董 毅

（畢節(jié)市第一人民醫(yī)院普通外科 貴州 畢節(jié) 551700）

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病屬于良性疾病，治療難度較大，病因相對復(fù)雜，主要與膽管寄生蟲、膽管感染以及營養(yǎng)不良等相關(guān)[1]。臨床治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病主要以肝切除術(shù)為主，但是該手術(shù)未對手術(shù)范圍及術(shù)式進行有效認(rèn)證。規(guī)則性肝切除主要是肝葉、肝段為單位進行規(guī)則性切除，對治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病療效顯著。本研究分析35例老年復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月我院診治的35例老年復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性18例，女性17例，年齡55～82歲，平均年齡（61.52±4.78）歲，病史2～15年，平均（8.56±1.23）年，所有患者在術(shù)前均進行CT、B超檢查。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②臨床資料均完整；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病患者；②肝斷面膽道鏡手術(shù)患者；③肝癌患者；④中途退出患者。

1.2 方法

（1）手術(shù)指征：①肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝葉或肝段萎縮；②肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)膽管狹窄；③出現(xiàn)非病變肝臟組織，對病變肝組織評估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肝組織有代償作用；④患者對該手術(shù)有較好的耐受力。（2）手術(shù)方法：術(shù)前，對機體進行評估，根據(jù)手術(shù)對肝臟切除范圍不同，選擇不同評估方法，如切除范圍多于4個肝段，應(yīng)采用CT檢查行非結(jié)石肝組織體積估算。若患者為非首次切除術(shù)，需在切除前進行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，避免手術(shù)對機體造成不必要的損傷；若患者出現(xiàn)結(jié)石合并急性膽管炎，切除前應(yīng)進行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD）引流，消除炎癥后30 d可進行手術(shù)治療。所有患者行規(guī)則肝段或肝葉切除術(shù)，對患者進行氣管插管全麻，在右肋緣下部作切口，對肝韌帶進行游離，并對結(jié)石位進行標(biāo)記，其標(biāo)記方法臨床采用電刀畫線法，再沿標(biāo)記線實施電凝分離。在對患者實施切除手術(shù)期間，需以肝葉與肝段為單位，通過管道對其進行結(jié)扎。多數(shù)患者完成切除后，易出現(xiàn)創(chuàng)面無法完全閉合的情況，期間手術(shù)操作者應(yīng)對床面采取有效的止血方法，同時將引流管置入其中，最后進行縫合。術(shù)后患者需通過膽道鏡進行檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)通過膽道鏡取石。（3）隨訪：術(shù)后患者應(yīng)遵醫(yī)囑進行定期復(fù)查，術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次，對肝功能進行全面檢查；隨后復(fù)查時間改為6個月復(fù)查1次。醫(yī)護人員需對本研究患者進行定期隨訪，其中隨訪方式可采用多種形式，如電話、信件隨訪及家訪等，對于部分患者而言，應(yīng)進行復(fù)查后再計劃隨訪事宜。

2.結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

對35例患者根據(jù)具體情況選擇了不同手術(shù)方法，共使用了多種類型手術(shù)，且以聯(lián)合手術(shù)方法為主，如有25例患者行半肝切除聯(lián)合對側(cè)單肝段切除術(shù)，5例患者行肝左外葉切除聯(lián)合肝Ⅴ、Ⅵ或Ⅶ段切除術(shù)，4例患者行左半肝切除聯(lián)合右后葉切除術(shù)，1例患者行左半肝切除聯(lián)合左尾葉切除術(shù)。術(shù)后對所有患者進行T管造影和膽管鏡檢查，結(jié)果顯示，有19例患者膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石成功，16例殘余結(jié)石；術(shù)后出現(xiàn)13例近期并發(fā)癥，其中肺部感染、腸間膿腫各1例，切口感染5例，膈下膿腫、膽瘺、膽道出血各2例，手術(shù)圍術(shù)期無死亡患者。

2.2 分析術(shù)后復(fù)發(fā)率

術(shù)后，對患者進行跟蹤隨訪1～3年發(fā)現(xiàn)，隨訪期間有1例患者失訪，有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為2.86%。對該復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)機體恢復(fù)良好。

3.討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病由于病因相對較為復(fù)雜，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，隨著疾病不斷進展病情逐漸惡化，嚴(yán)重者易導(dǎo)致死亡，其中并發(fā)癥可同時發(fā)生于肝內(nèi)膽管、肝或肝段膽管內(nèi)，患者多數(shù)有膽道手術(shù)史，且膽道較正常者出現(xiàn)狹窄，部分患者肝臟功能異常，出現(xiàn)萎縮；由于肝內(nèi)膽管分級不同，對于高于Ⅱ級的肝內(nèi)膽管中分布了彌漫性結(jié)石，同時伴有多種炎性病灶，如膽管炎、肝硬化以及、門脈高壓等。臨床在進行手術(shù)治療期間，以消除梗阻、取盡結(jié)石為主，以此確保引流通暢[2]。若患者為肝內(nèi)膽管廣泛性多發(fā)結(jié)石，需通過多區(qū)段肝葉或肝段切除治療。復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病病理特征為：結(jié)石一般出現(xiàn)狹窄，但狹窄程度有較大差異，其中膽管狹窄是結(jié)石形成的主要因素；若膽管出現(xiàn)長期感染或梗阻會使肝實質(zhì)出現(xiàn)一定損傷，殘留結(jié)實率升高，增加了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度。目前，臨床治療該疾病主要以手術(shù)為主，如膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)等，其中膽腸吻合術(shù)對膽總管梗阻的解除、膽汁淤積的消除具有比較完好的效果，肝葉切除術(shù)能夠?qū)Y(jié)石有效清理，同時去除狹窄，降低殘石率。但是術(shù)后復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石依然有一定復(fù)發(fā)率，需要患者進行二次手術(shù)治療[3]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)及背部脹痛、腹痛、黃疸等，結(jié)石部位在肝段/肝葉區(qū)，極易導(dǎo)致該部位器官出現(xiàn)萎縮，膽管炎性狹窄，以此形成“萎縮-增生復(fù)合征”?；颊咴谛g(shù)前，需進行各項指標(biāo)檢查，對結(jié)石部位以及肝功能進行確定，同時評估肝組織體積，進行規(guī)則性肝段/肝葉切除術(shù)。若手術(shù)范圍較結(jié)石范圍小，極易導(dǎo)致膽管與病變肝組織出現(xiàn)遺漏情況，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，也是術(shù)后復(fù)發(fā)最為直接原因，但是在對肝切除期間不能隨意擴大切除范圍，確保剩余肝組織體積能充分代償時，病變肝組織及膽管較正常組織而言便失去其功能，可將其切除，根據(jù)機體需要可評估肝組織的病變程度，并保留部分肝組織[4]。該疾病結(jié)石范圍節(jié)段性高，且分布范圍圍繞膽管樹，所以在手術(shù)切除期間，需以肝段為單位，規(guī)則性將引流區(qū)與病變膽管實施切除，應(yīng)確保切除的完整性。由于肝功能是機體重要器官，因此應(yīng)在術(shù)前詳細評估肝臟功能的代償性，根據(jù)肝功能以及病變范圍對切除范圍有效確定。該疾病在發(fā)展期間，可繼發(fā)肝臟代償性增生，但無正常肝功能，因此在對單側(cè)（右）多發(fā)結(jié)石切除期間，手術(shù)操作者應(yīng)謹(jǐn)慎，把握切除范圍，避免過大或小，若肝臟切除面積過大，很難使剩余肝臟發(fā)揮正常的肝功能代償，易出現(xiàn)肝功能代償不足的情況，同時也會影響手術(shù)效果，很難確保機體快速恢復(fù)[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，有19例患者膽道鏡經(jīng)T管竇道成功取石成功，16例殘余結(jié)石；術(shù)后出現(xiàn)13例近期并發(fā)癥，其中肺部感染、腸間膿腫各1例，切口感染5例，膈下膿腫、膽瘺、膽道出血各2例，手術(shù)圍術(shù)期無死亡患者。對兩組患者進行跟蹤隨訪1～3年發(fā)現(xiàn)，隨訪期間有1例患者失訪。隨訪期間有1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為2.86%。對該復(fù)發(fā)患者行二次手術(shù)機體恢復(fù)良好。提示對患者行雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除手術(shù)后，也會產(chǎn)生一定復(fù)發(fā)情況，主要是因患者膽腸吻合口或肝內(nèi)膽管相對狹窄，膽汁很難順利流出，致使膽汁出現(xiàn)淤積，極易引發(fā)感染情況；因黏蛋白分泌量增加，同時膽固醇基因受刺激出現(xiàn)結(jié)石，所以在是偶數(shù)期間，手術(shù)操作者需熟練掌握手術(shù)流程，確保引流通暢，可顯著降低復(fù)發(fā)率[6]。由于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此需術(shù)后并發(fā)癥有效預(yù)防，可從以下3個方面進行預(yù)防：（1）手術(shù)前對患者低蛋白血癥有效糾正，對肝功能加強保護作用，同時使轉(zhuǎn)氨酶有效降低，以此對凝血酶原時間有效糾正：（2）在選擇手術(shù)時，在了解手術(shù)效果期間，確保手術(shù)時機選擇的合理性；若患者在急性期需對膽道梗阻實施有效處理，需在3個月后處理肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）手術(shù)期間應(yīng)做好肝斷面止血工作，沖洗與觀察術(shù)野，確保引流通暢。

綜上所述，對老年復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療期間，行雙側(cè)規(guī)則性肝段切除手術(shù)，療效顯著，雖然術(shù)后隨訪有復(fù)發(fā)情況，但從手術(shù)整體療效發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可有效保護剩余肝組織代償能力，將病變肝組織與狹窄膽管最大程度切除，可有效改善預(yù)后質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。