毛洋明，沈洲明，程 華，俞正勇

（阜寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 224400）

開顱大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重癥顱腦損傷、繼發(fā)顱內(nèi)高壓的常用方法,能有效擴(kuò)增患者顱腔內(nèi)容積,降低顱內(nèi)高壓,減輕腦組織損傷,有助于患者渡過危險期[1]。然而該治療方法易引起腦膨出、硬膜下積液、腦脊液漏等多種并發(fā)癥,其中硬膜下積液較為常見,如未予以及時有效治療,不僅影響患者恢復(fù),甚至可能危及生命[2]。保守治療重型顱腦損傷術(shù)后硬膜下積液效果欠佳,且缺少針對性,而通過分析患者硬膜下積液類型采取不同治療方案具有效果佳、安全性高等優(yōu)勢。本文選擇我院2015年6月—2020年6月收治的行開顱大骨瓣減壓術(shù)治療后并發(fā)硬膜下積液的重型顱腦損傷患者55例,探討臨床治療方法與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料開顱大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的重型顱腦損傷患者55例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組27例中男性15例,女性12例;年齡36～80歲,平均52.6±1.5歲;減壓同側(cè)積液17例,對側(cè)積液5例,雙側(cè)積液5例。積液量根據(jù)多田公式計算,＜30 mL者12例,30～60 mL者13例,＞60 mL者2例。觀察組28例中男性19例,女性9例;年齡31～78歲,平均51.5±1.6歲;減壓同側(cè)積液15例,對側(cè)積液6例,雙側(cè)積液4例,對側(cè)硬膜下合并縱裂積液3例。積液量＜30 mL者10例,30～60 mL者13例,＞60 mL者5例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者開顱大骨瓣減壓術(shù)后散大的瞳孔縮小,光反射恢復(fù),意識障礙等狀況有所好轉(zhuǎn),但術(shù)后4～14天患者出現(xiàn)減壓窗壓力增高、膨出,伴有頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、意識障礙進(jìn)行性加重等表現(xiàn),確診為并發(fā)硬膜下積液。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組:采取保守治療,在手術(shù)骨窗位置給予彈力繃帶加壓包扎,依據(jù)骨窗張力大小及時調(diào)整包扎力度,使膨出區(qū)逐漸恢復(fù)至正常顱骨解剖位置。每周復(fù)查頭顱CT,根據(jù)患者臨床癥狀及硬膜下積液厚度調(diào)整彈力繃帶加壓包扎壓力,壓力應(yīng)以患者無不適為度。觀察組:根據(jù)不同積液類型采取相應(yīng)治療方法。(1)減壓同側(cè)硬膜下積液:實施腰大池持續(xù)性引流,選擇L3/L4椎間隙穿刺,置入引流管,根據(jù)引流情況調(diào)整引流袋高度,確保每日引流量200～300 mL。同時使用彈力繃帶包繞加壓手術(shù)骨窗位置,縮短顱腦CT復(fù)查間隔時間,密切觀察硬膜下積液的變化。如引流后積液量明顯減少,則可在彈力繃帶下放置紗布,適當(dāng)降低加壓包扎力度。如積液未見明顯好轉(zhuǎn),則在去骨瓣手術(shù)同側(cè)距離原切口3～4 cm處作皮下隧道,置入引流管至積液腔,要求每日引流量200～300 mL。當(dāng)硬膜下積液明顯減少或完全消失時施行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中需剪開硬膜1～2 cm,充分清除殘留積液,以可吸收線嚴(yán)密縫合切口,完成顱骨修復(fù)。如硬膜下積液消失,但出現(xiàn)腦積水,則需施行腦室—腹腔分流引流術(shù)。(2)減壓對側(cè)硬膜下積液:需實施鉆孔引流,在積液病灶位置上方顱骨鉆孔,置入引流管至硬膜下積液腔內(nèi)不間斷引流,每日引流量保持在200～300 mL,根據(jù)引流情況調(diào)整引流袋高度,以免引流管阻塞。同時對開顱手術(shù)骨窗以彈力繃帶包繞加壓包扎,待積液完全消失后施行顱骨修補(bǔ)術(shù)。(3)雙側(cè)硬膜下積液:患者通常表現(xiàn)為無張力,需直接實施顱骨修補(bǔ)術(shù),于術(shù)中釋放積液。如表現(xiàn)為具有張力,則施行腰大池引流、彈力繃帶加壓包扎等處理。(4)減壓對側(cè)硬膜下合并縱裂積液:首先行腰大池引流,同時彈力繃帶加壓包扎,待縱裂積液明顯減少或完全吸收后,如確認(rèn)轉(zhuǎn)為腦積水,進(jìn)一步實施腦室—腹腔分流。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)顯效:癥狀及硬膜下積液完全消失;一般:癥狀有所好轉(zhuǎn),硬膜下積液量減少;不佳:癥狀及硬膜下積液較治療前無明顯改善?？傆行?(顯效例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較觀察組顯效15例(53.57%),一般12例(42.86%),不佳1例(3.57%),總有效率為96.43%;對照組顯效9例(33.33%),一般10例(37.04%),不佳8例(29.63%),總有效率70.37%。觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.049,P＜0.05)。

2.2 觀察組不同積液類型治療效果觀察組28例中15例治療效果顯著,積液消失,其中5例治愈出院,10例好轉(zhuǎn)出院;12例治療效果一般,積液減少,好轉(zhuǎn)出院,需長期觀察;1例治療效果不佳,轉(zhuǎn)外院行腦室腹腔分流手術(shù),積液無明顯減少,出現(xiàn)顱內(nèi)感染,患者家屬放棄治療。見表1。

表1 觀察組不同積液類型患者治療方法及效果

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)是搶救重癥顱腦損傷的首選治療手段,但術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的概率約為18%[3],其中手術(shù)骨窗同側(cè)硬膜下積液占90%左右[4]。硬膜下積液腔產(chǎn)生占位性擠壓,壓迫或牽拉周圍腦組織,引發(fā)局部缺血、缺氧、代謝障礙、水腫,甚至導(dǎo)致腦組織壞死,直接影響患者預(yù)后。硬膜下積液一般在手術(shù)7 d后發(fā)生率較高,積液量可快速增加,患者出現(xiàn)腦膜腦組織膨出癥狀。目前關(guān)于硬膜下積液形成機(jī)制有蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說、蛛網(wǎng)膜活瓣學(xué)說、血腦屏障破壞學(xué)說和腦萎縮學(xué)說等。大多數(shù)研究者認(rèn)為,在顱腦損傷后至手術(shù)前階段患者顱內(nèi)壓處于持續(xù)增高狀態(tài),去骨瓣減壓術(shù)則會打破顱腦密閉狀態(tài)和血腦屏障,改變顱內(nèi)壓強(qiáng)。術(shù)后2～4周顱腦水腫基本消失,去骨瓣側(cè)的顱腔內(nèi)壓力大幅下降,產(chǎn)生局部“空腔”效應(yīng),此時原顱腦損傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜損壞、手術(shù)未行修補(bǔ)硬腦膜等因素可造成腦脊液滲漏,從而在硬膜下形成積液腔。術(shù)后早期腦組織內(nèi)靜脈功能未完全恢復(fù),組織吸收滲出腦脊液的效率低下,腦脊液循環(huán)明顯障礙,也是造成硬膜下積液的原因。此外,部分患者由于體位改變幅度過大,使得骨窗對側(cè)蛛網(wǎng)膜發(fā)生撕裂,或術(shù)后脫水劑應(yīng)用時間過長,可誘發(fā)骨窗對側(cè)積液或縱裂性積液[5]。

臨床根據(jù)術(shù)后硬膜下積液的變化過程分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型,前兩種類型患者病情較為穩(wěn)定,通常選擇保守性治療,部分病情較輕者無需引流,直接通過加壓包扎即可使積液緩慢減少[6]。后兩種類型患者病情較嚴(yán)重,保守治療通常無效,需采取引流、顱骨修補(bǔ)術(shù)等多種手術(shù)方式。本研究觀察組根據(jù)患者不同病情,采取相應(yīng)治療方法,其中腰大池引流+彈力繃帶加壓17例,鉆孔引流+彈力繃帶加壓5例,顱骨修補(bǔ)+術(shù)中放液3例,腰大池引流+彈力繃帶加壓+皮下引流+顱骨修補(bǔ)1例,腰大池引流+彈力繃帶加壓1例,腰大池引流+彈力繃帶加壓+腦室腹腔分流1例。結(jié)果顯示,觀察組總有效率96.43%,高于對照組的70.37%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。我們認(rèn)為,應(yīng)密切觀察重癥顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后的病情變化,警惕硬膜下積液的發(fā)生,根據(jù)硬膜下積液的程度和類型,采取合適的治療方法。如CT復(fù)查確認(rèn)積液量較少,且顱內(nèi)壓無異常變化,可給予骨窗加壓包扎以加快積液吸收速度。如積液量較多,應(yīng)根據(jù)實際情況予以骨窗皮下或鉆孔引流,直接將積液腔內(nèi)的腦脊液引流至體外,快速緩解對局部腦組織的壓迫,也可保證后續(xù)滲出的腦脊液可順利排出,避免病情反復(fù)[7-8]。當(dāng)硬膜下積液完全被消除后,需觀察是否轉(zhuǎn)為腦室內(nèi)積液,如確診為腦室內(nèi)積液則需實施腦室—腹腔分流。