張麗娟 王晶晶 閆 莉

江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇淮安 223001

體溫是重要的生命體征之一，人體體溫通常恒定在37℃。研究顯示，腹部手術(shù)全麻患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率達(dá)65.0%，術(shù)后低體溫發(fā)生率達(dá)33.3%[1]。低體溫的發(fā)生與手術(shù)環(huán)境、手術(shù)方式、麻醉方式等因素相關(guān)[2]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，但是術(shù)中需要建立CO2氣腹及使用大量沖洗液沖洗腹腔等，易造成患者低體溫，出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。復(fù)合保溫干預(yù)采用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過對影響術(shù)中體溫變化因素的循證分析，采取一系列保溫干預(yù)，可有效預(yù)防手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。本研究探討復(fù)合保溫干預(yù)在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至12 月江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院收治的腹部手術(shù)患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：采取腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②伴凝血功能障礙。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各39 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)保溫干預(yù)，控制手術(shù)室室溫22～24℃，濕度40%～60%；為患者身體裸露部分蓋上毛毯；指導(dǎo)其放松心情，勿過度緊張；術(shù)中監(jiān)測患者體溫變化并及時(shí)采取升溫措施。

實(shí)驗(yàn)組采取復(fù)合保溫措施：①手術(shù)開始前30 min，護(hù)理人員提前設(shè)置好手術(shù)室溫濕度，將恒溫40℃電熱毯覆于患者身上，保證溫暖及舒適度。②在手術(shù)床上鋪放循環(huán)水毯，溫度設(shè)置為37～40℃。③將消毒劑加熱至40℃后進(jìn)行皮膚消毒，快速操作，減少皮膚暴露時(shí)間。④使用液體加溫器保持輸注藥液溫度35～37℃，術(shù)中使用腹腔沖洗液加熱至37℃后使用。⑤患者麻醉后，將氣管導(dǎo)管連接濕熱交換器。⑥建立CO2時(shí)，使用全自動氣腹機(jī)，將CO2加熱至人體體溫。⑦保溫措施持續(xù)至術(shù)后24 h，再酌情調(diào)整，手術(shù)結(jié)束前30 min 將病房內(nèi)溫度調(diào)整至≥26℃，如患者體溫＜36℃則實(shí)施人工復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo)

①保溫效果：將肛溫探頭插入患者肛門，另一端連接生命體征監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測患者手術(shù)前后肛溫，比較兩組患者術(shù)前，麻醉用藥后，手術(shù)30、60、120 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)不同時(shí)點(diǎn)肛溫變化。②應(yīng)激反應(yīng)：麻醉前、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束后，采集患者空腹靜脈血4 ml，采用放射免疫法檢測腎上腺激素（adrenaline，AD）、去甲腎上腺激素（norepinephrine，NE），采用免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。CRP 使用邁瑞B(yǎng)S600 全自動生化儀，試劑使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)配套試劑。③凝血功能：麻醉前、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，采用德國BE 全自動血凝儀，檢測血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial throm boplastin time，APTI）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)BG），試劑來源于武漢塞力斯生物科技有限公司。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組寒顫、躁動、低體溫、蘇醒延遲等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)期間不同時(shí)點(diǎn)體溫變化

整體分析顯示，兩組體溫在不同時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)前體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。手術(shù)30、60、120 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組體溫均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。麻醉用藥后、手術(shù)30、60、120 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)期間不同時(shí)點(diǎn)體溫變化（℃，）

表2 兩組手術(shù)期間不同時(shí)點(diǎn)體溫變化（℃，）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

整體分析顯示，兩組CRP、AD、NE 含量在不同時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組麻醉前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組CRP、AD、NE 含量高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組CRP、AD、NE 含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。CRP：C 反應(yīng)蛋白；AD：腎上腺激素；NE：去甲腎上腺激素

2.3 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

整體分析顯示，兩組PT、APTT、FBG 含量在不同時(shí)間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組麻醉前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組PT、APTT、FBG含量高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、FBG 含量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜0.05。PT：血漿凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FBG：纖維蛋白原

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

患者在手術(shù)過程中可出現(xiàn)一系列創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，并引發(fā)多種并發(fā)癥[7-8]。適度低溫可降低細(xì)胞氧耗，提高機(jī)體耐受缺氧能力[9-10]，但術(shù)中低溫會加重患者應(yīng)激反應(yīng)而危害機(jī)體[11]。低溫可減慢血液循環(huán)，增加心血管并發(fā)癥[12-13]。故在手術(shù)期間預(yù)防患者術(shù)中低體溫、減少應(yīng)激反應(yīng)極其重要。

造成腹部手術(shù)患者低溫現(xiàn)象的主要因素有：手術(shù)室低溫環(huán)境、輸液輸血及皮膚熱量的散失等[14-15]。基于以上因素，護(hù)理人員提前設(shè)置好手術(shù)室溫度，減少溫差刺激；循環(huán)水毯可提高保暖效果；將消毒劑、沖洗液、藥液、血液加溫至37℃，避免了皮膚熱量的散失；將建立氣腹的CO2加溫，避免低溫刺激帶來心率、血壓波動[16]。張作晶等[17]指出，復(fù)合保溫可有效預(yù)防胃癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。本研究中，麻醉用藥后，手術(shù)30、60、120 min，手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組體溫高于對照組；圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

應(yīng)激反應(yīng)是人體面對創(chuàng)傷、疼痛等刺激所引發(fā)的非特異性全身反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)會引發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)興奮[18-19]。術(shù)中予以保溫措施能降低患者血漿皮質(zhì)醇及血糖水平，減輕創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組CRP、AD、NE 含量均高于麻醉前，提示手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的重要因素。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)CRP、AD、NE 含量明顯低于對照組，提示復(fù)合保溫護(hù)理措施能減輕腹部手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，這與保溫護(hù)理能維持腹部手術(shù)患者體溫穩(wěn)定，減輕術(shù)中交感神經(jīng)興奮所致不良反應(yīng)有關(guān)。

低溫能使外周血管收縮、增加機(jī)體的循環(huán)阻力、血液黏滯度及交感神經(jīng)張力增高[21]。低體溫可降低機(jī)體血小板功能，血小板減少癥、血管內(nèi)凝血等是低體溫潛在風(fēng)險(xiǎn)，增加腹部手術(shù)患者術(shù)中失血量[22]。腹部手術(shù)氣腹可引起CO2低溫，增加血液黏度。復(fù)合保溫護(hù)理在維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定的同時(shí)，可維持凝血功能的相對穩(wěn)定[23-24]。本研究中，手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組PT、APTT、FBG 低于對照組，與趙冬梅等[25]報(bào)道相似。

綜上所述，復(fù)合保溫干預(yù)應(yīng)用于腹部手術(shù)患者中，能有效拮抗手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，維持凝血功能相對穩(wěn)定，可保障手術(shù)順利進(jìn)行、減少低體溫及并發(fā)癥的發(fā)生。