn)，導(dǎo)致其手術(shù)存在復(fù)雜性與特異性，采用傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)治療難以達(dá)到預(yù)期恢復(fù)效果。經(jīng)沈松坡[3]研究后發(fā)現(xiàn)，通過采用髕上入路ETN技術(shù)能有效改善患者的術(shù)后恢復(fù)，從而達(dá)到治療目的。為驗證上述論點，本院開展了一項研究，將髕上入路ETN技術(shù)納入本次研究，分析其對脛骨近干骺端骨折合并多段骨折患者的臨床效果及價值。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院于2018年3月-2019年3月收治的60例脛骨近干骺端骨折合并多段骨折患者，其中男性33例，女性27例，年齡在25-59歲之間，平均年齡(40.05±8.34)歲，骨折造成原因：交通事故23例，重物砸傷22例，墜落傷15例；按照Gustilo分型可分為Ⅰ型41例，Ⅱ型19例。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言，且已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入患者入院后經(jīng)X線片及CT掃描均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的有關(guān)脛骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)納入患者在18-60歲之間；(3)納入患者Gustilo分型在Ⅲ型以下；(4)納入患者均已知曉本次研究內(nèi)容，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨中段及遠(yuǎn)端骨折患者；(2)骨腫瘤非外傷所致骨折患者；(3)未滿足髕上入路ETN手術(shù)患者；(4)開放性骨折患者；(5)存在嚴(yán)重精神障礙，無法與醫(yī)護人員正常交流的患者；(6)基線資料不全患者。

2 方法：患者入院后應(yīng)用CT掃描結(jié)合三維構(gòu)件來分析每位患者脛骨骨折情況，確定每位患者所用髓內(nèi)釘?shù)男吞枺?yīng)用彩超檢查患者患肢處是否存在供血異常以及靜脈血栓等風(fēng)險。對所有患肢行跟骨牽引，通過冰敷的方式減輕紅腫、疼痛等癥狀，于72小時后進行手術(shù)。手術(shù)前對患者實行下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，取髕骨上極2cm位置處正中做1條約3cm的手術(shù)切口，從股四頭肌表面開始分離，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。沿結(jié)節(jié)間溝向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入帶保護套筒的圓錐形套管針，至脛骨表面，以保證進針位置處于脛骨平臺中線位置。復(fù)位骨折斷端，必要時用髓內(nèi)復(fù)位桿插入髓腔輔助復(fù)位，而后將球頭導(dǎo)針通過骨折端直至遠(yuǎn)端干骺區(qū)。后測量深度以決定髓內(nèi)釘?shù)拈L度，視情況可應(yīng)用擴髓頭和擴髓軟鉆桿擴大髓腔，為預(yù)測的髓內(nèi)釘預(yù)留約1mm的空間。對準(zhǔn)髓腔緩慢植入ETN(瑞士Synthes公司生產(chǎn))，并根據(jù)X線機成像確定成像位置，依近端鎖釘定位器，鎖入至少處于2個平面及以上的3枚螺釘固定近端平臺，待髓內(nèi)釘位置滿意后應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗患者關(guān)節(jié)腔，縫合切口，做好止血，消殺工作。于術(shù)后12周拆線，并叮囑患者出院后堅持每天鍛煉，于每3個月進行1次隨訪，12個月要求患者前往醫(yī)院進行復(fù)診。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時記錄其膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及VAS評分，于手術(shù)后12個月回醫(yī)院進行復(fù)診，應(yīng)用Johner-wruhs評分[4]對患者脛骨愈合情況進行測評，Johner-wruhs評分分為優(yōu)、良、中、差4個標(biāo)準(zhǔn)通過從患肢畸形程度、運動范圍、疼痛及對神經(jīng)血管損傷等指標(biāo)進行判定，若患者術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)在0°-5°，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動范圍達(dá)到100%，并無痛感，無神經(jīng)血管損傷情況，則判定為優(yōu)；術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)在6°-10°，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動范圍>80%，出現(xiàn)陣痛，輕微神經(jīng)血管損傷情況，則判定為良；脛骨旋轉(zhuǎn)在11°-20°，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動范圍>75%，常伴疼痛及中等神經(jīng)血管損傷情況，則判定為中；脛骨旋轉(zhuǎn)在>20°，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動范圍>50%，常伴劇烈疼痛及嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷情況，則判定為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總患者例數(shù)×100%。復(fù)查時再次記錄患者Lysholm評分及VAS評分，并于入院前檢測結(jié)果進行對比。Lysholm評分總分為100分，得分越高，其膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)越佳，VAS評分總分為10分，得分越高，患者疼痛表現(xiàn)越明顯。

5 結(jié)果

5.1 患者脛骨愈合情況分析：手術(shù)完成12個月后，上述60例患者均前往醫(yī)院進行復(fù)診，應(yīng)用Johner-wruhs評分指標(biāo)分析其脛骨愈合程度可知，60例患者中骨折愈合達(dá)到優(yōu)的患者有35例，良20例，中5例，無評分為差的患者，骨折愈合優(yōu)良率為91.67%(55/60)。分析5例愈合情況不佳的患者主要原因在于1例存在神經(jīng)損傷，3例步態(tài)呈現(xiàn)輕微跛行，1例常伴隨疼痛。

5.2患者手術(shù)前后Lysholm評分及VAS評分對比：患者開展手術(shù)前測試得Lysholm評分及VAS評分分別為(52.87±4.63)分、(7.05±1.28)分；術(shù)后12個月測出結(jié)果為(92.41±2.52)分、(1.24±0.38)分，以上2組數(shù)據(jù)差異明顯(t=58.101，P=0.001)；(t=33.705，P=0.001)，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著我國機動車輛與高層建筑的數(shù)量增加，導(dǎo)致各類骨折疾病的發(fā)病率逐年上升，其中脛骨骨折是骨科科室中常見的病癥之一，發(fā)生率可占全身骨折的約10%，其中干骺端是最容易發(fā)生骨折的位置，發(fā)病后患肢膝關(guān)節(jié)位置短時間內(nèi)出現(xiàn)明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能受限，并伴隨劇烈疼痛，若不及時前往醫(yī)院進行牽引和冰敷，將極有可能因血液流通不暢而發(fā)生下肢靜脈血栓，危及患者生命安全[5]。

大部分情況下脛骨骨折表現(xiàn)為多段骨折，使得此類骨折的治療存在復(fù)雜性和特異性，以往常規(guī)針對脛骨近干骺端骨折合并多段骨折的治療以釘板系統(tǒng)為主，但陳水林指出上述方案效果不佳，以在術(shù)后出現(xiàn)植入鋼板摩擦刮傷內(nèi)部肌肉組織的情況，不利于術(shù)后向前成角、外翻畸形以及前方位移等情況的改善。近年來專家們一直致力于如何在不置入鋼板的情況下促進脛骨骨折處的恢復(fù)。其中髓內(nèi)釘為最佳選擇。但常規(guī)髓內(nèi)釘適應(yīng)證內(nèi)并不包括脛骨近干骺端骨折，難以實施相關(guān)手術(shù)治療[6]。但隨著髓內(nèi)釘手術(shù)中所用儀器及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前可應(yīng)用ETN來完成相關(guān)治療。相較于常規(guī)髓內(nèi)釘，ETN有5個鎖定孔，該設(shè)計彌補了常規(guī)髓內(nèi)釘在功能性方面的不足，其中主釘采用解剖型空心弧度設(shè)計，使得手術(shù)中醫(yī)師可根據(jù)情況選擇擴髓和不擴髓，若對置入情況不滿意，手術(shù)團隊可更為隨意地對髓內(nèi)釘插入和拔出，從而簡化了手術(shù)難度，縮短手術(shù)時長與風(fēng)險。不過ETN較常規(guī)的實心髓內(nèi)釘強度更小，斷釘?shù)娘L(fēng)險更高，因此在手術(shù)完成后要求患者盡量避免使用患肢著地，要求患者在較長一段時間內(nèi)拄拐行走[7]。本次研究通過將髕上入路ETN技術(shù)應(yīng)用于脛骨近干骺端骨折合并多段骨折患者中，我們可從研究最后的結(jié)果中看到，患者術(shù)后在經(jīng)歷為其12個月的康復(fù)護理后，其患肢骨折愈合情況較好，僅有5例患者愈合程度未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，同時觀察其膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評分，與手術(shù)前對比均得到十分明顯的改善(P<0.05)。

綜上所述，通過對脛骨近干骺端骨折合并多段骨折患者行髕上入路ETN治療，能夠有效促進患者脛骨骨折位置的恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)功能評分，減輕病癥為患者帶來的疼痛，進而提高治療的效果。經(jīng)研究證實該方案確實可行，值得推廣。