張盤(pán)軍，朱和平，蔣建農(nóng)

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院宜興臨床學(xué)院/宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 214200）

肱骨近端骨折常見(jiàn)于老年患者,發(fā)生率居老年骨折第3位[1],由于骨折類型復(fù)雜,且老年患者往往伴有骨質(zhì)疏松,治療難度較大。傳統(tǒng)上常采用經(jīng)三角肌胸大肌入路行肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF),其缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)、出血多、恢復(fù)慢,有可能損傷肱骨頭血供,肱骨頭壞死發(fā)生率高。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)具有切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),療效良好[2-3]。本文選擇我院2016年2月—2019年1月收治的肱骨近端骨折患者68例,比較MIPPO與傳統(tǒng)ORIF治療中老年肱骨近端骨折的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料肱骨近端骨折患者68例,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和對(duì)照組各34例。微創(chuàng)組男性11例,女性23例,平均年齡65.26±6.82歲;低能量損傷29例,高能量損傷5例;左側(cè)18例,右側(cè)16例;受傷至手術(shù)時(shí)間3.39±1.03天;骨折Neer分型:二部分骨折9例,三部分骨折18例,四部分骨折7例;合并高血壓15例,糖尿病8例,高血壓及糖尿病8例。對(duì)照組男性9例,女性25例,平均年齡65.79±7.16歲;低能量損傷26例,高能量損傷8例;左側(cè)15例,右側(cè)19例;受傷至手術(shù)時(shí)間3.53±1.14天;骨折Neer分型:二部分骨折13例,三部分骨折16例,四部分骨折5例;合并高血壓17例,糖尿病5例,高血壓及糖尿病5例。兩組性別、年齡、受傷機(jī)制、傷側(cè)、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折分型及合并癥等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯外傷史,受傷至手術(shù)時(shí)間1周內(nèi);(2)閉合性骨折;(3)符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),Neer分型為二、三、四部分骨折,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無(wú)缺損,不伴有肩關(guān)節(jié)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有重要血管神經(jīng)損傷者;(2)存在肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、影響功能者;(3)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,無(wú)法耐受麻醉和手術(shù);(4)病理性骨折?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組均采用臂叢神經(jīng)及上肢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,患者取沙灘椅位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。

1.2.1 微創(chuàng)組:采用肩峰前外側(cè)三角肌入路,取肩峰外側(cè)緣前方頂點(diǎn)下2 cm處為起點(diǎn),沿肱骨縱軸向遠(yuǎn)端作約4 cm縱形切口,沿三角肌前1/3肌間隙鈍性分離,切開(kāi)三角肌下滑囊,暴露肱骨近端骨折端。若大、小結(jié)節(jié)移位,于肩袖止點(diǎn)預(yù)置2號(hào)愛(ài)惜邦縫線(美國(guó)強(qiáng)生公司),牽引縫線復(fù)合大結(jié)節(jié)并用克氏針臨時(shí)固定。若肱骨頭存在內(nèi)外翻,向肱骨頭內(nèi)鉆入克氏針輔助復(fù)位。復(fù)位滿意后,在三角肌與肱骨之間緊貼骨膜用手指向骨折遠(yuǎn)端鈍性分離作一潛行隧道,注意保護(hù)腋神經(jīng)。經(jīng)隧道插入4～5孔PHILOS鈦板(常州華森醫(yī)療器械有限公司),使鋼板位于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5 mm處,將預(yù)置的愛(ài)惜邦縫線穿鋼板側(cè)孔暫不打結(jié)。遠(yuǎn)、近端各用1枚克氏針臨時(shí)固定。C臂X線機(jī)正位透視鋼板位置滿意后,于骨折遠(yuǎn)端經(jīng)皮作小切口擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘,復(fù)位骨折端的同時(shí)將鋼板與肱骨貼合。于近端切口擰入4～6枚鎖定螺釘,遠(yuǎn)端經(jīng)小切口擰入2枚鎖定螺釘,將愛(ài)惜邦縫線打結(jié)。C臂機(jī)X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置及切口長(zhǎng)度滿意,沖洗切口,可吸收線縫合。

1.2.2 對(duì)照組:采用三角肌胸大肌入路,取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,由三角肌胸大肌間隙偏外側(cè)進(jìn)入,注意保護(hù)頭靜脈.使用骨膜剝離器剝離暴露遠(yuǎn)近骨折端,用骨剝或克氏針撬撥復(fù)位骨折端,直視下確認(rèn)骨折端復(fù)位。若合并大、小結(jié)節(jié)骨折,于肩袖止點(diǎn)預(yù)置2號(hào)愛(ài)惜邦縫線。將PHILOS鈦板置于肱骨前外側(cè),同時(shí)將預(yù)置縫線穿鋼板側(cè)孔,先于遠(yuǎn)端擰入1枚皮質(zhì)骨螺釘將鋼板與肱骨貼合,然后擰入6～8枚鎖定螺釘固定,將預(yù)置縫線打結(jié)。C臂機(jī)X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置和長(zhǎng)度滿意。沖洗切口,放置1根引流管,可吸收線逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素24 h,術(shù)后3天內(nèi)使用注射用帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天復(fù)查X線片,開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉;術(shù)后3周內(nèi)行鐘擺樣練習(xí),輕微主動(dòng)活動(dòng);術(shù)后3～9周行主動(dòng)功能鍛煉(上舉和外展);術(shù)后10周起持續(xù)力量訓(xùn)練、抗阻力運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)。(2)術(shù)后疼痛程度:采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者術(shù)后第4天和末次隨訪時(shí)疼痛程度。(3)肩關(guān)節(jié)功能:采用Constant-Murley評(píng)分[4]評(píng)估患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括過(guò)去4周內(nèi)肩關(guān)節(jié)相關(guān)的8個(gè)方面的問(wèn)題,總分100分,得分越高,肩關(guān)節(jié)功能越好。(4)骨折愈合時(shí)間。(5)術(shù)后并發(fā)癥:腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、感染、內(nèi)植物松動(dòng)移位或斷裂、肩峰撞擊綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中情況比較與對(duì)照組比較,微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中透視次數(shù)增多,切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較微創(chuàng)組術(shù)后第4天VAS評(píng)分1.47±0.61分,低于對(duì)照組的2.88±0.59分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組VAS評(píng)分0.50±0.66分,對(duì)照組為0.52±0.70分,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月微創(chuàng)組Constant-Murley評(píng)分分別為54.58±4.79分和75.08±4.58分,高于對(duì)照組的46.38±3.96分和65.14±4.32分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組Constant-Murley評(píng)分85.52±4.60分,對(duì)照組為84.58±4.27分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 兩組骨折愈合時(shí)間微創(chuàng)組骨折愈合時(shí)間13.57±2.63月,對(duì)照組14.06±3.70月,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組發(fā)生并發(fā)癥3例(8.82%),其中腋神經(jīng)損傷1例,肱骨頭壞死1例,肩峰撞擊綜合征1例;對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥4例(11.76%),其中肱骨頭壞死2例,肱骨頭壞死合并螺釘松動(dòng)1例,肩峰撞擊綜合征1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)ORIF術(shù)治療肱骨近端骨折經(jīng)三角肌胸大肌入路進(jìn)行,可較好地顯露盂肱關(guān)節(jié),但肱骨近端的外側(cè)和后側(cè)顯露困難,有時(shí)需要離斷三角肌前緣,對(duì)軟組織損傷大,手術(shù)切口長(zhǎng),出血多,骨折端血供破壞后易引起骨不連、肱骨頭缺血壞死及肩關(guān)節(jié)周圍廣泛粘連,而且離斷三角肌前緣可造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、上舉力量減弱,治療效果不佳。老年患者因疼痛不能達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉的要求,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)推遲。近幾年臨床上采用MIPPO術(shù)治療肱骨近端骨折,該術(shù)式經(jīng)肩峰前外側(cè)三角肌入路,可減少血管和神經(jīng)損傷,對(duì)軟組織損傷小,切口小,出血少。同時(shí),閉合復(fù)位后采用PHILOS鋼板內(nèi)固定。PHILOS鋼板解剖適配性好,不同方向螺釘均能提供良好把持力;內(nèi)側(cè)支撐柱螺釘能防止術(shù)后肱骨頭復(fù)位丟失,降低內(nèi)固定失敗率;鋼板側(cè)孔可以加強(qiáng)固定大小結(jié)節(jié)骨折塊,使內(nèi)固定更加牢靠有效;軟組織剝離少,術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛輕,有利于早期功能鍛煉,可以更好地改善肩關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)果顯示,微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度5.06±0.47 cm,術(shù)中出血量55.38±6.91 mL,分別少于對(duì)照組的11.72±0.58 cm和120.84±11.97 mL,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后第4天疼痛VAS評(píng)分1.47±0.61分,低于對(duì)照組的2.88±0.59分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月Constant-Murley評(píng)分分別為54.58±4.79分和75.08±4.58分,高于對(duì)照組的46.38±3.96分和65.14±4.32分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明與傳統(tǒng)ORIF術(shù)比較,MIPPO術(shù)治療肱骨近端骨折術(shù)后早期疼痛輕,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。兩組末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示兩種手術(shù)方式1年后的效果相似。理論上傳統(tǒng)ORIF對(duì)軟組織及骨折端血供破壞更大,但兩組骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異,與ORTMAIER等[5]、LIN等[6]研究結(jié)論一致。

MIPPO和ORIF術(shù)中復(fù)位方式不同,前者采用牽引、旋轉(zhuǎn)、推壓等間接復(fù)位方法,而后者則采取切開(kāi)直視下復(fù)位。相比切開(kāi)復(fù)位,間接復(fù)位不直接暴露骨折端,對(duì)血運(yùn)破壞小,但術(shù)中需通過(guò)透視檢查骨折端對(duì)線對(duì)位和旋轉(zhuǎn)移位情況,一般需多次復(fù)位和透視才能達(dá)到良好的解剖復(fù)位,因而手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)增多。本文結(jié)果顯示,微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間88.08±10.15 min,透視次數(shù)31.14±1.94次,分別多于對(duì)照組的83.38±8.23 min和6.55±1.41次,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。為減少放射性傷害,需加強(qiáng)防護(hù)意識(shí),提升手術(shù)技巧和透視技巧,減少無(wú)效透視。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),可能MIPPO術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)時(shí)間,但熟練掌握后手術(shù)時(shí)間會(huì)逐步縮短。

肱骨近端骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有腋神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死、感染、內(nèi)植物松動(dòng)移位、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)功能障礙等[7]。GARDNER等[8]通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)可以從骨干上抬起8～20 mm,微創(chuàng)入路腋神經(jīng)損傷較少見(jiàn)[9]。腋神經(jīng)損害主要與術(shù)中操作及置入鋼板的角度有關(guān),術(shù)中牽拉與擠壓、鋼板植入不貼切,均會(huì)導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷。TRAVER等[10]發(fā)現(xiàn)過(guò)度牽拉腋神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)損傷。行MIPPO術(shù)要注意切口不超過(guò)肩峰下5 cm,牽拉組織動(dòng)作要輕柔,避免使用暴力,肌下隧道制備和接骨板置入均應(yīng)緊貼骨皮質(zhì)以確保腋神經(jīng)不受擠壓。本文兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組發(fā)生1例腋神經(jīng)損傷,系術(shù)中過(guò)度牽拉所致,注意手術(shù)技巧后未再發(fā)生腋神經(jīng)損傷。本文微創(chuàng)組和對(duì)照組分別有1例和2例肱骨頭壞死,均為高能量損傷和Neer四部分骨折,其中1例因肱骨頭塌陷出現(xiàn)螺釘移位。兩組各發(fā)生1例因大結(jié)節(jié)骨折移位后畸形愈合,引起繼發(fā)性肩峰撞擊綜合征,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛,保守治療后癥狀緩解。

綜上所述,與傳統(tǒng)ORIF術(shù)相比,MIPPO術(shù)治療中老年肱骨近端骨折切口小,出血少,術(shù)后早期疼痛輕,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,近期療效更優(yōu),但術(shù)中透視次數(shù)明顯增多,需加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。