王振 明曉鋒* 俞光榮 李西要 蘇攀 楊生民 劉青 馮彥江 王社言 楊波

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽 471002；2.上海同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

Lisfranc 損傷有廣義和狹義之分，廣義是指所有足跖跗關(guān)節(jié)損傷，包括骨折、脫位和韌帶損傷，狹義是指第1跖跗關(guān)節(jié)Lisfranc韌帶周圍的骨折、脫位，最早由法國Jaqcues Lisfranc 于1815 年命名[1]。Lisfranc損傷僅占全身骨折的0.2%[2,3]。Lisfranc 損傷多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療[4]。近年來本病的發(fā)病率有增長趨勢[5]，而其漏診和誤診率高達(dá)20%[6,7]，一旦漏診致殘率極高，故越來越受到足踝外科醫(yī)師的重視，對于Lisfranc損傷的治療方法、固定方法、固定材料目前尚無定論[8]。本研究回顧性分析基于中足三柱理論，通過分柱顯露、復(fù)位、固定治療的30 例Lisfranc 損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮閉合中足Lisfranc 三柱均有損傷的患者；②不合并骨筋膜室綜合征；③無糖尿病和其他消耗性疾??；④自愿配合，隨訪時(shí)間超過18 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷患者；②合并糖尿病和其他消耗性疾??；③不能配合和隨訪小于18個(gè)月者；④陳舊性跖跗關(guān)節(jié)損傷。

2015 年1 月至2018 年6 月共收治35 例閉合性Lisfranc三柱均損傷患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終30例患者納入本研究，其中男23例，女7例；年齡22～65歲，平均（33.2±7.2）歲。致傷原因：墜落傷16例，扭傷12例，碾壓傷2例。

本研究經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用分柱顯露、分柱復(fù)位、分柱固定治療。患者取仰臥位。手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。

手術(shù)步驟：①顯露探查內(nèi)側(cè)柱：在第1 跖楔關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)做一長約3 cm 的切口，暴露第1 跖楔關(guān)節(jié)，了解第1跖楔關(guān)節(jié)匹配情況，關(guān)節(jié)囊有無撕裂，跖骨、楔骨的移位情況，跖楔關(guān)節(jié)面有無壓縮。②顯露探查中間柱：在第2 跖楔關(guān)節(jié)背外側(cè)做一長約6 cm 的切口，近端起自內(nèi)側(cè)楔骨于外側(cè)楔骨之間，斜向第2 跖骨外側(cè)，注意遠(yuǎn)端不要超過第2 跖骨干內(nèi)側(cè)緣，暴露中間楔骨及外側(cè)楔骨，向內(nèi)側(cè)暴露Lisfranc韌帶，向外側(cè)可暴露第3跖楔關(guān)節(jié)，探查跖跗關(guān)節(jié)的脫位及關(guān)節(jié)面的壓縮情況。③顯露探查外側(cè)柱：起自第4跖骰關(guān)節(jié)外側(cè)，沿著第5跖骨內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，長約5 cm，暴露外側(cè)柱，探查第4、5 跖骨基底部移位情況，了解骰骨有無壓縮。④復(fù)位：a.首先解除外側(cè)柱的脫位，如果骰骨有壓縮則需要先糾正外側(cè)柱的脫位，再解剖復(fù)位骰骨的壓縮。b.從中間切口直視下確定內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨解剖復(fù)位，橫向克氏針或螺釘固定內(nèi)側(cè)楔骨及中間楔骨，恢復(fù)內(nèi)側(cè)楔骨及中間楔骨解剖關(guān)系。c.復(fù)位內(nèi)側(cè)柱：在內(nèi)側(cè)切口復(fù)位第1 跖楔關(guān)節(jié)，確保跖楔關(guān)節(jié)解剖復(fù)位后用2枚2.0mm克氏針經(jīng)皮固定第1跖楔關(guān)節(jié)。d.跖楔關(guān)節(jié)解剖復(fù)位后，中間柱已有足夠空間，故此時(shí)復(fù)位第2跖楔關(guān)節(jié)。如果第2跖骨基底部粉碎，需以中間楔骨遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面為天花板復(fù)位第2跖骨基底部，若第2跖骨基底部粉碎可選用跨第2跖楔關(guān)節(jié)接骨板固定，復(fù)位標(biāo)志外側(cè)可參考外側(cè)楔骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)可參考內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面，清理內(nèi)側(cè)楔骨于第2 跖骨內(nèi)側(cè)間隙，用一點(diǎn)式復(fù)位鉗糾正跖骨外側(cè)脫位，用1枚克氏針固定代替Lisfranc韌帶。e.復(fù)位固定第3跖楔關(guān)節(jié)，在中間柱術(shù)野直視下探查第3跖楔關(guān)節(jié)，此時(shí)第3跖楔關(guān)節(jié)往往在跖骨間韌帶的牽拉下已經(jīng)部分復(fù)位，探查有無背側(cè)移位，以第3 楔骨為標(biāo)志復(fù)位第3 跖楔關(guān)節(jié)，用克氏針經(jīng)皮固定。f.復(fù)位固定外側(cè)柱，直視下復(fù)位第4跖骨于骰骨的解剖關(guān)系并固定，復(fù)位第5跖骨于骰骨的解剖關(guān)系病固定。⑤修復(fù)Lisfranc 背側(cè)韌帶，檢查足部外形并透視，直視下檢查足部外形，足縱弓和橫弓的恢復(fù)，跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度；透視了解足跖跗關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，若跖跗關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系好，沖洗傷口，放置橡皮引流條，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

患肢足托固定6 周；術(shù)后3 d，每天傷口換藥；術(shù)后24 h 拔出引流條，給予抗生素3 d 預(yù)防感染，給予消腫、改善局部循環(huán)藥物，抗凝、對癥治療，術(shù)后2～3周傷口拆線。術(shù)后6 周、10 周、6 個(gè)月、18 個(gè)月、24 個(gè)月門診隨訪，拍攝足正側(cè)斜位X線片，評估患肢情況，單純脫位克氏針在術(shù)后6周拔出。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-中足評分和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后AOFAS 評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后隨訪18～28個(gè)月，平均（22±3.2）個(gè)月。28 例切口一期愈合，術(shù)后2 周傷口拆線；2 例切口皮緣發(fā)黑，經(jīng)過加強(qiáng)換藥處理，二期愈合。三個(gè)切口長度分別為：內(nèi)側(cè)切口長2.5～3.5 cm，中間切口長5～6 cm，外側(cè)切口長3.5～5.5 cm，所有患者均無血管及神經(jīng)損傷。骨折愈合后患肢逐步負(fù)重活動(dòng)。末次隨訪時(shí)AOFAS 評分為（83.5±4.2）分，VAS 評分為（1.6±0.8）分；有3 例跨接骨板固定關(guān)節(jié)接骨板斷裂，行內(nèi)固定取出，患者無臨床癥狀。典型病例的影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，23歲，傷后9 d行切開復(fù)位內(nèi)固定治療

3 討論

目前對Lisfranc 損傷的治療爭議較多[10,11]，開放還是閉合，螺釘固定還是接骨板固定，第1 跖跗關(guān)節(jié)要不要打開等都是爭論的關(guān)鍵點(diǎn)。然而成功治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵是恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖對線及關(guān)節(jié)匹配度；治療目標(biāo)是建立一個(gè)無痛、穩(wěn)定的跖行足，要達(dá)到以上要求首先要充分的顯露，筆者通過此術(shù)式能直視下顯露、復(fù)位、固定，恢復(fù)足底解剖對線及關(guān)節(jié)匹配度，大大降低術(shù)后的并發(fā)癥。

中足三柱理論于1986年由Myserson[9]提出，內(nèi)側(cè)柱：由第1 跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)度介于中間柱和外側(cè)柱之間；中間柱：由第2、3 跖骨和中間、外側(cè)楔骨及其中間的關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)性最?。煌鈧?cè)柱：第4、5跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成，活動(dòng)性較大，對創(chuàng)傷后的不穩(wěn)定性和耐受性較強(qiáng)。

3.1 此術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

Lisfranc 損傷是波及跖跗關(guān)節(jié)的骨折脫位，此類損傷牽扯的關(guān)節(jié)約有12 個(gè)。對于近關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，AO 原則要求解剖復(fù)位，解剖復(fù)位的前提是良好的暴露，三個(gè)切口分別可直視下顯露內(nèi)側(cè)柱、中間柱和外側(cè)柱，對每柱骨折針對性解剖復(fù)位，若復(fù)位其中一柱困難時(shí)可直視下探查鄰近柱的復(fù)位情況，每個(gè)關(guān)節(jié)都能解剖復(fù)位，每柱的對應(yīng)關(guān)系都能對合固定好，術(shù)中可以根據(jù)暴露的情況直視下評估中足的橫弓和縱弓，大大降低平足和外展足的并發(fā)癥。缺點(diǎn)：三個(gè)切口創(chuàng)傷較大，皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)過仔細(xì)的設(shè)計(jì)、輕柔的操作、充分了解解剖是可以避免對足背動(dòng)脈和皮神經(jīng)的損傷。

3.2 合并骰骨壓縮的處理

Lisfranc 損傷多數(shù)暴力是跖骨整體向外側(cè)脫位，當(dāng)暴力波及外側(cè)柱時(shí)，外側(cè)柱和骰骨的撞擊會(huì)導(dǎo)致骰骨壓縮，臨床上容易漏診，若不及時(shí)糾正骰骨壓縮會(huì)遺留前中足外展畸形，且內(nèi)側(cè)柱及中間柱無法解剖復(fù)位。處理骰骨壓縮時(shí)，需將外側(cè)柱切口向近端稍延伸，暴露至骰骨的壓縮處，在骰骨的關(guān)節(jié)面下0.8 cm處用骨刀撬起壓縮的關(guān)節(jié)面，再在此撬撥線近端0.5 cm處撬起松質(zhì)骨，在此撬撥線內(nèi)放置人工骨進(jìn)行填充。合并骰骨壓縮骨折有時(shí)需要行接骨板跨跖骰關(guān)節(jié)固定。如果跖骨關(guān)節(jié)面和骰骨關(guān)節(jié)面粉碎，可考慮一期融合跖骰關(guān)節(jié)。當(dāng)脫位或骨折復(fù)位困難時(shí)，不要蠻力復(fù)位，需徹底解除各柱卡壓，再行復(fù)位。

3.3 內(nèi)側(cè)柱切開的必要性

①由于Lisfranc 損傷多為整體向外側(cè)脫位，第1跖楔關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位的概率較大，如果不能直視下復(fù)位第1 跖楔關(guān)節(jié)，中間柱和外側(cè)柱就不能解剖復(fù)位，根據(jù)“旗桿效應(yīng)”（內(nèi)側(cè)柱視為旗桿，中間柱和外側(cè)柱視為旗幟），如果旗桿不正，旗幟就不會(huì)正，故內(nèi)側(cè)柱直視下解剖復(fù)位非常必要；②有時(shí)暴力會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)移，而非跖骨外移，只有直視下才能完全清楚局部解剖關(guān)系，做到解剖復(fù)位并固定；若合并內(nèi)側(cè)楔骨壓縮，內(nèi)側(cè)柱切開就更有必要，內(nèi)側(cè)楔骨的壓縮處理原則同骰骨壓縮。因螺釘會(huì)破壞第1 跖楔關(guān)節(jié)軟骨面[12]，故第1跖楔關(guān)節(jié)用克氏針固定。

3.4 何時(shí)需要跨關(guān)節(jié)固定

由于Lisfranc 關(guān)節(jié)的特殊性，往往會(huì)合并中間柱和外側(cè)柱的關(guān)節(jié)面壓縮，中間柱壓縮往往會(huì)集中在第2～3 跖骨基底部，外側(cè)柱往往合并骰骨壓縮，對于這兩種壓縮骨折，往往需要跨關(guān)節(jié)固定；中間柱：如果第2 跖骨基底壓縮可以跨第2 跖骨基底和中間楔骨固定，原則上不需要第2、3跖骨基底均用接骨板固定；如果第3跖骨基底壓縮、楔骨壓縮，也可以恢復(fù)跖楔關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系而選擇跨關(guān)節(jié)固定；對合并骰骨壓縮的一定要解剖復(fù)位骰骨，恢復(fù)跖骰關(guān)節(jié)面，選擇克氏針跨關(guān)節(jié)固定。

3.5 高能量損傷時(shí)水皰的處理

水皰多由于軟組織的腫脹導(dǎo)致，與暴力的輕重呈正比，臨床上有血皰和水皰之分。當(dāng)看到血皰時(shí)要特別注意，提示術(shù)后皮膚壞死和感染的概率大大增加。水皰往往會(huì)在傷后72 h 達(dá)到腫脹高峰，故不建議早期抽吸水皰。抽取時(shí)間：傷后5 d，原則上腫脹消退期開始，從趾蹼間隙的皮紋可以觀察腫脹，如果趾蹼間有皮紋皺褶出現(xiàn)可以抽吸；因水皰皮是保護(hù)皮下組織的最佳天然屏障，故一定要保留。抽吸后可以涂抹磺胺嘧啶銀或者生長因子，局部可用磁熱燈照射加速水皰干燥。

3.6 怎樣降低漏診率

Lisfranc 損傷臨床漏診率較高，單純的X 線診斷有時(shí)很難判斷有無Lisfranc損傷，大約20%的Lisfranc損傷會(huì)被漏診或誤診。筆者建議如下：視：要觀察足部的外形，有無畸形，留意跖側(cè)瘀斑[13]；觸：仔細(xì)的專科檢查，要觸摸第1～5 跖跗關(guān)節(jié)，有無壓痛及異?；顒?dòng)；動(dòng)：檢查患者的行走步態(tài)，反復(fù)的?？茩z查，不放過任何蛛絲馬跡，拍攝足部標(biāo)準(zhǔn)的正、側(cè)、斜位片,充分了解足正側(cè)斜位片足部的解剖關(guān)系，力線問題，防止漏診，CT檢查能大大降低Lisfranc漏診率[14]。

總之，目前對于Lisfranc 損傷的治療尚未達(dá)成共識，復(fù)位順序的總體原則是要徹底松解每一柱骨塊，先糾正脫位，再復(fù)位骨折，再分柱固定；要注意楔骨的分離移位，術(shù)中要予以相應(yīng)的處理；楔骨的壓縮要針對性的處理；跖骨跖側(cè)骨塊處理是此類損傷的難題，由于足底骨塊不容易暴露和固定，筆者認(rèn)為：波及關(guān)節(jié)面的骨塊超過5 mm 一定要復(fù)位固定，要優(yōu)先固定此跖骨，因其他跖骨復(fù)位后足底骨塊的操作空間會(huì)更?。挥捎谌碚搶︴判P(guān)節(jié)的破壞情況和楔骨間關(guān)節(jié)的破壞情況描述不夠詳細(xì)，但在指導(dǎo)臨床手術(shù)方面有著重要的意義，臨床療效確切。

本研究存在不足之處，如樣本量有限，隨訪時(shí)間不夠長，與其他方法的對比較少等，故分柱顯露復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷仍需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。