解學(xué)關(guān)，戴琰琨，丁明勝，孟勝東，胡 浩

(淮安市第二人民醫(yī)院手足外科，江蘇 淮安 223001)

手指外傷屬臨床常見損傷，易造成指端缺損，并伴有骨損傷、外露等，其中以拇指缺損較為常見。拇指功能約占單手功能的45%，缺損后易對捏、握、抓等手部功能造成嚴(yán)重影響，需及時(shí)治療，盡可能保留其功能與外觀[1-2]。橈背側(cè)皮瓣常用于指端缺損的修復(fù)，皮膚質(zhì)地、厚度與受區(qū)接近[3]，但仍存在一定的皮瓣血運(yùn)障礙風(fēng)險(xiǎn)，蒂部易出現(xiàn)臃腫，且易造成組織浪費(fèi)[4]。穿支螺旋槳皮瓣于1991年提出，其主要特點(diǎn)為：皮瓣為島狀、僅以穿支血管為蒂、皮瓣旋轉(zhuǎn)可達(dá)180°，在肢端創(chuàng)面修復(fù)重建中具有確切效果。拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)是用于治療指端缺損的新術(shù)式，在功能恢復(fù)、外觀、住院時(shí)間等方面較傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)具有一定優(yōu)勢。目前關(guān)于兩種術(shù)式的對比研究多集中在皮瓣成活率、并發(fā)癥方面，但尚未見關(guān)于兩種術(shù)式對患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)及滿意度等指標(biāo)影響的研究，本研究對此展開討論分析，以期為該病的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月至2020年12月我院69例指端缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。將所選研究對象根據(jù)手術(shù)方案分為對照組(n=34)和觀察組(n=35)，2組患者性別、年齡、受傷至就診時(shí)間、受傷原因、受傷情況等基礎(chǔ)資料均衡可比，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷造成單側(cè)拇指指端損傷，伴有部分軟組織及骨缺損、骨外露；②入院時(shí)各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無認(rèn)知、溝通障礙；③既往患指功能正常；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)、麻醉相關(guān)禁忌證；②合并嚴(yán)重軟組織感染或皮膚疾??；③合并血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾??；④合并外周血管??；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并肝、腎等重要臟器功能損傷。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)生配合完成手術(shù)操作。均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂固定氣囊止血帶，常規(guī)清創(chuàng)，邊緣修剪整齊。其中對照組行傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，觀察組行拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)。

對照組皮瓣設(shè)計(jì)：以掌指關(guān)節(jié)近端為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以橈背側(cè)為縱軸設(shè)計(jì)皮瓣，根據(jù)皮膚缺損面積大小確定皮瓣切取范圍，皮瓣形狀設(shè)計(jì)為網(wǎng)球拍狀或水滴狀，皮瓣較創(chuàng)面擴(kuò)大1～2 mm。皮瓣切取轉(zhuǎn)移：切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，使皮神經(jīng)、深筋膜暴露，掀起皮瓣，形成筋膜蒂(寬1.0～1.5 cm)，Z形切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣近側(cè)皮膚，于真皮下向兩側(cè)游離皮瓣，旋轉(zhuǎn)覆蓋至創(chuàng)面，解剖周圍組織，無張力縫合蒂部。

觀察組皮瓣設(shè)計(jì)：結(jié)扎指動脈殘端，分離一側(cè)指固有神經(jīng)備用；拇指掌指關(guān)節(jié)處、近節(jié)指骨遠(yuǎn)端存在恒定穿支發(fā)出，以常規(guī)穿支較高部位為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)拇指橈背側(cè)皮瓣，根據(jù)皮膚缺損形狀確定皮瓣切取大小，皮瓣較創(chuàng)面擴(kuò)大1～2 mm，預(yù)設(shè)計(jì)小槳、大槳大小，其中大槳為皮瓣近端部分，小槳為大槳兩側(cè)邊線延伸至創(chuàng)面邊緣形成的狹窄部分。探查穿支：沿皮瓣背側(cè)設(shè)計(jì)線切開皮瓣，分離至腱周膜，于該層次向指動脈側(cè)分離，探查確定穿支具體位置，二次調(diào)整皮瓣位置。皮瓣切取轉(zhuǎn)移：探及皮神經(jīng)，向近端分離1.0 cm左右備用，繼續(xù)沿腱周膜分離，于該層次分離至蒂部，期間注意避免損傷指動脈背側(cè)支，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋至創(chuàng)面，其中小槳覆蓋部分供區(qū)，大槳覆蓋拇指遠(yuǎn)節(jié)創(chuàng)面，縫合固定皮瓣，調(diào)整指固有神經(jīng)、皮神經(jīng)位置，于顯微鏡下吻合神經(jīng)。

2組術(shù)后均予以抗感染、改善微循環(huán)治療，密切關(guān)注皮瓣血液循環(huán)狀態(tài)，根據(jù)創(chuàng)面愈合及皮瓣血液循環(huán)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行拇指掌指關(guān)節(jié)活動練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

皮瓣高出正常皮面5 mm以內(nèi)、膚色正常、無壞死即表示皮瓣成活，計(jì)算2組皮瓣成活率。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間，并測量指腹能分辨出兩點(diǎn)的最短距離，即兩點(diǎn)辨別覺。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d測定2組患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)等炎癥應(yīng)激水平。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用密歇根手功能量表(michigan hand outcomes questionnaire，MHQ)評分評估2組患者手指功能，同時(shí)采用量角器測量手指關(guān)節(jié)活動度(total angle of motion，TAM)，其中MHQ評分評估外觀、疼痛、日常生活能力、工作或?qū)W習(xí)4個(gè)方面，總分均為10分，評分越高手指功能越好。統(tǒng)計(jì)比較2組患者皮瓣瘀紫、皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季發(fā)涼等并發(fā)癥情況。于術(shù)后6個(gè)月采用院內(nèi)“修復(fù)滿意度調(diào)查表”評估2組患者滿意度，包括手指功能、瘢痕、生活能力、疼痛4個(gè)方面，總分100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，70分以下為不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況

術(shù)后7 d內(nèi)，觀察組35例皮瓣全部成活，成活率為100%(35/35)，對照組33例皮瓣成活，成活率為97.06%(33/34)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.045，P=0.307)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，皮瓣生存良好，色澤正常，外觀形態(tài)滿意。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間短于對照組，兩點(diǎn)辨別覺小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.3 炎癥應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，2組間血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3 d的血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后5 d血清TNF-α、IL-10、Cor、ACTH水平低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后5 d上述各血清因子與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 炎癥應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

2.4 手指功能情況

術(shù)前2組MHQ各項(xiàng)評分及TAM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月觀察組MHQ中外觀、疼痛、日常生活能力、工作或?qū)W習(xí)評分高于對照組，TAM大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 手指功能相關(guān)指標(biāo)

2.5 并發(fā)癥情況

觀察組皮瓣瘀紫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季發(fā)涼發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.6 患者滿意度

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 患者滿意度情況[例(%)]

3 討論

拇指在手功能中占有重要地位，對于指端缺損，保留手指長度及關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)指端感覺及外觀是修復(fù)的主要目的，通過殘端修整治療指端缺損易對拇指功能及外觀造成較大影響，因此目前臨床多采用皮瓣修復(fù)方式以達(dá)到保留手指長度、恢復(fù)手指功能的治療目的[5-6]。與其他手指相比，拇指皮瓣修復(fù)質(zhì)量要求較高，難度較大，如何采取更科學(xué)合理的方式提升整體修復(fù)效果仍是臨床醫(yī)師需要探討的重點(diǎn)問題。

橈背側(cè)皮瓣質(zhì)地柔軟、彈性較好，修復(fù)指端缺損可獲得飽滿外形，且血供豐富可靠[7]。近年來解剖學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，指動脈沿途可向背側(cè)發(fā)出數(shù)支較為粗大的背側(cè)皮支，即穿支，拇指背側(cè)掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)指骨處穿支較多，尤其近節(jié)指骨遠(yuǎn)端存在粗大、恒定的指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支，為皮瓣設(shè)計(jì)提供了新的思路[8-9]。本研究將拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)用于指端缺損患者的治療，并與傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣成活率可達(dá)100%，與徐曉晨等[10]的研究結(jié)論一致。傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣蒂部的選擇存在盲目性，術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)欠佳現(xiàn)象，進(jìn)而會對創(chuàng)面愈合及感覺恢復(fù)造成一定影響[11]；而拇指橈側(cè)背穿支皮瓣蒂部位于穿支出現(xiàn)概率較高的部位，且通過術(shù)中對穿支進(jìn)行準(zhǔn)確探查，可保證皮瓣血供，減輕缺血再灌注損傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)，指固有神經(jīng)、皮神經(jīng)的吻合有利于神經(jīng)再生，進(jìn)而使皮瓣感覺明顯改善[12]。本研究兩種修復(fù)方式皮瓣轉(zhuǎn)移均隨意靈活，且過程及步驟大致相同，操作簡單易行，故手術(shù)時(shí)間均較短。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣瘀紫發(fā)生率低于對照組，而2組皮瓣水泡、痛性瘢痕、冬季發(fā)涼發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)還可有效減少術(shù)后皮瓣瘀紫的發(fā)生。傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)皮瓣瘀紫發(fā)生率較高的原因可能在于其蒂部旋轉(zhuǎn)后靜脈扭轉(zhuǎn)影響皮瓣血液回流；而拇指橈側(cè)背穿支皮瓣螺旋槳狀的設(shè)計(jì)可做到無張力縫合，且在皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部減張方面存在明顯優(yōu)勢，進(jìn)而降低了皮瓣瘀紫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。

手術(shù)創(chuàng)傷性操作可導(dǎo)致血清TNF-α、IL-10等炎性介質(zhì)水平升高，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)[14]，同時(shí)還可激活環(huán)加氧酶，增加Cor、ACTH等的合成與釋放，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，影響術(shù)后恢復(fù)，且其水平與組織創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[15-16]。為明確兩種修復(fù)方式的創(chuàng)傷程度，本研究對2組患者的機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)情況進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后3 d血清各項(xiàng)炎癥應(yīng)激指標(biāo)水平均升高，術(shù)后5 d恢復(fù)至術(shù)前水平，且2組各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，兩種修復(fù)方式對周圍組織損傷程度相近，均未引起嚴(yán)重炎癥應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后恢復(fù)建立了良好的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。本研究手指功能評估結(jié)果顯示，經(jīng)拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)治療后6個(gè)月，患者手指外觀、活動狀態(tài)恢復(fù)更好，且疼痛更輕，對改善日常生活、工作或?qū)W習(xí)能力具有積極作用。拇指橈側(cè)背穿支皮瓣小槳可部分插入至供區(qū)，發(fā)揮瘢痕改型作用，且可根據(jù)術(shù)中探查的穿支位置調(diào)整皮瓣，增加皮瓣覆蓋可靠性及靈活性，在改善外觀的同時(shí)保證皮瓣良好血運(yùn)及柔軟質(zhì)地，進(jìn)而促進(jìn)手指功能恢復(fù)[17-18]。此外，本研究從手指功能、瘢痕、生活能力、疼痛4個(gè)方面調(diào)查患者對修復(fù)效果的滿意度，結(jié)果顯示，經(jīng)拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)治療的患者滿意度明顯較高，分析可能與該修復(fù)方式具有以下優(yōu)勢有關(guān)：①皮瓣小槳部分可覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，減輕術(shù)后瘢痕[19]；②神經(jīng)吻合可改善皮瓣感覺，更加符合掌側(cè)皮瓣修復(fù)原則，進(jìn)而促進(jìn)患者生活能力的提升。值得注意的是，術(shù)中穿支位置探查是拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)，操作者術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)止血，使穿支血管保持充盈，以便探查，同時(shí)可借助放大鏡進(jìn)行手術(shù)操作，避免不必要的損傷，保證整體修復(fù)效果。

綜上可知，與傳統(tǒng)橈背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)相比，拇指橈側(cè)背穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端缺損整體效果更顯著，其可保證皮瓣成活，促進(jìn)創(chuàng)面完全愈合，改善皮瓣感覺，并可在改善手指功能的同時(shí)降低皮瓣瘀紫發(fā)生率，患者滿意度較高。但本研究屬回顧性研究，調(diào)查過程中可能會出現(xiàn)回憶偏差，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)偏倚，且樣本量有限，因此仍需多中心開展大樣本的動態(tài)追蹤研究以證實(shí)上述結(jié)論的有效性及可行性。