呂婧怡，周 陽，康心怡，湯衛(wèi)春，陸奕玲，肖 靜，陳麗平**

（1南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 226001；2南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室）

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期間首次出現(xiàn)的由于糖耐量降低導(dǎo)致的血糖水平升高[1]。據(jù)統(tǒng)計,2017年我國GDM患病率達(dá)14.8%[2]。GDM孕婦屬于高危妊娠,孕婦流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、感染、罹患2型糖尿病、分娩巨大兒、畸形兒以及發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險增大[3]。孕期及孕前肥胖與GDM有關(guān),魏文峰等[4]研究表明,GDM組孕婦超重及肥胖比例明顯高于對照組。一項Meta分析結(jié)果顯示,有糖尿病家族史、年齡≥35歲、孕次＞1次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2的孕婦GDM患病風(fēng)險分別增加195%、166%、74%和247%[5]。劉雪娜等[6]研究也表明,糖尿病家族史、超重或肥胖、年齡為發(fā)生GDM的危險因素,而體育鍛煉是GDM的保護(hù)因素。上述研究對混雜因素的控制較弱,同時,由于受種族、地域等因素的影響,GDM影響因素及其作用大小可能不盡相同。本研究采用矯正混雜因素的多因素條件Logistic回歸分析,探討江蘇省南通地區(qū)GDM的危險因素及其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月—2017年12月在南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院定期產(chǎn)檢并生產(chǎn)的孕產(chǎn)婦,按照1∶1匹配GDM組和對照組。GDM組為確診GDM孕產(chǎn)婦,對照組為同期未患GDM孕產(chǎn)婦。排除患有心腦血管疾病、死胎或多胎妊娠者。共收集3 879例,剔除數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失者75例,獲得有效樣本3 804例,分為GDM組和對照組各1 902例。

1.2 方法本研究采用回顧性調(diào)查方法,收集孕產(chǎn)婦孕期相關(guān)資料,包括一般人口學(xué)特征、糖尿病、高血壓家族史、孕產(chǎn)史及妊娠結(jié)局。(1)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),服糖前血糖≥5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L,診斷為GDM。(2)體質(zhì)量分級:根據(jù)BMI對孕婦孕前、孕末期體質(zhì)量分級。孕前體質(zhì)量分級[8]:BMI＜18.5 kg/m2為過輕,18.5～23.9 kg/m2為正常,24.0～27.9 kg/m2為超重,≥28.0 kg/m2為肥胖。孕末期體質(zhì)量分級[9]:孕28周后BMI＜19.8 kg/m2為過輕,19.8～26.0 kg/m2為正常,26.1～29.0 kg/m2為超重,＞29.0 kg/m2為肥胖。(3)巨大兒[7]:新生兒出生后1 h內(nèi)體質(zhì)量≥4 000 g。(4)妊娠期高血壓疾病[10]:妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg,并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。(5)胎膜早破[11]:臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。(6)胎兒窘迫[12]:胎兒在宮內(nèi)因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的狀態(tài)。(7)新生兒窒息[13]:1分鐘Apgar評分≤7分為輕度窒息,≤3分為重度窒息。(8)早產(chǎn)兒[7]:妊娠孕周滿28周而少于37周的活產(chǎn)嬰兒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS 9.4統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,兩組間比較采用χ2檢驗;采用校正混雜因素的多因素條件Logistic回歸分析GDM與各個危險因素的關(guān)聯(lián)以及GDM對不良妊娠結(jié)局的影響,計算相應(yīng)的OR及95%CI。檢驗水準(zhǔn)α為雙側(cè)0.05,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學(xué)特征比較GDM組孕產(chǎn)婦平均年齡高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。GDM組糖尿病家族史(P＜0.001)和高血壓家族史(P=0.004)的比例高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而兩組孕產(chǎn)婦職業(yè)、婚姻狀況、民族、是否建圍產(chǎn)大卡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)特征比較 n（%）

2.2 GDM與體格檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病風(fēng)險分別增加27%［95%CI:1.27(1.24～1.30)］和12%［95%CI:1.12(1.10～1.14)］;孕前、孕末期BMI分級越高,GDM患病風(fēng)險越高(趨勢P＜0.001);與孕前BMI正常組相比,孕前超重和肥胖組GDM患病風(fēng)險分別增加1.26倍［95%CI:2.26(1.97～2.60)］和9.52倍［95%CI:10.52(7.02～15.77)］;與孕末期BMI正常組相比,孕末期肥胖組GDM發(fā)生風(fēng)險增加1.01倍［95%CI:2.01(1.70～2.39)］。孕期體質(zhì)量每增加1 kg,GDM患病風(fēng)險增加3%［95%CI:1.03(1.02～1.05)］);與孕期增重＜14.5 kg相比,增重≥18.0 kg的孕產(chǎn)婦GDM患病風(fēng)險增加21%［95%CI:1.21(1.04～1.41)］;孕產(chǎn)婦產(chǎn)前腹圍越大,罹患GDM風(fēng)險越高(趨勢P＜0.001),與產(chǎn)前腹圍＜99 cm相比,腹圍＞104 cm孕產(chǎn)婦GDM患病風(fēng)險增加72%［95%CI:1.72(1.46～2.02)］。見表2。

表2 GDM患病與體格檢查指標(biāo)的關(guān)聯(lián)

2.3 GDM患病與妊娠相關(guān)特征的關(guān)聯(lián)與分娩孕周≤37周孕產(chǎn)婦相比,分娩孕周＞37周GDM患病風(fēng)險降低67%［95%CI:0.33(0.26～0.43)］。有糖尿病、高血壓家族史的孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險分別是無糖尿病、高血壓家族史孕產(chǎn)婦的7.08倍和2.40倍。見表3。

表3 GDM患病與妊娠相關(guān)特征的關(guān)聯(lián)

2.4 不良妊娠結(jié)局與GDM的關(guān)聯(lián)與對照組比較,GDM組剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加1.27倍［95%CI:2.27(1.97～2.60)］,妊高癥風(fēng)險增加16.51倍［95%CI:17.51(6.99～43.84)］,巨大兒風(fēng)險增加17.52倍［95%CI:18.52(11.84～28.96)］,胎膜早破風(fēng)險增加2.17倍［95%CI:3.17(2.46～4.09)］,早產(chǎn)風(fēng)險增加1.24倍［95%CI:2.24(1.60～3.15)］。見表4。

表4 不良妊娠結(jié)局與GDM的關(guān)聯(lián)

3 討 論

GDM孕產(chǎn)婦糖代謝異常大多會在產(chǎn)后恢復(fù)正常,但孕期高血糖狀態(tài)對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒產(chǎn)生不良影響,其遠(yuǎn)期影響也較大。因此,應(yīng)在臨床治療基礎(chǔ)上針對相關(guān)危險因素提前預(yù)防。

BMI能較好地衡量孕產(chǎn)婦孕前和孕期的營養(yǎng)狀態(tài)[14],陳年芳等[15]研究發(fā)現(xiàn)孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病風(fēng)險分別增加127%和107%。本研究顯示,孕前、孕末期BMI每增加1 kg/m2,GDM患病風(fēng)險分別增加27%和12%。有研究發(fā)現(xiàn),與孕前BMI＜25 kg/m2的孕婦相比,孕前BMI≥25 kg/m2孕婦GDM患病風(fēng)險增加160%[16]。本研究結(jié)果顯示,孕前超重孕產(chǎn)婦GDM患病風(fēng)險增加126%,孕前肥胖孕婦GDM患病風(fēng)險增加高達(dá)952%,且孕末期肥胖孕婦GDM患病風(fēng)險增加101%。孕期增重對GDM的影響也不容忽視,有研究結(jié)果顯示,孕期增重過多會增加GDM患病風(fēng)險[17-18]。本研究也發(fā)現(xiàn),與增重＜14.5 kg相比,增重≥18.0 kg孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM風(fēng)險增加21%,孕期增重越多,孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM風(fēng)險越大。因此,孕產(chǎn)婦在準(zhǔn)備懷孕前應(yīng)先控制好體質(zhì)量,在孕期也應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉,避免孕期超重,尤其避免孕期肥胖。

孕末期腰圍能反映胎兒的生長情況和胎齡,GAO等[19]研究發(fā)現(xiàn),與腹圍正常孕產(chǎn)婦比較,腹圍超標(biāo)孕產(chǎn)婦GDM患病風(fēng)險增加126%。本研究結(jié)果顯示,腹圍≥104 cm孕產(chǎn)婦罹患GDM的風(fēng)險增加72%,且隨著腹圍的增加,與GDM的關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。一項隊列研究表明,GDM組分娩孕周小于對照組[20]。本研究發(fā)現(xiàn),GDM孕產(chǎn)婦分娩孕周較短,早產(chǎn)發(fā)生率高。其原因一方面由于GDM孕產(chǎn)婦血糖控制不穩(wěn)定,容易發(fā)生胎膜早破、早產(chǎn)以及胎兒窘迫等,導(dǎo)致終止妊娠,孕周提前[21];另一方面,根據(jù)相關(guān)指南建議,GDM孕婦應(yīng)在28周開始進(jìn)行胎兒監(jiān)測,并控制在40周前分娩[22],由于醫(yī)源性干預(yù)時間提早,造成GDM孕產(chǎn)婦分娩孕周小于對照組。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),有糖尿病、高血壓家族史孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險是無家族史孕產(chǎn)婦的3.46倍和2.65倍[23-24]。本研究結(jié)果顯示,有糖尿病、高血壓家族史孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的風(fēng)險是無家族史孕產(chǎn)婦的7.08倍和2.40倍,遠(yuǎn)高于以上研究。因此,對于有家族史的孕產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)孕期血糖監(jiān)測,以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)GDM孕產(chǎn)婦發(fā)生巨大兒、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、妊高征、早產(chǎn)的風(fēng)險明顯高于對照組,因此應(yīng)加強(qiáng)孕早期GDM篩查,采取積極的預(yù)防和控制措施,減少GDM及其不良結(jié)局的發(fā)生。