趙 琳 白 楓

（遼寧省人民醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110016）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）屬于婦科臨床上一種發(fā)病率較高的疾病[1]。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，通常AUB的發(fā)病率為33%，對于圍絕經期女性AUB發(fā)病率可明顯增加到69%[2-3]。排卵障礙性異常子宮出血（abnormal uterine bleedingovulatory dysfunction，AUB-O）指因黃體功能不全或排卵異常而致使下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)生異常，從而導致子宮異常出血。AUB-O患者的臨床癥狀包括月經周期不規(guī)則、月經量過大以及持續(xù)時間過長等，若不引起重視可引起患者休克、貧血等，使患者身心健康受到嚴重不利影響。目前，AUB-O的臨床治療原則是在患者出血期控制出血量、糾正貧血；止血成功后對月經周期進行調理，積級預防子宮內膜增生以及病情反復；對于育齡期有生育要求的患者開展促排卵治療。根據(jù)美國婦產科學會的意見，提出應以藥物作為一線治療方案，通過長期的臨床實踐大部分醫(yī)師傾向選擇使用地屈孕酮、左炔諾孕酮節(jié)育系統(tǒng)和孕酮月經后半周期法進行治療。對藥物治療效果差、無生育需要、藥物不合適的患者可進行手術治療。本研究旨在探討左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合地孕酮治療本病的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月在我院進行治療的100例圍絕經期排卵障礙性異常子宮出血患者，將其分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組患者年齡在44～55歲，平均年齡為（45.14±1.34）歲；病程為3～24個月，平均病程為（8.34±3.12）個月。對照組患者年齡在41～51歲，平均年齡為（45.64±1.94）歲；病程在5～21個月，平均病程為（7.95±2.61）個月。100例患者均無生育要求，且處于圍絕經期。兩組一般資料比較的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合AUB-O診斷標準。②參加本次研究前未使用過任何激素進行治療。③對于本次研究使用的藥物無過敏史。④患者及家屬同意且簽署同意書。排除標準：①患有嚴重精神障礙，無法進行正常的交流。②異常子宮出血原因不明，且伴有宮頸異常等其他合并癥狀。③患有凝血功能障礙。

1.3 方法 兩組患者均先接受刮宮治療，且在刮宮治療后第5日采用藥物進行治療，對照組采用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)。于經期干凈后第3天，患者取膀胱截石位，行外陰常規(guī)消毒，經陰道將左炔諾孕酮宮內節(jié)育器置入患者子宮內。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合服用地屈孕酮進行治療，于月經周期15～23 d內服用，每日1次，每次20 mg，治療周期為6個月。

1.4 觀察指標 對比兩組患者的臨床療效指標，包括月經量、疼痛情況、子宮體積變化、子宮內膜厚度、血清MMP相關指數(shù)、性激素水平及不良反應發(fā)生率。疼痛情況使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）進行評估，比較兩組患者治療前、治療后6個月的疼痛程度?？偡譃?0分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。子宮體積變化和子宮內膜厚度采用BLS-X1超聲診斷儀進行測量。采集兩組患者的靜脈血液樣本5 mL，經過3 000 r/min的離心處理后提取上清液進行備用檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清MMP相關指標，包括MMP-1、MMP2及MMP-9，同時檢測性激素水平，包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）以及雌激素（E2）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組患者治療前的臨床指標比較無差異（P＞0.05）；治療后6個月，觀察組月經量、疼痛評分、子宮體積變化、子宮內膜厚度變化均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后的臨床指標比較（）

表1 兩組患者治療前后的臨床指標比較（）

2.2 兩組患者治療前后的血清MMP水平比較 兩組患者治療前血清MMP水平比較無差異（P＞0.05）；治療后，觀察組血清MMP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清MMP水平比較（ng/mL，）

表2 兩組患者治療前后的血清MMP水平比較（ng/mL，）

2.3 兩組患者治療前后的性激素水平比較 治療前，兩組患者的性激素水平比較無差異（P＞0.05）；治療后6個月，觀察組血清性激素水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較（）

表3 兩組患者治療前后的性激素水平比較（）

2.4 兩組患者治療后的不良反應發(fā)生率比較 觀察組不良反應發(fā)生率為12.00%（6/50），明顯低于對照組[40%（20/50）]（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后的不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

作為女性圍絕經期生殖內分泌系統(tǒng)的常見疾病，異常子宮出血與女性圍絕經期卵巢功能衰退、體內雌激素分泌減少密切相關。由于單一雌激素易造成子宮內膜突破性出血，這就使得女性圍絕經期異常子宮出血的臨床發(fā)病率偏高。據(jù)調查顯示，圍絕經期異常子宮出血患者占總異常子宮出血60%[4-6]。如果不及時治療，隨著失血量的增加，可能引發(fā)休克、貧血等并發(fā)癥，嚴重影響患者的工作效率和生活質量[7-9]。從病因機制分析，疾病的發(fā)生主要原因是生殖內分泌軸功能障礙。女性青春期時，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋調節(jié)功能還不完善，對雌激素的調節(jié)沒形成正反饋作用，F(xiàn)SH水平較低。而女性進入到更年期過渡期，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋調節(jié)功能也在衰退，導致卵巢功能明顯降低，對垂體促性腺激素的反應減弱，影響排卵功能的正常發(fā)揮，卵泡發(fā)育受阻。在多種因素的影響下所誘發(fā)的無排卵現(xiàn)象，加上單一雌激素刺激以及孕激素拮抗不足最終引起異常子宮出血的情況，有時會出現(xiàn)血崩，使患者處于恐慌狀態(tài)。AUB-O的療程較長，一般為3～6個月，甚至數(shù)年。AUB-O的主要目的是調整周期和止血，同時采取個體化治療，包括對圍絕經期婦女進行子宮內膜癌的預防，如果患者還有生育需求，應及時進行促排卵治療。臨床上常采用手術或藥物干預該疾病，但手術治療會對患者造成一定的創(chuàng)傷，且并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，還會延長患者的恢復時間，因此臨床不建議手術治療[10-11]。

左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)是治療圍絕經期子宮異常出血的常用方法。左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)是一種新型的宮內節(jié)育器，植入子宮后可保持左炔諾孕酮緩慢進入血液循環(huán)，增強了凝血功能[12-13]。左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)不良反應的發(fā)生風險較低，且不會影響排卵功能和卵巢激素的分泌；同時能抑制子宮內膜增生，加速子宮內膜腺體萎縮率，改善血管增生、間質水腫等問題，使子宮內膜變薄，月經量逐漸降低[14-15]。

地屈孕酮藥物的分子結構與天然內源性孕酮具有高度相似性，也是黃體酮的同分異構體，與血液系統(tǒng)有良好的親和力。地屈孕酮無致癌和致突變作用，這是因為其中不含腎上腺皮質激素、雄性激素和雌性激素，且小劑量即能起效，在長期的臨床應用中得到醫(yī)師和患者的認可。地屈孕酮口服給藥途徑與不同劑型的黃體酮相比，患者其活性和生物利用度更高。地屈孕酮用于月經周期治療在調節(jié)月經量、經期和止血方面能起到很好的調節(jié)作用。為了保證治療效果，在患者開始接受月經周期治療前，應根據(jù)不同個體差異性對用藥開始時間進行調整，通常為月經周期的第16天，用藥療程為10 d。約50%的患者在停藥后能短時間維持藥物療效，可能伴有輕微不良反應[16-17]。

雌激素生理作用主要是修復子宮內膜、增加體內纖維蛋白原、降低毛細血管通透性、聚集血小板、實現(xiàn)止血。左炔諾孕酮宮內節(jié)育器和地屈孕酮是婦產科臨床上調節(jié)雌激素水平的常用治療方法。其中，左炔諾孕酮宮內節(jié)育器含有低濃度的左炔諾孕酮片劑，置入子宮內后藥物濃度在子宮內膜非常高。同時，將該藥放置于宮腔內加快子宮內膜向分泌期過渡，影響子宮內膜小動脈呈螺旋狀進行排列，增加子宮內膜細胞凋亡率，而子宮內膜變薄后月經量也相應減少。孕酮則主要是抑制雌激素受體，而脫氧孕酮對孕酮受體親和力高，可削弱雌激素受體，可減少痤瘡、肥胖等不良反應。目前，全世界有1 500多萬婦女使用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)。地屈孕酮是屬于一種復方口服類固醇避孕藥，藥物成分包括脫氧雌酚和炔雌醇，具有調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能的顯著作用。二者聯(lián)合應用增強了對生殖內分泌軸功能的調節(jié)治療效果，在月經周期干預、雌激素調節(jié)和子宮內膜厚度控制等方面具有明顯效果。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組接受6個月的左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合地屈孕酮治療后，患者月經量、疼痛評分、子宮體積變化、子宮內膜厚度變化、血清性激素水平、不良反應發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，圍絕經期排卵障礙子宮異常出血患者使用左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合地屈孕酮進行治療，臨床治療效果顯著，不僅可以改善患者的臨床指標，還能減輕患者圍絕經期排卵障礙子宮異常出血的疼痛感，減少月經期出血量，調節(jié)血清性激素水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。