李丹霞，周佳林，馬玉博，張春陽(yáng)，張曉璐

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心；4.秦皇島市第三醫(yī)院)

在臨床神經(jīng)外科，高壓氧艙治療并發(fā)中耳乳突炎容易被忽視。顱腦手術(shù)后，患者腦組織處于低氧狀態(tài)，恢復(fù)較慢。為得到更好治療，在高壓氧評(píng)估合格后，進(jìn)行高壓氧艙治療。大部分成年患者可以較好的配合治療，或發(fā)現(xiàn)異常后能及時(shí)反饋并接受及時(shí)治療。基于兒童解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和對(duì)疾病反饋的延時(shí)性，導(dǎo)致疾病易進(jìn)一步發(fā)展，可能導(dǎo)致患兒聽(tīng)力喪失和終身后遺癥，如發(fā)育遲緩或?qū)W習(xí)困難等。本文對(duì)兒童腦膜瘤術(shù)后高壓氧艙治療并發(fā)中耳乳突炎進(jìn)行探討，避免中耳乳突炎進(jìn)一步發(fā)展。

1 病歷資料

患者男性，14歲，因突發(fā)一過(guò)性肢體抽搐，于2019年10月17日入院。入院前1 d無(wú)明顯誘因突發(fā)肢體抽搐、意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、口吐白沫、雙眼上翻、數(shù)分鐘后自行轉(zhuǎn)醒。醒后無(wú)法回憶當(dāng)時(shí)情景，頭痛頭暈、無(wú)惡心嘔吐，120急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱MRI顯示頂葉占位性病變(腦膜瘤)，以顱內(nèi)占位性病變收入院?；颊呓肽昱几蓄^暈頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈敏伴麻木、無(wú)流涎、無(wú)口角偏斜，體型智力發(fā)育正常，精神、飲食、睡眠良好，自發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)耳科疾病病史。入院查體血壓115/78 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清語(yǔ)利，左利手，粗測(cè)定向力(時(shí)間、地點(diǎn)和人物)、計(jì)算力、記憶力等高級(jí)認(rèn)知功能均基本正常，腦神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。左上肢肢體肌力為5級(jí)，左下肢肢體肌力為4級(jí)，右側(cè)肢體肌力未見(jiàn)異常，四肢肌張力未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)肢體痛溫覺(jué)減弱，右側(cè)正常，雙側(cè)病理反射陰性。入院診斷為顱內(nèi)占位性病變頂葉腦膜瘤，癲癇。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，全麻行右側(cè)額頂竇旁腦病損切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)等對(duì)癥治療，手術(shù)標(biāo)本送檢結(jié)果回報(bào)腦膜瘤(上皮型)。術(shù)后第二天頭顱CT顯示顱腦術(shù)后改變。化驗(yàn)結(jié)果顯示，白細(xì)胞18.01×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值14.66×109/L、中性粒細(xì)胞百分率81.3 %、淋巴細(xì)胞百分率17.3 %。進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，送腦脊液檢查未見(jiàn)異常，進(jìn)行對(duì)癥抗感染治療，化驗(yàn)結(jié)果正常?；颊卟∏榉€(wěn)定后開(kāi)始行高壓氧艙治療，7 d后，發(fā)現(xiàn)體溫多在夜間增高，最高39℃，可自行減退，化驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。15 d后，患者高壓氧艙治療后返回途中突發(fā)癲癇部分發(fā)作，使用地西泮10 mg靜脈推注后癥狀緩解，夜間體溫增高后自行減退，耳后淋巴結(jié)腫大、觸壓痛，腰椎穿刺腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常。頭顱增強(qiáng)MRI顯示顱腦術(shù)后改變、左側(cè)上頜竇囊腫、雙側(cè)蝶竇炎、雙側(cè)中耳乳突炎(見(jiàn)圖1)。停用高壓氧艙治療后，進(jìn)行抗感染治療，體溫未見(jiàn)反復(fù)增高。20 d后，耳后淋巴結(jié)腫大消失、無(wú)觸壓痛，雙側(cè)中耳乳突炎緩解。復(fù)查頭顱MRI顯示顱腦術(shù)后改變，其余未見(jiàn)異常，患者恢復(fù)較好后出院。由于患者未在本院進(jìn)行復(fù)查，隨訪中斷。

圖1 術(shù)后增強(qiáng)頭顱MRI

2 討論

2.1中耳解剖結(jié)構(gòu) 耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳3部分。外耳包括耳廓和耳道。鼓膜是一種圓錐狀薄膜，將外耳與中耳分開(kāi)。中耳包括與鼓膜相連的中耳腔和聽(tīng)骨(錘骨、砧骨和鐙骨)。橢圓窗連接中耳和內(nèi)耳。內(nèi)耳包括半圓形導(dǎo)管和耳蝸。中耳腔通過(guò)咽鼓管連接到鼻咽。中耳和鼻咽的連接是咽鼓管(Eustachian tube ET)，其可使中耳免受細(xì)菌和呼吸道病毒侵襲，且對(duì)中耳間隙分泌物的引流和壓力的均衡起到關(guān)鍵作用。靜止?fàn)顟B(tài)下咽鼓管封閉，中耳是一個(gè)受限的空氣空間；在氣壓發(fā)生變化時(shí)，咽鼓管打開(kāi)使中耳空氣達(dá)到平衡[1]。咽鼓管能有效防止中耳的細(xì)菌定植。解剖學(xué)中嬰幼兒咽鼓管較成人短,寬而直,呈水平位置，可增加發(fā)生中耳乳突炎的風(fēng)險(xiǎn)。隨著兒童生長(zhǎng)，解剖結(jié)構(gòu)變化及免疫系統(tǒng)功能逐漸成熟，其風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低，但仍高于成人[2]。氣壓變化下，若無(wú)法打開(kāi)咽鼓管則會(huì)使中部耳壓平衡失調(diào)，耳壓隨外界壓力升高而增大，導(dǎo)致中耳氣體體積收縮。最初會(huì)引起疼痛，隨后鼓膜(Tympanic membrane TM)和鄰近聽(tīng)骨向內(nèi)收縮，中耳黏膜腫脹、毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲出液滲漏，導(dǎo)致液體外滲至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，隨著病情發(fā)展最終可能導(dǎo)致鼓膜穿孔，發(fā)展成為中耳乳突炎[3]。

2.2高壓氧艙治療 高壓氧艙治療(Hyperbaric oxygen therapy，HBOT)將患者置身于特制的高壓氧艙內(nèi)，使用面罩吸氧或氣囊式面罩吸氧方法，治療組織缺氧疾病，每次治療有規(guī)定時(shí)間,廣泛應(yīng)用于各種病理狀態(tài)的輔助治療[4]。在高壓、高濃度氧氣下，患者新陳代謝加快，對(duì)于局部組織缺氧，高壓氧艙的使用降低中性粒細(xì)胞黏附于血管壁的能力，從而減少內(nèi)皮損傷，使正常氧濃度區(qū)域的血管收縮而不改變血流受損區(qū)域的循環(huán)，恢復(fù)膠原生成和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，減少組織水腫、限制某些免疫反應(yīng)、刺激破骨細(xì)胞活性、毛細(xì)血管增殖、抑制肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、阻斷一氧化碳中毒的脂質(zhì)氧化及加速清除血紅蛋白。高壓氧艙治療可以提高白細(xì)胞的抗菌活性，對(duì)某些厭氧菌具有殺菌作用[5]。

2.3中耳乳突炎的發(fā)生機(jī)制 中耳乳突炎是中耳氣壓傷未經(jīng)治療后進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，中耳氣壓傷(Middle ear barotrauma MEB)是一種在充滿氣體的身體空間和外界環(huán)境之間壓力不平衡而造成的耳部組織損傷。目前為止，中耳氣壓傷仍是潛水和臨床高壓氧艙治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6]。高壓氧艙治療是指在高于大氣壓力的條件下用100 %氧氣進(jìn)行治療，其中增加的壓力取決于治療指南和適應(yīng)癥。中耳氣壓傷是高壓氧艙治療最常見(jiàn)的副作用之一。咽鼓管連接中耳與鼻腔，休息時(shí)，咽鼓管塌陷，而在進(jìn)行高壓氧艙治療時(shí)需要患者使用valsalva手法主動(dòng)打開(kāi)，做吞咽、咀嚼或通過(guò)向捏住的鼻孔吹氣來(lái)產(chǎn)生正壓力，從而打開(kāi)塌陷的咽鼓管。在壓縮過(guò)程中，相對(duì)負(fù)的中耳壓力(與潛水室壓力相比)會(huì)導(dǎo)致咽鼓管塌陷和閉合。若無(wú)法打開(kāi)咽鼓管則會(huì)使中部耳壓平衡失調(diào)，耳壓隨外界壓力升高而增大，導(dǎo)致中耳氣體體積收縮。最初引起疼痛，隨后鼓膜和鄰近聽(tīng)骨向內(nèi)收縮，中耳黏膜腫脹、毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲出液滲漏，導(dǎo)致液體外滲至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，隨著病情發(fā)展最終可能導(dǎo)致鼓膜穿孔。如果在減壓過(guò)程中鼓膜兩側(cè)的空氣平衡未失調(diào)，而隨著中耳的正壓增加也可能導(dǎo)致類似的中耳損傷，此可能性較小，因?yàn)檎龎河兄诖蜷_(kāi)咽鼓管。據(jù)報(bào)道[7]，在接受高壓氧艙治療的患者中，中耳氣壓傷的發(fā)病率在非插管患者中為2 %～84 %，而在插管患者中則高達(dá)94 %，表明中耳氣壓傷成為插管患者行高壓氧艙治療中最常見(jiàn)副作用之一，中耳氣壓傷繼續(xù)發(fā)展將會(huì)導(dǎo)致中耳乳突炎。在氣壓傷患者中，大部分異常出現(xiàn)在雙側(cè)中耳，而在雙側(cè)異常中，同時(shí)出現(xiàn)的中耳腔和乳突腔異常最為常見(jiàn)。中耳異常最為常見(jiàn)，并且首先在乳突腔中觀察到[8]。此患者為兒童，行腦膜瘤手術(shù)治療后，腦部組織處于低氧狀態(tài)，高壓氧評(píng)估合格后行高壓氧艙治療。由于此患兒咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,外加患兒處于四級(jí)顱腦手術(shù)后，免疫力及抵抗力較差，且行高壓氧艙治療過(guò)程中不能完全配合，加之對(duì)癥狀的忽視而造成中耳乳突炎。隱匿性中耳乳突炎的主要影像學(xué)診斷方法是行顳骨薄層CT影像學(xué)檢查,能夠清晰顯示顳骨的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu),較為準(zhǔn)確地判斷中耳乳突腔內(nèi)病變部位以及中耳乳突腔組織結(jié)構(gòu)的破壞情況,為中耳乳突炎的診斷治療、是否需要手術(shù)、及手術(shù)方式的選擇和術(shù)后療效的觀察提供可靠的客觀依據(jù)[9]。由于該患者對(duì)此檢查非常抵觸，未行顳骨薄層CT掃描。

綜上所述，分析該患兒病例，在腦膜瘤切除術(shù)后，為進(jìn)一步促進(jìn)腦組織恢復(fù)，患兒行高壓氧艙治療，由于各種原因發(fā)展成為中耳乳突炎。由此可見(jiàn)，中耳乳突炎的并發(fā)癥與其生理結(jié)構(gòu)及行高壓氧艙治療時(shí)的配合程度相關(guān)，由于患兒的疼痛敏感度較差，且定位差，導(dǎo)致基層臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中誤診，因此早期診斷和鑒別診斷對(duì)緩解早期癥狀，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展極其重要，值得關(guān)注。