侯曉峰，張春陽，張占閱，張安龍

[1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭醫(yī)學院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學)；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復工程技術(shù)中心]

重型顱腦損傷多因交通事故、高處墜落或暴力撞擊等外力作用引起，造成患者頭皮、顱骨及腦組織等顱腔內(nèi)容物損傷，伴有意識障礙、惡心嘔吐、眼結(jié)膜下出血等癥狀，病情危急且惡化迅速，患者死亡風險高[1]。標準大骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷的重要手段，能夠有效清除顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷，但在改善腦組織血運方面效果不佳。腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)能夠修復損傷血管與血腦屏障，有利于腦血流灌注恢復?；诖?，我院對重型顱腦損傷患者實施腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯(lián)合標準大骨瓣減壓術(shù)，本研究就其效果進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性選取2019年1月至2020年12月收治的84例重型顱腦損傷患者資料進行研究，按照治療方案不同將其分為對照組與觀察組，每組各42例。納入標準：(1)均經(jīng)外傷病史、體征檢查以及輔助檢查確診；(2)凝血功能正常；(3)符合手術(shù)適應癥。排除標準：(1)入院時已出現(xiàn)器官衰竭或死亡征象；(2)存在其他部位損傷；(3)患有長期腦血管疾病史。對照組男25例、女17例；年齡22～65歲，平均年齡(40.4±5.7)歲；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)：17例輕度昏迷(13～14分)、16例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。觀察組24例、女18例；年齡23～65歲，平均年齡(40.8±5.2)歲；GCS評分[2]：18例輕度昏迷(13～14分)、15例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 對照組與觀察組患者均實施標準大骨瓣減壓術(shù)：作一弧形切口于患者顴骨耳屏前，然后分別向前延伸至額標處、向后延伸至頂骨中線處，頭皮切口至顱骨，制作肌皮瓣；使顱骨額顳頂區(qū)得以充分顯露；作5～6個鉆孔于暴露的顱骨處，鉆斷各骨孔，咬除顱骨，直至中顱窩底，形成游離骨瓣，骨瓣內(nèi)有額骨、頂骨以及顳骨鱗部；對顱內(nèi)壞死組織以及腦內(nèi)水腫進行徹底清除，懸吊腦硬膜，常規(guī)放置引流管，縫合腱膜層后關顱。觀察組在此基礎上聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)：頭皮切開時，需避開顳淺動脈主干，用骨膜剝離子通過，對顳肌進行剝離，確保顳深動脈網(wǎng)絡的完整性；對骨瓣進行游離時，對硬腦膜下的血腫及失活組織進行清除；沿著腦膜中動脈主干及其主要兩側(cè)分支切開硬腦膜，寬度約為8 mm；放射狀切開其余硬腦膜，經(jīng)止血處理后將其反折貼于腦皮層表面；減張縫合硬腦膜和顳淺動脈無損的顳肌，將骨瓣去除，然后放置引流管于硬膜外，依次縫合帽狀腱膜層和頭皮。

1.3觀察指標 (1)于術(shù)前與術(shù)后7 d使用全自動血液流變分析儀(重慶天海醫(yī)療設備有限公司，型號：MVIS-2040A)檢測兩組患者的血液流變學指標，全血高切黏度(High shear viscosity of whole blood,HBV)、全血低切黏度(Whole blood low shear viscosity,LBV)。(2)于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d采用飛利浦256排螺旋CT檢測兩組患者的顱內(nèi)壓水平。(3)記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(切口疝、顱內(nèi)感染、腦積水、癲癇)的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1比較兩組手術(shù)前后血液流變學指標 術(shù)前，觀察組HBV、LBV與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組HBV、LBV均低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 比較兩組手術(shù)前后血液流變學指標

2.2比較兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平 術(shù)前，觀察組顱內(nèi)壓水平與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 比較兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓水平

2.3比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n( %)]

3 討論

重型顱腦損傷患者短期內(nèi)可出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐、抽搐等癥狀，并伴有廣泛硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦挫裂傷的情況，導致患者顱內(nèi)壓升高，引發(fā)腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，是患者死亡的重要原因。手術(shù)是臨床治療重型顱腦損傷的重要方法，可最大限度控制繼發(fā)性腦損害、避免并發(fā)癥。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組HBV、LBV均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此結(jié)果提示，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯(lián)合標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，可有效糾正患者血液流變學異常，有利于促進其腦組織血液循環(huán)恢復。目前標準大骨瓣減壓術(shù)已廣泛應用于顱腦損傷的治療中，該術(shù)式暴露范圍廣、骨窗位置低，直視下能夠清除95 %單側(cè)幕上的急性顱內(nèi)血腫及挫傷組織，并進行有效止血，可達到充分減壓的目的[3]。但重型顱腦損傷患者不僅存在顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷的情況，還伴有多處小血管損傷或血腦屏障破壞，引起腦組織缺血缺氧，導致微循環(huán)惡化，進而影響患者預后[4]。標準大骨瓣減壓術(shù)在恢復腦組織血運方面效果欠佳，臨床應用具有一定局限性。腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)是臨床常用于治療缺血性腦血管疾病的方法，術(shù)中將硬腦膜血管及保留有血管的顳肌直接貼于損傷的腦表面，使血管之間相互融合，促進毛細血管增生，進而修復損傷的腦組織，使腦組織血液循環(huán)得到改善，達到重建腦組織血運的目的，改善重型顱腦損傷患者的血液流變學[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d、7 d，觀察組顱內(nèi)壓水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此結(jié)果證實，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯(lián)合標準大骨瓣減壓術(shù)對降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓有積極意義。聯(lián)合兩種術(shù)式，在清除腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷的同時重建腦組織血運，有利于腦組織灌注恢復，從而有效降低顱內(nèi)壓，使腦組織得到最大限度的改善。觀察組、對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.29 %、9.52 %，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，由此提示，重型顱腦損傷患者在實施標準大骨瓣減壓術(shù)的同時聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)，并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥風險，具有一定安全性。無論實施何種手術(shù)，患者術(shù)后均可能出現(xiàn)切口疝、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥，發(fā)生原因有術(shù)中止血不徹底、縫合不嚴密、切口處張力過高等，所以必須嚴格遵循手術(shù)指征，術(shù)中細致觀察病情動態(tài)，及時做出有效處理，盡可能避免或減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯(lián)合標準大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中效果較好，能夠有效改善患者腦組織血液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，有利于腦組織修復，且安全性高。