陳 峰，陳益金，鄒永勝，王云霄，吳小剛，蒲永昌，唐鐵龍

(1.射洪市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 射洪 629200；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。目前，隨著人們飲食結構及生活習慣的改變，腎癌的發(fā)病率也逐年上升，嚴重威脅著人們的生命健康。手術切除是腎癌的重要治療方法，但對于中晚期腎癌患者，即便切除原發(fā)病灶，也容易出現復發(fā)及轉移，嚴重影響患者的生存預后[1]。預后營養(yǎng)指數(prognostic nutritional index，PNI)是由血清白蛋白和外周血淋巴細胞計數計算而來，可用于評估患者的營養(yǎng)狀況、手術風險、術后并發(fā)癥等[2]。研究發(fā)現，PNI與胰腺癌、結直腸癌、宮頸癌等多種惡性腫瘤的預后密切相關[3-5]。白蛋白/堿性磷酸酶比值(albumin/alkaline phosphatase ratio，AAPR)是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥程度的新指標，AAPR降低與惡性腫瘤的預后不良密切相關[6]。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)對預后有重要影響，但PNI、AAPR對腎癌患者預后的評估價值尚未明確。因此，本研究回顧性分析我科收治的腎癌患者的臨床資料，探討術前PNI、AAPR對腎癌患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2015年1月在射洪市人民醫(yī)院泌尿外科接受根治性腎切除術的腎癌患者127例作為腎癌組，其中男71例，女56例；年齡30～78歲，平均(56.24±10.13)歲。納入標準：①經CT和病理學檢查診斷為腎癌；②年齡≥18歲；③術前未接受放療、化療等抗腫瘤治療；④臨床隨訪資料完整。排除標準：①合并其他器官惡性腫瘤；②伴有嚴重心、肝、肺等功能障礙；③合并自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病；④術前存在急慢性感染。另選取于射洪市人民醫(yī)院體檢的健康志愿者80例作為對照組，其中男40例，女40例；年齡25～78歲，平均(54.71±8.69)歲。2組性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批(SHSYY-2011-12-25)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 外周血PNI、AAPR檢測 在術前24 h或體檢時空腹抽取外周靜脈血10 mL，以3 500 r/min離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱保存待測。應用OLYMPUS AU2700型全自動生化分析儀及配套試劑自動檢測血清堿性磷酸酶、白蛋白水平；采用希森美康XE-5000型血常規(guī)分析儀檢測淋巴細胞計數。PNI=5×淋巴細胞計數+血清白蛋白；AAPR=血清白蛋白/堿性磷酸酶。

1.2.2 臨床資料收集 收集腎癌患者的資料，包括年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、腫瘤家族史、美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、Fuhrman分級、腫瘤轉移情況等資料。

1.3 隨訪及觀察指標

采取門診及電話隨訪方式對127例腎癌患者進行為期5年的隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，2年后每6個月隨訪1次，以死亡作為隨訪終點時間，隨訪截止日期為2020年1月30日。根據患者預后狀況將腎癌組患者分為預后良好組(n=86)和預后不良組(n=41)。比較腎癌組與對照組、預后良好組與預后不良組的外周血PNI、AAPR。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 腎癌組和對照組外周血PNI、AAPR比較

腎癌組患者的外周血PNI、AAPR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 腎癌組和對照組外周血PNI、AAPR比較

2.2 預后不良組與預后良好組外周血PNI、AAPR比較

預后不良組患者的外周血PNI、AAPR均低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 預后不良組與預后良好組外周血PNI、AAPR比較

2.3 ROC曲線

ROC曲線結果顯示，PNI預測腎癌患者預后的曲線下面積(areaunderthecurve,AUC)為0.756(95%CI：0.651～0.860，P<0.001)，截斷值為41.25，敏感度和特異度分別為0.779、0.632；AAPR預測腎癌患者預后的AUC為0.839(95%CI：0.759～0.919，P<0.001)，截斷值為0.40，敏感度和特異度分別為0.735、0.789；聯合檢測PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的AUC為0.907(95%CI：0.852～0.962，P<0.001)，敏感度和特異度分別為0.900、0.725，見圖1。根據截斷值將患者分為高PNI組(PNI≥41.25，n=80)和低PNI組(PNI<41.25，n=47)，高AAPR組(AAPR≥0.40，n=85)和低AAPR組(AAPR<0.40，n=42)。

圖1 術前PNI、AAPR預測腎癌患者預后的ROC曲線

2.4 不同組別腎癌患者的臨床資料比較

低PNI組患者與高PNI組患者在腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級、腫瘤轉移方面相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低AAPR組患者與高AAPR組患者在腫瘤直徑、病理分期、Fuhrman分級、腫瘤轉移方面相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3、4。

表3 不同PNI組腎癌患者臨床資料比較

表4 不同AAPR組腎癌患者臨床資料比較

2.5 不同組別腎癌患者的5年總生存率比較

Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，低PNI組患者5年總生存率為34.04%(16/47)，低于高PNI組患者5年總生存率87.5%(70/80)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低AAPR組患者5年總生存率為35.71%(15/42)，低于高AAPR組患者5年總生存率83.53%(71/85)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 不同PNI、AAPR組的腎癌患者5年總生存率比較

2.6 多因素Logistic回歸分析結果

多因素Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤直徑>3 cm、病理分期為Ⅲ～Ⅳ期、Fuhrman分級為3～4級、腫瘤轉移、術前PNI<41.25和術前AAPR<0.40是影響腎癌患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響腎癌患者不良預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腎癌是一種起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，占腎惡性腫瘤的80%～90%[7]。腎癌患者起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，大部分患者就診時已處于中晚期，治療難度大，對患者生活質量造成極大影響。腎癌患者對放化療不敏感，手術是其首選的治療方法，但是近30%的患者術后會出現局部復發(fā)或遠處轉移，預后較差[8]。劉靜紅等[9]的研究顯示，經手術切除癌組織后，約30%的腎透明細胞癌患者可出現癌轉移甚至死亡，患者5年生存率較低。因此，術前尋找能預測腎癌患者預后的相關指標，對制定個體化的臨床決策及降低患者病死率有重要意義。

機體自身的營養(yǎng)不良及免疫功能下降可促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，且會對患者治療方案和生存預后產生一定影響。PNI是由血清白蛋白和淋巴細胞計數兩項指標組成，是評估機體營養(yǎng)、免疫狀態(tài)及手術風險的重要指標。研究證實，血清白蛋白降低與結腸癌[10]、肺癌[11]等多種惡性腫瘤患者的預后不良密切相關。淋巴細胞是反映機體免疫功能的重要參數，其可通過激活細胞毒性淋巴細胞增殖來遏制癌細胞的增殖與遷移，從而延緩腫瘤的進展、復發(fā)[5]。研究表明，與低淋巴細胞計數結直腸癌患者相比，高淋巴細胞計數患者的無進展生存期更長[12]。余亞英等[13]研究發(fā)現，術前PNI降低與胃癌患者預后不良有關，并可預測患者生存結局。本研究發(fā)現，腎癌患者的PNI明顯低于健康志愿者，提示腎癌患者在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中存在營養(yǎng)過度消耗和免疫受損；預后不良組患者PNI明顯低于預后良好組，提示術前PNI與腎癌患者預后狀況密切相關，PNI越低，患者營養(yǎng)及免疫狀況越差，預后越差，與既往研究結果[14]一致。

堿性磷酸酶是一種水解酶，主要分布于肝、骨骼、腎等組織中。研究發(fā)現，堿性磷酸酶參與機體腫瘤的發(fā)生發(fā)展及免疫微環(huán)境的塑造，并與多種惡性腫瘤的不良預后有關[15-17]。AAPR是根據血清白蛋白與血清堿性磷酸酶的比值計算得出，在一定程度上可反映患者全身炎癥反應、免疫力及營養(yǎng)狀態(tài)。研究發(fā)現，對于行根治性腎輸尿管切除術的上尿路上皮癌患者，若術前AAPR降低，其5年生存率和無瘤生存率也較低[18]。本研究發(fā)現，腎癌患者的AAPR明顯低于健康志愿者，預后不良組AAPR明顯低于預后良好組，提示低AAPR的腎癌患者自身可能存在較嚴重的炎癥反應、營養(yǎng)不良和免疫功能低下等情況，從而促進了腫瘤的發(fā)生發(fā)展；同時，由于腫瘤細胞侵襲性較強，患者術后出現腫瘤復發(fā)或死亡的風險較大[19]。

本研究結果顯示，低PNI組患者5年總生存率低于高PNI組，低AAPR組患者5年總生存率低于高AAPR組，且多因素Logistic回歸分析顯示，術前PNI和AAPR降低是腎癌患者預后不良的獨立危險因素，說明術前PNI、AAPR降低，患者自身的營養(yǎng)狀況較差、免疫功能降低，術后可造成殘留腫瘤細胞的再生、復制，進而導致腫瘤的復發(fā)，影響患者的生存預后，與既往報道[14,20-21]相似。本研究聯合檢測術前PNI、AAPR預測腎癌患者不良預后的AUC為0.907，提示術前聯合檢測PNI、AAPR對預測腎癌患者的預后有較高的價值。

綜上所述，術前PNI、AAPR降低是腎癌患者預后不良的獨立危險因素，術前聯合檢測PNI、AAPR對評估腎癌患者的臨床預后有一定參考價值。