楊 尊，鄭曉駿，高衛(wèi)萍（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 南京 210029）

干眼，是一種常見的眼表疾病。目前在臨床上，有不少中醫(yī)工作者通過從“肺”論治該病，也取得了不少較為滿意的療效?，F(xiàn)從“理論依據(jù)”及“臨床運(yùn)用”兩方面，分述中醫(yī)從“肺”論治干眼。

1.理論依據(jù)

1.1 古籍中的理論

干眼屬中醫(yī)的“白澀癥”“神水將枯”等范疇。病變部位主要表現(xiàn)在白晴、黑晴?！躲y海精微·五輪八廓總論》謂：“肺屬金，曰氣輪，在眼為白仁（白睛）?！碧岢霭拙闅廨?，白睛病變常之于肺。如肺陰不足，虛熱內(nèi)生，可致虛火上灼于目，則目失濡潤(rùn)，干澀而不澤。此外，《素問·經(jīng)脈別論》云：“肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，布散津液，使目竅得以宣通、濡養(yǎng)?！奔赐ㄟ^肺的宣發(fā)肅降功能將水液布散全身，質(zhì)輕的水液布散至清竅，宣發(fā)正常則目中玄府得以通利，目竅得以濡潤(rùn)，視物清晰。且肺為嬌潤(rùn)之臟不耐寒熱；因此，當(dāng)熱邪隱伏于肺絡(luò)，可令肺失宣降，精微無法正常布散至眼竅也可導(dǎo)致干眼。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)研究

左靜[1]通過對(duì)141例患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)代青少年多因環(huán)境污染、飲食辛辣刺激、工作學(xué)習(xí)壓力大等原因，而容易出現(xiàn)燥熱內(nèi)生而傷及肺陰。肺陰虛損，不能上奉濡養(yǎng)于目，可現(xiàn)雙目干澀。為此，當(dāng)代青少年干眼患者中，最常見的中醫(yī)證型為“肺陰不足證”。周璠等[2]認(rèn)為：干眼的發(fā)生，同“肺”關(guān)系密切。如肺熱傷津、燥邪傷肺、肺陰不足等病因，皆可導(dǎo)致干眼。王瑛璞等[3]認(rèn)為：干眼的病因病機(jī)涉及“肺胃積熱，熱傷陰津”“肺陰不足，肺失通調(diào)”。

通過上述不難發(fā)現(xiàn)：干眼的成因和演變，同“肺”之間也存在著緊密的聯(lián)系。肺陰不足、肺失宣降、肺熱蘊(yùn)結(jié)等，皆為干眼常見的病因病機(jī)。為此，在治療的過程中應(yīng)注重養(yǎng)肺陰、宣肺氣、清肺熱為主。

2.臨床運(yùn)用

現(xiàn)階段，臨床中醫(yī)工作者從“肺”論治干眼，主要分別采用“滋陰清肺”“滋陰宣肺”和“清熱利肺”為治療大法，并且根據(jù)大量研究證明：通過這3種治療大法在干眼的臨床治療過程中，皆可取得較為顯著的臨床療效[4]。

2.1 滋陰清肺法

臨床針對(duì)主癥：眼干澀、眼癢，久視疲勞。次癥伴有肺陰不足癥狀及舌脈表現(xiàn)患者，采用“滋陰清肺法”來治療。主以“滋陰藥”配合少許清熱生津及疏風(fēng)解表藥物來進(jìn)行。曾鈴[5]在臨床上對(duì)于肺陰不足證的干眼患者，采用自擬中藥方（生地黃、白芍各15 g，玄參、麥門冬、貝母、牡丹皮各12 g，薄荷10 g，生甘草6 g）以“滋陰清肺，生津潤(rùn)目”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該方不僅能有效增加淚液分泌、延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間、改善淚膜質(zhì)量、同時(shí)對(duì)于患者的全身癥狀、舌像、脈象也有不同程度改善。蔣雪瑩等[6]將60例肺陰不足證的干眼患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。其中，對(duì)照組患者外用貝復(fù)舒滴眼液滴眼治療，對(duì)照組患者利用中藥方（生地黃、當(dāng)歸各15 g，玄參、白芍、玉竹、防風(fēng)、荊芥各10 g）內(nèi)服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該方不僅可以有效改善肺陰不足證的干眼患者眼局部癥狀，同時(shí)經(jīng)過該方內(nèi)服治療后，患者的BUT值、FL評(píng)分和SIT均較前改善，并且療效明顯優(yōu)于單用貝復(fù)舒滴眼液。鄧之華[7]于臨床對(duì)115例屬肺陰不足證的干眼患者采用平行對(duì)照加載設(shè)計(jì)，隨機(jī)分為對(duì)照組57例和觀察組58例。其中，對(duì)照組僅采用聚乙二醇滴眼治療，而觀察組加用自擬中藥方（生地黃15 g，百合、白芍、麥冬、太子參、菊花、枸杞、知母、當(dāng)歸、黃精各9 g，浙貝母、蟬蛻、甘草各6 g）內(nèi)服治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對(duì)于該類干眼患者，相比單用聚乙二醇滴眼液，通過聚乙二醇滴眼結(jié)合中藥方內(nèi)服，療效更為顯著。姚靖等[8]針對(duì)60例肺陰不足證的干眼患者，采用清眩潤(rùn)目飲（玄參、生地黃、麥門冬、金銀花、連翹、天花粉，防風(fēng)等）內(nèi)服的同時(shí)，配合外用熏眼及雙側(cè)眼周穴位及皮膚點(diǎn)刺放血、拔罐。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在這60例患者中，存在41例經(jīng)過該法治療后，不僅淚液分泌明顯增加、淚膜破裂時(shí)間明顯延長(zhǎng)、眼表炎癥消失；同時(shí)，其主觀癥狀也得以明顯改善。此外，也存在有18例患者病情好轉(zhuǎn)，總有效率高達(dá)98.33%。更值得一提的是，根據(jù)以上研究成果表明：雖然“滋陰清肺”法治療干眼有效，但也可發(fā)現(xiàn)這些臨床運(yùn)用，較多情況下是以“滋陰藥”為主，進(jìn)而配伍各種疏風(fēng)解表藥。在緩解干眼患者雙目干澀感的同時(shí)，也較好地改善了眼癢、眼痛等癥狀。

2.2 滋陰宣肺法

目前，臨床對(duì)于證屬“肺陰不足，玄府不通”患者，通過“滋陰宣肺法”治療干眼，主要以“養(yǎng)陰類”的藥配伍具有“通竅發(fā)汗”功效的中藥，以促進(jìn)肺的宣發(fā)肅降功能來進(jìn)行，以求在滋養(yǎng)肺陰基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高干眼治療效果。汪楚青等[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：干眼患者通過中藥方（北沙參、玄參、黃精、天花粉、五味子各15 g，生地黃、麥冬、川石斛、地膚子、浮萍、西河柳、紫蘇、紫巴戟天、烏梅、千里光各12 g，石菖蒲10 g）內(nèi)服的同時(shí)，結(jié)合雷火灸治療，可明顯提高臨床治療效果。同時(shí)，通過該聯(lián)合療法治療后，患者不僅恢復(fù)快，不良反應(yīng)發(fā)生率低且安全性高。謝禮丹等[10]對(duì)90例淚液分泌不足型干眼患者進(jìn)行診治后發(fā)現(xiàn)：對(duì)于此類干眼患者，給予選用北沙參、玄參、黃精、天花粉、五味子桔梗等能夠滋陰宣肺的中藥為主，進(jìn)行組方內(nèi)服治療后，在提高SIT水平、降低FL評(píng)分方面，均優(yōu)于單純給予思然滴眼液治療。蘇晶等[11]認(rèn)為人體結(jié)膜上杯狀細(xì)胞、開口在穹窿部淚腺、副淚腺皆屬玄府范圍，而“肺陰不足，玄府郁滯”為干眼病機(jī)[12]。因此，其曾對(duì)42例證屬“肺陰不足”的干眼患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組與中藥治療組。其中，對(duì)照組19例，中藥治療組23例。對(duì)照組僅用玻璃酸鈉治療，中藥治療組則用玻璃酸鈉點(diǎn)眼配合內(nèi)服中藥方（生地、麥冬、南沙參、北沙參、川石斛、地膚子、晚蠶砂、浮萍、西河柳、巴戟天、紫蘇、烏梅、千里光各12 g,石菖蒲10 g）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在對(duì)照組患者中，存在治愈0例，好轉(zhuǎn)14例，無效5例；而在中藥治療組的患者中，則治愈4例，好轉(zhuǎn)19例，無效0例。并且中藥治療組患者的主觀癥狀、BUT、SIT和FL的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組患者，1月后中藥治療組患者病情未復(fù)發(fā)。而這些研究，求證了通過中醫(yī)的“滋陰宣肺”法治療干眼療效快、安全性高且能明顯減少患者復(fù)發(fā)概率，同時(shí)也為通過“宣通玄府”來治療干眼，提供了實(shí)際參考依據(jù)。但所列出的“宣通玄府”治法均在滋養(yǎng)肺陰基礎(chǔ)上進(jìn)行的，如果單進(jìn)行宣肺發(fā)汗，通利玄府，是否患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)的改善癥狀尚未可知。

2.3 清熱利肺法

當(dāng)下，對(duì)于“天行赤眼”“天行赤眼暴翳”等，失治誤治，邪氣伏于肺脾，或無明確相關(guān)病史者而根據(jù)主癥：雙目干澀、燒灼感、畏光、視力疲勞結(jié)合舌脈辨證為“肺熱蘊(yùn)結(jié)”干眼患者，臨床通過“清熱利肺”為治療大法。在治療干眼的過程中，首選的中藥方劑為“桑白皮湯”。并且，存在大量實(shí)案表明：“桑白皮湯”運(yùn)用于干眼的臨床治療確實(shí)有效。馮磊等[13]，為觀察應(yīng)用桑白皮湯治療淚液分泌不足型干眼的臨床療效，則選取了28例（共52眼）淚液分泌不足型干眼患者，將其分為對(duì)照組和治療組，每組各14例（26眼）。其中，對(duì)照組給予玻璃酸鈉外用點(diǎn)眼治療；治療組則給予中藥方劑桑白皮湯內(nèi)服治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過治療后，對(duì)照組有效率為69.2%,治療組有效率為92.3%,兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，在淚液分泌量療效方面：對(duì)照組有效率為46.2%,治療組有效率為88.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最終得出結(jié)論：桑白皮湯治療淚液分泌不足型干眼療效顯著，具體可表現(xiàn)在有效提高患者淚液分泌量及改善干眼癥狀方面。柳園園等[14]將80例干眼患者，分為對(duì)照組和研究組，每組各40例。對(duì)照組患者采用常規(guī)西藥治療，研究組則采用桑白皮湯內(nèi)服治療。結(jié)果顯示：研究組經(jīng)過治療后的總有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究同樣求證了桑白皮湯對(duì)于淚液分泌不足型干眼患者療效較好。為了進(jìn)一步驗(yàn)證桑白皮湯對(duì)蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼療效，李強(qiáng)等[15]臨床選取142例蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼患者，給予桑白皮湯治療。治療2周后發(fā)現(xiàn)：142例患者中，治愈患者29例，好轉(zhuǎn)85例，未顯效患者28例，總有效率80.3%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)滿足眼部干澀、燒灼感、視物疲勞及舌脈表現(xiàn)患者，無論是長(zhǎng)期視頻終端使用，佩戴角膜接觸鏡，瞼板腺功能障礙或是激素水平下降而導(dǎo)致的蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼都可以通過桑白皮湯治療來改善癥狀。史孝紅[16]選取了60例被確診為淚液分泌不足型干眼的患者，參與臨床研究。而在研究過程中，采取數(shù)字隨機(jī)分組的方法，將患者分為中醫(yī)治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)于中醫(yī)治療組患者，采用桑白皮湯內(nèi)服治療，對(duì)照組患者則用復(fù)方氯化鈉滴眼液治療。經(jīng)過1個(gè)月的治療后發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)治療組患者，臨床總有效率達(dá)到93.3%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組。尤其可表現(xiàn)在中醫(yī)治療組患者經(jīng)過治療之后，淚液分泌量顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。戚萬娟[17]對(duì)35例淚液分泌不足型干眼患者，采用桑白皮湯內(nèi)服的同時(shí)聯(lián)合玻璃酸鈉外用點(diǎn)眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比對(duì)照組單純使用玻璃酸鈉緩解干眼癥狀，通過桑白皮湯內(nèi)服聯(lián)合玻璃酸鈉外用點(diǎn)眼，可更好的改善患者雙目干澀、畏光、視力疲勞、視物模糊等干眼癥狀。且治療后患者的BUT以及STI監(jiān)測(cè)指標(biāo)亦改善明顯。陳麗萍等[18]則選取210例干眼患者，通過隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各105例。其中，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，觀察組加用桑白皮湯內(nèi)服治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療后，觀察組患者總有效率為92.86%,對(duì)照組為75.24%。具體可體現(xiàn)在觀察組患者視力水平、淚液分泌量均高于對(duì)照組，而主觀癥狀評(píng)分、熒光素染色評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者經(jīng)過治療后，IL-1、IL-1β、TNF-α、MMP-9的表達(dá)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李美琳等[19]通過臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)：對(duì)急性結(jié)膜炎愈后的干眼患者，采用清熱利肺法，以桑白皮湯（桑白皮、黃芩、地骨皮、金銀花、赤芍、玄參、旋覆花、桔梗各15 g）加減熏蒸聯(lián)合聚乙烯醇治療，可較好減輕眼表炎癥及迅速改善患者干眼癥狀，且療效優(yōu)于單用聚乙烯醇。而以上這些臨床研究同樣也指出：具有“清熱利肺”功效的桑白皮湯，運(yùn)用于干眼的治療過程中，普遍針對(duì)淚液分泌不足型干眼患者的療效較好。例如，“桑白皮湯”除了能夠有效緩解淚液分泌不足型干眼患者的自覺癥狀外，也能夠較好的改善患者的BUT、SIT、角膜熒光素染色等各項(xiàng)干眼指標(biāo)及降低各類眼表炎癥因子的表達(dá)水平。但相對(duì)于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼則觀察較少，有待進(jìn)一步研究觀察。

3.小結(jié)和展望

綜上所述，中醫(yī)從“肺”論治干眼，無論是以“滋陰清肺”“滋陰宣肺”還是“清熱利肺”為治療大法，皆可取得較好的臨床療效[20-21]。然而，因目前不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，對(duì)干眼的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，仍處于較淺階段。為此，如何進(jìn)行更為深入的認(rèn)識(shí)該病的病因病機(jī)，這對(duì)進(jìn)一步提高中醫(yī)藥在防治干眼的過程中的療效，從而更好地體現(xiàn)“治病必求其本”，具有重要意義[22]。另一方面，目前也有最新研究表明：通過骨髓與脂肪充質(zhì)干細(xì)胞運(yùn)用于干眼的治療過程中，可有效降低眼表炎癥指數(shù)、延長(zhǎng)BUT、減少FLS、修復(fù)角膜上皮，并且增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量及淚液分泌量。那么，日后從“肺”論治干眼的過程中，如何通過中藥內(nèi)服的同時(shí)，聯(lián)合骨髓與脂肪充質(zhì)干細(xì)胞治療，可否取得更好的臨床療效[23]，這些也有待日后繼續(xù)研究證實(shí)。