劉 華，陸圣君，龔臘梅，趙訓(xùn)明

(1.荊州市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020)

腰椎管狹窄癥是以腰椎結(jié)構(gòu)形態(tài)異常變化為主要特征的臨床常見骨科疾病，與黃韌帶肥厚、腰椎小關(guān)節(jié)增生肥大、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生等多種因素相關(guān)[1]，可引起腰背部、腿部疼痛及功能受限，且多發(fā)于老年人群[2]。相關(guān)研究指出，腰椎管狹窄癥患者局部結(jié)構(gòu)退變較為復(fù)雜，且骨性狹窄引起的神經(jīng)受壓明顯，多需實施手術(shù)治療以改善局部結(jié)構(gòu)形態(tài)，緩解臨床癥狀[3]，其中經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療效果明確，是現(xiàn)階段臨床常用手術(shù)方式[4]。隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡、顯微鏡等輔助器械也被廣泛接納，可一定程度減少腰椎結(jié)構(gòu)及周圍肌肉的損傷，提升整體手術(shù)效果[5-6]。但臨床關(guān)于經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)輔助器械的選擇尚無統(tǒng)一定論，故本研究將我院98例老年腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，對比經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)的效果及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月我院老年腰椎管狹窄癥患者98例，根據(jù)手術(shù)方案分為經(jīng)皮內(nèi)鏡組和顯微鏡組，每組49例。2組患者性別、年齡、病程、病變節(jié)段、BMI均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2018-017-01)，患者及其家屬均對手術(shù)及研究知情，自愿簽署知情同意書。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較(n=49)

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在長期反復(fù)的腰腿放射性疼痛、麻木、運動障礙，且雙側(cè)交替出現(xiàn)，行走時癥狀加重；腰過伸試驗陽性；腰椎X射線、CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在中央型腰椎管狹窄；椎管中央矢狀徑<13 mm或側(cè)隱窩矢狀徑<3 mm；符合手術(shù)指征；無麻醉、手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎手術(shù)史；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞；重要臟器功能障礙；意識、認(rèn)知功能障礙；合并病變節(jié)段腰椎骨折、結(jié)核、滑脫、脊柱腫瘤；合并全身感染性疾病；椎管發(fā)育畸形；惡性腫瘤；合并免疫、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。缓喜ⅠR尾綜合征。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)師行經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)。患者行氣管插管，靜脈麻醉，取俯臥位，腰椎適應(yīng)前屈，以體表標(biāo)志、術(shù)前腰椎影像學(xué)檢查情況初步定位標(biāo)記責(zé)任椎板間隙，常規(guī)消毒、鋪巾，于標(biāo)記處使用穿刺針再次定位，穿刺方向為病變間隙正后方，定位點為椎板下緣中點處。

經(jīng)皮內(nèi)鏡組：于棘突旁約1 cm處作縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，直至深筋膜，以3級套管逐級擴張，擴張?zhí)坠苌疃戎磷蛋彘g黃韌帶外，不突破黃韌帶，C型臂X射線透視確認(rèn)套管位置滿意后，置入工作套管，退出擴張?zhí)坠?，置入全脊柱?nèi)鏡；于鏡下以藍鉗咬除、射頻清理黃韌帶表面纖維脂肪組織，顯露黃韌帶、關(guān)節(jié)突、椎板，以高速磨鉆打磨椎板下緣，至黃韌帶附著點、棘突根部；以神經(jīng)拉鉤將黃韌帶、硬膜囊分離，以藍鉗咬除增生肥厚的黃韌帶，顯露下關(guān)節(jié)突并以高速磨鉆部分磨除，顯露上關(guān)節(jié)突、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，以槍鉗、高速磨鉆去除部分上關(guān)節(jié)突，術(shù)側(cè)減壓充分后可見脊髓、術(shù)側(cè)神經(jīng)根松解；調(diào)整內(nèi)鏡，工作套筒置于棘突下，顯露對側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，以高速磨鉆打磨對側(cè)椎板下緣、下關(guān)節(jié)突，顯露并打磨對側(cè)上關(guān)節(jié)突，松解對側(cè)走行神經(jīng)根；以射頻刀頭徹底止血，退出工作套管，縫合切口，以無菌敷貼覆蓋包扎。

顯微鏡組：以病變椎板間隙為中心作切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌層，直至深筋膜，置入穿刺導(dǎo)針，以C型臂X射線透視再次定位病變椎板間隙，擴張工作通道；連接顯微鏡和顯示器，于鏡下剝離腰椎椎板附著的肌肉組織、去除椎板外殘留軟組織，止血；以高速磨鉆逐漸打磨擴大椎板間隙，盡可能保留背側(cè)椎板骨質(zhì)；完整剝離并切除黃韌帶，充分顯露椎管、側(cè)隱窩，松解術(shù)側(cè)神經(jīng)根；同側(cè)減壓結(jié)束后調(diào)整手術(shù)臺及顯微鏡行對側(cè)減壓，切除對側(cè)椎板內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，擴大對側(cè)側(cè)隱窩，以神經(jīng)拉鉤分離黃韌帶、硬膜囊，去除黃韌帶，徹底減壓對側(cè)椎管、側(cè)隱窩；顯微鏡下徹底止血，縫合切口，以無菌敷貼覆蓋包扎。

2組術(shù)后均置入負(fù)壓引流管，絕對臥床12 h，期間密切觀察患者各項基本生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；手術(shù)次日拔除引流管，視患者恢復(fù)情況及時輔助其在腰圍保護下下床活動，并進行下肢抬高訓(xùn)練；術(shù)后配戴腰圍保護4周，避免彎腰、負(fù)重、久坐、重體力勞動等，術(shù)后6周逐漸開始進行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、住院時間。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)損傷等。

于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1周采集患者晨起空腹靜脈血約5 mL，離心分離上層血清，采用全自動生化分析儀(日本奧林巴斯，AU2700)以酶聯(lián)免疫吸附法測定氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation protein products，AOPP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用化學(xué)比色法測定丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平，以評估機體炎性氧化應(yīng)激反應(yīng)情況。于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評估疼痛程度，總分0～10分，評分越低疼痛越輕。于術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月采用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估腰椎功能，總分0～29分，評分越高腰椎功能越好。于術(shù)前、術(shù)后3個月對患者實施腰椎CT檢查，測定椎間隙前后緣高度(intervertebral space height，ISH)、椎間盤高度(disc height，DH)、手術(shù)節(jié)段活動范圍(range of motion，ROM)。于術(shù)前、術(shù)后3個月對患者實施腰椎MRI檢查，測量多裂肌功能橫截面積、腰肌相對截面積，并根據(jù)功能橫截面積、總橫截面積評估多裂肌脂肪沉積等級，以評估椎旁肌形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

經(jīng)皮內(nèi)鏡組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)

2.2 炎性氧化應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周2組炎性氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d經(jīng)皮內(nèi)鏡組血清AOPP、MDA、TNF-α水平低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 炎性氧化應(yīng)激指標(biāo)

2.3 疼痛及腰椎功能

術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月2組JOA、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、術(shù)后3個月2組JOA評分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月2組VAS評分均低于術(shù)前，且術(shù)后1周經(jīng)皮內(nèi)鏡組VAS評分低于顯微鏡組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 疼痛及腰椎功能分)

2.4 影像學(xué)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個月2組ISH、DH、ROM比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個月ISH、DH較小，ROM較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 影像學(xué)指標(biāo)

2.5 椎旁肌形態(tài)

2組術(shù)前椎旁肌形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組多裂肌功能橫截面積小于術(shù)前，腰肌相對截面積、多裂肌脂肪沉積等級大于術(shù)前，且經(jīng)皮內(nèi)鏡組多裂肌功能橫截面積大于顯微鏡組(P<0.05)，腰肌相對截面積、多裂肌脂肪沉積等級小于顯微鏡組(P<0.05)，見表6。

表6 椎旁肌形態(tài)

2.6 并發(fā)癥情況

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

表7 并發(fā)癥情況[n=49，例(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥是由多種因素共同作用引起的神經(jīng)功能障礙疾病，多見于老年患者，對患者身體健康及日常生活均會造成一定影響，通過手術(shù)切除病變組織減壓是治療腰椎管狹窄癥的重要方式，可達到緩解腰椎疼痛、改善腰椎功能的目的[7-8]。

既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后路開放式椎板減壓術(shù)雖可徹底擴大椎管，實現(xiàn)神經(jīng)減壓，但因硬膜囊顯露范圍較廣，術(shù)中需剝離、牽拉相關(guān)軟組織，具有創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等不足[9]。經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓術(shù)的應(yīng)用可避開椎管內(nèi)相關(guān)神經(jīng)組織，減少不必要的神經(jīng)損傷，還可實現(xiàn)整個椎管狹窄區(qū)、側(cè)隱窩區(qū)的充分減壓，維持腰椎穩(wěn)定性[10]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)輔助工具的改進，顯微鏡、經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)成為了當(dāng)前研究熱點之一，但兩者各具優(yōu)缺點，選擇何種輔助工具尚無統(tǒng)一定論[11-12]。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮內(nèi)鏡組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間短于顯微鏡組，可見經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)在縮短手術(shù)時間、加快術(shù)后康復(fù)方面更具優(yōu)勢。同時，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月經(jīng)皮內(nèi)鏡組椎旁肌形態(tài)指標(biāo)優(yōu)于顯微鏡組，可能原因為：①經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有良好的照明及圖像放大系統(tǒng)，可提高手術(shù)操作期間視野清晰度，從而減少椎旁肌肉損傷；②工作通道直至黃韌帶表面或椎板，配合磨鉆去除關(guān)節(jié)突，可實現(xiàn)有效減壓，發(fā)揮對周圍正常結(jié)構(gòu)的保護作用；③工作通道經(jīng)肌間隙進入，可減少脊柱后方機械性損傷，維持局部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[13-16]。而顯微鏡下術(shù)中需切開或剝離椎旁肌肉實施椎管手術(shù)，危及脊柱穩(wěn)定性的同時會增加椎旁肌肉損傷，導(dǎo)致椎旁肌形態(tài)改變[17]。本研究結(jié)果還顯示，顯微鏡組出現(xiàn)1例馬尾神經(jīng)損傷，考慮與顯微鏡術(shù)中牽拉神經(jīng)根及硬膜囊有關(guān)，而經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)于神經(jīng)根前方操作，對神經(jīng)結(jié)構(gòu)干擾較少，避免了神經(jīng)損傷。進一步分析VAS、JOA評分及腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)可顯著緩解患者疼痛程度，推測原因在于手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，可有效防止周圍組織損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后疼痛程度，說明經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)在緩解短期疼痛方面更具優(yōu)勢。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)2種術(shù)式對腰椎功能的改善效果相近，這可能是由于經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療均可徹底解除神經(jīng)根、硬膜囊壓迫，同時保留了對側(cè)椎旁肌、椎板、小關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)，從而為術(shù)后腰椎功能改善提供有利條件[18-19]。

手術(shù)創(chuàng)傷性操作可導(dǎo)致TNF-α等炎性因子分泌增加，引起炎癥反應(yīng)，同時導(dǎo)致活性氧大量產(chǎn)生，使其與機體內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)反應(yīng)生成AOPP、MDA等氧化產(chǎn)物，影響術(shù)后機體康復(fù)[20]。本研究血液標(biāo)本檢查結(jié)果顯示，與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)比較，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)機體炎性氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕，考慮與其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小有關(guān)。術(shù)后1周2組各炎性氧化應(yīng)激指標(biāo)均趨于術(shù)前水平，說明無論是經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡或是顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路所致炎性氧化應(yīng)激反應(yīng)均為短暫性的，并未造成遠期影響。值得注意的是，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)對醫(yī)師操作精準(zhǔn)度要求較高，除全面掌握解剖相關(guān)基礎(chǔ)知識外，還需有豐富的操作經(jīng)驗，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)加強自身知識與技能的提升，以保證手術(shù)效果。

綜上，與顯微鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)比較，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡輔助下經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可維持椎旁肌形態(tài)等優(yōu)勢，患者術(shù)后腰椎恢復(fù)良好，安全有效。