葉來生，孟 林，翁晨祎，翁華宏

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530011；2.廣西骨傷醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣西 南寧 530012)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是臨床常見的頑固性疾病，可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要由股骨頭頸或髖部的外傷導(dǎo)致，而非創(chuàng)傷性股骨頭壞死主要由皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用和長期過量飲酒導(dǎo)致。目前ONFH的病理機制尚未完全闡明，但普遍認(rèn)為與骨內(nèi)循環(huán)中斷最終導(dǎo)致骨組織壞死密切相關(guān)[1]。ONFH若未及時診治，會導(dǎo)致股骨頭塌陷，需進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)。目前THA已有所改進，但仍然存在使用壽命短、假體松動、感染等問題，因此年輕患者更傾向于保髖治療。雖然保髖治療方法不斷改進，新的保髖方法不斷涌現(xiàn)，但仍有保髖治療失敗病例，因而其應(yīng)用仍然存在一定的局限性。眾多研究認(rèn)為，ONFH分期、術(shù)前有無骨髓水腫、壞死病灶的范圍大小、外側(cè)柱保留完整程度、限制性負(fù)重治療的應(yīng)用或負(fù)重時機的選擇、藥物使用的合理性等是保髖治療失敗的影響因素[2-3]。本文就臨床常用的多種保髖治療方法進行綜述，對可能導(dǎo)致保髖治療失敗的因素進行總結(jié)，旨在尋找正確的補救措施，為臨床治療提供一定的參考。

1 ONFH分期相對較晚

ONFH分期既可以指導(dǎo)制定治療方案，又可以評估治療效果。目前臨床上主要的分期方法有早期基于X射線方法的Ficat分期、基于髖部MRI的Steinberg分期、日本骨壞死研究會分期以及在上述3個分期方法基礎(chǔ)上形成的國際骨循環(huán)研究會(association research circulation osseous，ARCO)分期[1,3]。劉德淮等[4]對87例(114髖)接受髓芯減壓聯(lián)合植骨治療的ONFH患者進行研究，并采用Kaplan-Meier法分析患者生存情況，隨訪5年至11年10個月，平均8年9個月，結(jié)果顯示Ficat Ⅰ期患者的存活率為100%(16/16)，F(xiàn)icat Ⅱ期患者為91.2%(62/68)，Ⅰ、Ⅱ期患者的存活率明顯高于Ⅲ期患者(60.0%，18/30)，可見髓芯減壓聯(lián)合植骨治療ONFH對Ficat Ⅲ期患者的遠期療效并不能令人滿意，原因可能為Ficat Ⅲ期患者的股骨頭輪廓發(fā)生了改變，壞死的股骨頭出現(xiàn)了塌陷，因而預(yù)后較差。該研究結(jié)果與早期Lavernia等[5]和Yoon等[6]的研究結(jié)果相似。Landgraeber等[7]的一項前瞻性研究中，將進行THA作為治療失敗的評價指標(biāo)，結(jié)果顯示29髖中7髖(24.1%)治療失敗，Steinberg分期Ⅱa期成功率為100%，Ⅱb期為84.6%，Ⅱc期為61.5%，提示Steinberg分期越晚，累及股骨頭的囊性病變和硬化灶占比越高，改良髓芯減壓術(shù)保髖治療的成功率越低。黃程軍等[8]在觀察減壓聯(lián)合鉭棒治療ONFH的中長期療效研究中，對18例(19髖)患者進行ARCO分期，結(jié)果顯示，ARCO Ⅰ期2髖中無保髖失敗，Ⅱ期15髖中有3髖失敗，Ⅲ期2髖均失敗，提示ARCO分期越晚保髖失敗率越高。有研究證實，ARCO分期越早，Phemister手術(shù)(使用非血管化骨移植治療ONFH的技術(shù))保髖治療ONFH的療效越好[9]。

綜上，ONFH的治療效果與其臨床分期密切相關(guān)，分期越晚，臨床效果越差，保髖治療失敗率越高。因此，在制定ONFH的治療方案時，要充分考慮其分期，對于分期較晚或是已經(jīng)出現(xiàn)ONFH塌陷的患者，可以考慮改用其他保髖方法或是及早行THA治療。

2 術(shù)前存在骨髓水腫

ONFH常伴隨骨髓水腫征象，這可能與壞死區(qū)塌陷、髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液有關(guān)。目前骨髓水腫的具體機制尚不清楚，這種征象可能提示ONFH進展，有可能影響保髖治療的成功率[10]。黃程軍等[8]對18例(19髖)患者進行5～10年的隨訪研究，結(jié)果顯示，有5例患者(5髖)保髖治療失敗，最后行THA，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，這5例患者術(shù)前均存在不同程度的骨髓水腫，而其余術(shù)前無骨髓水腫的患者均保髖成功。Liu等[11]采用改良多孔鉭植入技術(shù)治療ONFH發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ONFH伴有骨髓水腫的患者最終需要行THA的概率是不伴骨髓水腫患者的7.81倍。因此，為了提高保髖治療效果，在選擇保髖術(shù)式時，考慮術(shù)前有無骨髓水腫是有必要的。但是在Ma等[12]采用多孔鉭植入治療ONFH的研究中并未得出術(shù)前骨髓水腫是保髖治療失敗的獨立影響因素。因此，骨髓水腫與ONFH療效的相關(guān)性還需進一步研究驗證。

3 ONFH病灶范圍相對較大

有文獻報道，保髖治療的效果與ONFH病灶范圍大小相關(guān)[13]。Lieberman等[14]的研究將壞死范圍小于15%或總壞死角小于200°的ONFH定義為小型病灶，15%～30%為中型病灶，大于30%或總壞死角大于200°為大型病灶，以放射學(xué)進展或行THA作為臨床保髖治療失敗的評價指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小型病灶的失敗率為14%～25%，大型病灶的失敗率為42%～84%。同樣，Yoon等[6]的一項髓芯減壓治療ONFH失敗的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓治療效果與壞死范圍有關(guān)，壞死范圍小于15%的14髖中有2髖(14.3%)治療失敗，壞死范圍為15%～30%的7髖中有4髖(57.1%)治療失敗，壞死范圍大于30%的19髖中有16髖(84.2%)治療失敗。因此，病灶位于負(fù)重區(qū)且壞死面積占比越大時，保髖治療的失敗率越高。

4 股骨頭外側(cè)柱存留相對較少

外側(cè)柱的完整程度會影響保髖的療效，外側(cè)柱術(shù)后再次發(fā)生塌陷是保髖治療失敗的主要原因之一[15]。李子榮[16]提出了中日友好醫(yī)院(China-Japan Friendship Hospital,CJFH)分型，其中L1型存留部分外側(cè)柱，L2型外側(cè)柱大部分壞死，L3型全股骨頭壞死。該研究認(rèn)為，若未治療L1型，在4～8年內(nèi)會有60%以上股骨頭塌陷，L2型在3年內(nèi)會有90%以上股骨頭塌陷，L3型在6個月至3年內(nèi)會有90%股骨頭塌陷，而且塌陷時間會比前兩型早，L3型保髖治療的優(yōu)良率只有50%。歐志學(xué)等[17]在分析鉭棒植入治療個體化ONFH的力學(xué)效能的研究中發(fā)現(xiàn)，外側(cè)柱存留的多少與保髖療效呈正相關(guān)，CJFH分型程度與外側(cè)柱塌陷風(fēng)險也呈正相關(guān)，CJFH分型程度與保髖療效呈負(fù)相關(guān)，這與李子榮[16]的結(jié)果一致。Liu等[18]將192髖按CJFH分型劃分為M+C型27髖，L1型88髖，L2型16髖，L3型61髖，在平均隨訪34.99個月后發(fā)現(xiàn)，保髖治療失敗56髖，其中L2型的失敗率高達60.0%，高于L1型(25.6%)和L3型(25.0%)，失敗的56髖中49髖進行了THA或lightbulb手術(shù)。該研究認(rèn)為，CJFH L2型是術(shù)后保髖治療失敗的獨立危險因素。Gao等[19]的研究采用沖擊波治療ONFH 528髖，結(jié)果顯示，外側(cè)柱存留情況會影響沖擊波保髖療效。因此，在評價ONFH保髖療效時，外側(cè)柱的完整程度是重要的參考指標(biāo)之一。

5 負(fù)重時機不當(dāng)或單純使用限制性負(fù)重治療

5.1 保髖治療后過早負(fù)重

保髖治療后股骨頭處于新舊骨交替的過程，骨的力學(xué)強度下降，若此時下肢負(fù)重，易增加股骨頭塌陷或股骨頭微骨折的概率，從而影響保髖治療的效果，導(dǎo)致患者需再次手術(shù)治療。唐舉玉等[20]在采用吻合旋髂深血管的游離髂骨瓣移植治療12例ONFH患者(13髖)的研究中，術(shù)后平均隨訪15個月，結(jié)果1髖因過早負(fù)重出現(xiàn)了股骨頭塌陷，其余12髖未見繼發(fā)性壞死及塌陷，究其原因，該例患者于術(shù)后2個月自行負(fù)重，因而導(dǎo)致股骨頭塌陷。Lee等[21]研究了帶血管游離腓骨移植后的158例患者(194髖)，發(fā)現(xiàn)8髖出現(xiàn)股骨粗隆下骨折，其中7髖股骨粗隆下骨折于著地負(fù)重期間發(fā)生，需再次行骨折固定術(shù)。該研究認(rèn)為，保髖治療后12周內(nèi)患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，避免過早負(fù)重。因此，保髖治療后負(fù)重時機的選擇，需根據(jù)股骨頭修復(fù)情況判斷。

5.2 過早棄拐負(fù)重

有研究報道，ONFH有自行修復(fù)的可能性，拄拐可減少對患肢的負(fù)重，從而避免股骨頭在修復(fù)期塌陷，過早棄拐會影響保髖治療的效果[22]。劉波等[23]的研究將股骨頭塌陷>4 mm或關(guān)節(jié)增生退變的患者納入加重組(30例)，將治療后股骨頭形態(tài)與治療前一致，且囊變區(qū)骨密度改善或治療后ARCO分期改善的患者納入穩(wěn)定組(30例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加重組有22例未拄拐，而穩(wěn)定組僅有8例未拄拐。因此，臨床上采用保髖治療ONFH時，應(yīng)制定合理的拄拐時間，指導(dǎo)患者保持正確的拄拐姿勢，防止股骨頭進一步塌陷。

5.3 單純使用限制性負(fù)重治療

雖然限制性負(fù)重在早期ONFH的治療中具有一定的效果，但單純使用限制性負(fù)重治療ONFH存在許多的缺陷，其能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。Mont等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，單純限制性負(fù)重治療34個月后失敗率達80%以上，故認(rèn)為限制性負(fù)重不能作為ONFH的常規(guī)治療手段，只適用于藥物治療及不適合手術(shù)的患者。Okazaki等[25]的一項實驗研究將大鼠分為限制性負(fù)重組與負(fù)重組，限制性負(fù)重組大鼠從實驗第1天至處死，均懸掛尾巴防止后肢承受重量；負(fù)重組大鼠從實驗第1天至處死均沒有懸掛尾巴，所有大鼠均注射脂多糖和甲潑尼龍進行非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的造模，結(jié)果表明，2組大鼠均觀察到ONFH，可見限制性負(fù)重并不能避免ONFH的發(fā)生。因此，臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇單純使用限制性負(fù)重進行保髖治療，可考慮與其他保髖治療方式聯(lián)合應(yīng)用，以提高保髖治療的成功率。

6 阿侖膦酸鈉與糖皮質(zhì)激素使用不合理

6.1 阿侖膦酸鈉保髖療效的不確定性

藥物保髖治療方案涉及的種類非常廣泛，雖然臨床上藥物治療ONFH有一定的效果，但研究發(fā)現(xiàn)許多藥物仍存在不良反應(yīng)，目前尚無藥物被廣泛認(rèn)可[26]。阿侖膦酸鈉是一種雙膦酸鹽，可降低破骨細胞的活性，抑制骨轉(zhuǎn)換，被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松癥。Lai等[27]的研究認(rèn)為，阿侖膦酸鈉可防止股骨頭塌陷。但也有研究認(rèn)為，阿侖膦酸鈉并不能預(yù)防塌陷及延緩疾病的進展，從而也無法減少患者對THA的需求。Lee等[28]的試驗將患者分為阿侖膦酸鈉組和安慰劑對照組，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，2組在最后接受THA的比例方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(安慰劑對照組∶阿侖膦酸鈉組=20髖∶19髖)，與早期Chen等[29]的研究結(jié)論相似，且Li等[30]的研究也佐證了該結(jié)論。藥物保髖治療目前仍處于探索階段，阿侖膦酸鈉防止股骨頭塌陷的療效存在爭議與不確定性，還需開展更多研究以提高其保髖療效。

6.2 保髖術(shù)后繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素

長期使用糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致ONFH發(fā)生的影響因素之一[31]。盡管如此，對于需要糖皮質(zhì)激素治療自身原發(fā)病的患者，在保髖治療后仍然要繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素。一項股骨頭壞死患者腓骨移植后長期服用糖皮質(zhì)激素的回顧性研究中，末次隨訪時有21髖(22%)惡化，其中8髖進行了THA[32]。另一項對照試驗納入27髖，將術(shù)后停用糖皮質(zhì)激素設(shè)為組1(18髖)，術(shù)后仍使用糖皮質(zhì)激素設(shè)為組2(9髖)，結(jié)果組1和組2分別有33.3% 和66.7%發(fā)生股骨頭塌陷[33]。這表明術(shù)后繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素會增加保髖治療的失敗率，降低療效。因此，臨床保髖治療后應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)病，建議改用其他藥物治療。

7 總結(jié)與展望

目前保髖治療ONFH的方法較多，其優(yōu)缺點及適應(yīng)證各不相同，雖然國內(nèi)外制定了ONFH相關(guān)的診療指南[34-35]，但是臨床上各保髖方法的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致保髖治療的效果也存在差異，加之ONFH病因及機制尚不明確，因而保髖失敗的影響因素也較多。需綜合考慮ONFH的分期、病變范圍、術(shù)前有無骨髓水腫、外側(cè)柱的完整程度、保護性負(fù)重治療的使用、負(fù)重時機的選擇及藥物使用的合理性等多種因素，制定個體化治療方案，以提高保髖的成功率。有文獻報道，保髖預(yù)后效果與飲酒史、激素使用史、職業(yè)、年齡、骨質(zhì)疏松、術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)方式等因素有關(guān)[2,23,36]，這些因素在保髖治療中有一定的作用，但該研究僅納入部分因素，未能詳細闡明。因此，保髖治療失敗的影響因素還需進一步研究。