賈廣鵬，夏醫(yī)君，張建強(qiáng)

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

急性結(jié)石性膽囊炎是由膽結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病癥狀主要為右上腹疼痛、惡心、嘔吐等[1-2]。目前臨床上主要采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)對(duì)該類患者進(jìn)行治療[3]，相比傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，LC具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，但仍有部分患者LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹[5-6]。目前關(guān)于LC中轉(zhuǎn)開腹率的研究結(jié)果差異較大，楊青松等[7]將1 042例行LC的急性膽囊炎患者納入研究，結(jié)果顯示3.55%(37/1 042)的患者中轉(zhuǎn)開腹。而在唐浩等[8]的研究中，13.64%(18/132)的良性膽囊病變患者LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。目前關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素尚無定論。因此，本研究旨在探討導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗的危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測(cè)模型，以期為提高臨床手術(shù)成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年2月至2020年11月于我院行LC的急性結(jié)石性膽囊炎患者共367例，其中男176例，女191例；年齡26～78歲，平均(49.54±17.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)確診為膽囊結(jié)石，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作、右上腹壓痛，并伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹肌緊張、觸及膽囊等癥狀或體征，術(shù)后病理證實(shí)為膽囊炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石；CT檢查考慮膽囊癌；有LC手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉后行三孔或四孔法LC：于臍部下緣作1.0 cm弧形切口，劍突下作1.0 cm切口，右上腹鎖骨中線處作0.5 cm切口，穿刺Trocar并置入腹腔鏡，探查腹部器官并在腹腔鏡下解剖膽囊三角。若膽囊張力較大，穿刺抽液后鈍性分離Calot三角；若膿性分泌物及腹腔膽汁較多，則引流管引流。Hemolock夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，電鉤分離膽囊，采用電灼法對(duì)膽囊床止血，切除膽囊并從劍突下切口取出。

1.3 分組及指標(biāo)觀察

將患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)定義為手術(shù)失敗，根據(jù)術(shù)中是否轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)將其分為成功組和失敗組。收集2組患者性別、年齡、BMI、體溫、膽囊腫大情況、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間、膽囊壁厚度、是否腹肌緊張、反復(fù)發(fā)作史、是否膽囊周圍滲出、是否膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊三角解剖是否清楚、是否出現(xiàn)黃疸等一般臨床資料及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、總膽紅素、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 影響患者LC失敗的單因素分析

本研究367例患者中，52例(14.17%)患者中轉(zhuǎn)開腹，將其納入失敗組(n=52)，其余患者納入成功組(n=315)。單因素分析結(jié)果顯示，2組患者體溫、膽囊壁厚度、是否腹肌緊張、膽囊三角解剖是否清楚、是否膽囊周圍滲出、是否膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大情況、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間、反復(fù)發(fā)作史、CRP及白蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者性別、年齡、BMI、是否出現(xiàn)黃疸、WBC、總膽紅素水平、ALP水平、AST水平、GGT水平、ALT水平、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者LC失敗的單因素分析

2.2 導(dǎo)致LC失敗的多因素分析

建立多元Logistic回歸模型，以急性結(jié)石性膽囊炎患者LC是否失敗為因變量，將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示：體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間≥72 h及白蛋白水平≤40.05 g/L是導(dǎo)致患者手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 導(dǎo)致患者LC失敗的多因素分析

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立

基于多因素分析中篩選出的7個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采用R語言統(tǒng)計(jì)軟件建立手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，每個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)標(biāo)尺得分相加即為總分，體溫≥38 ℃為25分，膽囊壁厚度≥5 mm為15分，腹肌緊張為50分，膽囊管結(jié)石嵌頓為40分，膽囊腫大為80分，發(fā)作至手術(shù)時(shí)間≥72 h為35分，白蛋白水平≤40.05 g/L為55分，與手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)軸上的數(shù)值對(duì)應(yīng)即為急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗風(fēng)險(xiǎn)，見圖1。急性結(jié)石性膽囊炎患者體溫越高、膽囊壁厚度越大、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間越長、白蛋白水平越低及合并腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高。

圖1 導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者LC失敗風(fēng)險(xiǎn)的列線圖

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證

2.4.1 列線圖模型區(qū)分度評(píng)價(jià) 采用Harrell concordance index分析法和ROC曲線對(duì)模型區(qū)分度進(jìn)行評(píng)價(jià)，一致性指數(shù)(consistency index,C-index)結(jié)果為0.756(95%CI：0.684～0.830)，ROC曲線的AUC為0.758(95%CI：0.701～0.815)，見圖2，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度尚可。

圖2 列線圖模型的ROC曲線

2.4.2 列線圖模型校準(zhǔn)度評(píng)價(jià) 從本次構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來看，當(dāng)事件發(fā)生率低于27.5%或在57.5%～100%時(shí)，模型低估風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)事件發(fā)生率在27.5%～57.5%時(shí)，模型高估風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)事件發(fā)生率為27.5%或57.5%時(shí)，模型預(yù)測(cè)值和觀測(cè)值完全一致，提示模型的準(zhǔn)確度較好，見圖3。

圖3 列線圖模型校準(zhǔn)曲線

2.4.3 列線圖模型有效性評(píng)價(jià) 采用臨床決策曲線評(píng)價(jià)列線圖模型的有效性，結(jié)果顯示，本次構(gòu)建的列線圖模型的凈獲益值較高，提示模型的有效性較好，見圖4。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥，通常由膽結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊壓力持續(xù)升高和炎癥反應(yīng)，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為化膿性炎癥、膽囊壞疽及腹膜炎[9-10]。急性結(jié)石性膽囊炎患者一般表現(xiàn)為右上腹絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，影像學(xué)檢查可見膽囊壁增厚、膽囊增大[11]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC被廣泛應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎的臨床治療，成為了臨床治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。但患者病灶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之膽囊壁增厚、膽囊周圍滲出、膽囊管結(jié)石嵌頓等因素易影響LC操作，導(dǎo)致LC失敗[13]。因此，術(shù)前根據(jù)患者臨床特征制定個(gè)體化治療方案對(duì)提高手術(shù)成功率具有重要意義。

注：橫軸為閾概率，縱軸為凈獲益值；陰性參考線表示所有患者手術(shù)均成功，凈獲益為0；陽性參考線表示所有患者手術(shù)均失敗，凈獲益是斜率的反斜線；當(dāng)急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后采用模型預(yù)測(cè)概率為n時(shí)，對(duì)應(yīng)的凈獲益值越高越好，即模型曲線離橫軸和縱軸越遠(yuǎn)表示患者有效性越好

本研究對(duì)影響LC失敗的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，患者體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間≥72 h及白蛋白水平降低是患者手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)石性膽囊炎病理變化主要為膽囊及周圍組織炎性浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致患者膽囊腫大，出現(xiàn)體溫升高及上腹肌緊張等臨床癥狀[14]。而機(jī)體長期存在的慢性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致膽囊壁厚度增加，使膽囊與周圍組織粘連，增加手術(shù)區(qū)分膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的難度，從而增加中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究表明，膽囊管結(jié)石嵌頓是導(dǎo)致膽囊管梗阻的誘因之一，膽汁滯留引起膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高，若患者結(jié)石靠近膽總管，術(shù)中分離膽囊管時(shí)損傷膽管的風(fēng)險(xiǎn)將增加，且長時(shí)間結(jié)石持續(xù)嵌頓將加重三角區(qū)炎性水腫，引起局部粘連，從而增加術(shù)中出血、周圍組織損傷及膽囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響LC的關(guān)鍵因素，一般認(rèn)為，急性膽囊炎出現(xiàn)癥狀的72 h內(nèi)膽囊局部水腫且粘連較為疏松，無明顯充血，利于進(jìn)行手術(shù)分離[18]；但超過72 h后，隨著時(shí)間的延長，膽囊在炎癥反應(yīng)的刺激下滲出大量炎癥細(xì)胞因子和纖維漿液并黏附于膽囊漿膜表面，會(huì)加劇三角區(qū)域組織充血、水腫及粘連程度[19]。白蛋白具有維持血液滲透壓、調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)、緩解氧化壓力等功能，其水平降低可導(dǎo)致一氧化氮、花生四烯酸等活性物質(zhì)損害臟器功能[20]。本研究中失敗組患者白蛋白水平較成功組顯著降低，提示白蛋白水平可能成為LC結(jié)局的預(yù)測(cè)因子之一。

本研究基于多因素Logistic回歸模型中得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立了列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素量化評(píng)分并計(jì)算總分，采用ROC曲線、Harrell concordance index分析法、校準(zhǔn)曲線及臨床決策曲線對(duì)模型區(qū)分度、準(zhǔn)確度及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，C-index為0.756(95%CI：0.684～0.830)，ROC曲線的AUC為0.758(95%CI：0.701～0.815)，提示該模型預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可準(zhǔn)確區(qū)分患者是否手術(shù)失敗；在模型準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)方面，校準(zhǔn)曲線提示預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度較好；在模型的有效性評(píng)價(jià)上，臨床決策曲線顯示本模型凈獲益值較高，有效性較好。

綜上所述，體溫≥38 ℃、膽囊壁厚度≥5 mm、腹肌緊張、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊腫大、發(fā)作至手術(shù)時(shí)間≥72 h及白蛋白水平降低是急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可參考以上結(jié)果并結(jié)合患者個(gè)體特征制定手術(shù)方案。此外，本研究構(gòu)建的列線圖模型對(duì)手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。