白露 謝小肖 劉三彪 尤田 江小成 關思垚 張文濤

（北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學科，廣州深圳 518036）

跟骨前突骨折是少見的因低暴力（通常為踝關節(jié)扭傷）導致的跟骨骨折，約占所有跟骨骨折的3%[1,2]，最早在1931 年報道[3]。Degan 等[4]將跟骨前突骨折分為三型。Ⅰ型：骨折片小，無移位；Ⅱ型：骨折片移位，關節(jié)外骨折或部分累及小部分關節(jié)面（小于1/3）；Ⅲ型：較大的關節(jié)面骨折。其中Ⅱ型骨折影像學表現(xiàn)隱匿[5]、早期平片難以顯示，故存在較高的臨床漏診率[6]。因跟骨前突骨折片累及跟骰關節(jié)面且難以愈合，故臨床就診的陳舊性跟骨前突骨折的患者常存在慢性行走疼痛，勞作及運動能力受限。目前關于陳舊性跟骨前突骨折手術治療的研究報告較少，本文對近年來北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學科手術治療的陳舊性跟骨前突骨折病例進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象納入標準：①首次受傷距本次就診時間大于3 個月；②經(jīng)石膏、行走支具等保守治療仍有行走疼痛；③足踝部無畸形及既往創(chuàng)傷史。排除標準：①病例資料不完整；②失隨訪。選取2014年9月至2017 年9 月，因陳舊性跟骨骨折于我院住院并接受手術治療患者11例，排除失隨訪2例，本研究共納入9例患者，其中男3例，女6例；年齡23～52歲，平均（40.2±8.6）歲。受傷至接受手術時間3～26個月，平均（8.2±7.0）個月。所有患者資料見表1。

表1 患者資料與隨訪信息

本研究經(jīng)北京大學深圳醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

常規(guī)采用椎管麻醉，患者取仰臥位，患肢近端上止血帶。切口采用Olier入路（近端起點自外踝下方，切口遠端指向第四跖骨基底），長約6 cm，逐層切開，將趾短伸肌肌腹拉向足底側(cè)，切開跟骰關節(jié)囊，顯露骨折。在直視關節(jié)面的情況下使用1.0 mm克氏針撬撥骨折片使其復位并臨時固定。如存在局部跟骰關節(jié)面塌陷，則通過跟骨外側(cè)皮質(zhì)開窗撬撥頂起關節(jié)面使其平整。透視確認骨折復位滿意后，根據(jù)情況使用3.0 mm埋頭螺釘（江蘇正天）或2.0 mm鎖定接骨板（江蘇正天）固定。固定后再次透視確認骨折位置并活動跗橫關節(jié)，確認無嵌頓及撞擊后，逐層縫合。典型病例見圖1。

圖1 典型病例，男，23歲，運動時右足跟骨骨折

1.3 術后管理

常規(guī)使用抗生素預防感染。術后不采用石膏固定，鼓勵患者進行踝泵練習，并早期通過踩皮球增加足部小關節(jié)活動，避免關節(jié)粘連。術后4 周內(nèi)不負重，之后開始部分負重練習。術后6 周復查X 線片，見骨折線模糊即可脫拐步行。

1.4 術后隨訪

對患者術后跟腱及后足功能的隨訪評估設定為術后3 個月、6 個月、1 年、2 年。此后每1 年來院隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括對患者進行體格檢查并評估美國足與踝關節(jié)協(xié)會（American Orthopedic Foot and An?kle Society,AOFAS）后足評分、視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）及SF-12評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用PASW 18.0（SPSS Inc IBM,Chicago,USA）統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較不同隨訪期功能評分的差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者隨訪24～40個月，平均隨訪時間（33.4±5.0）個月。所有患者骨折均愈合。1例出現(xiàn)傷口淺表感染，間斷換藥后愈合。

功能評分方面，術前AOFAS、VAS 及SF-12 評分分別為（77.2±4.0）分、（3.3±0.9）分及（63.3±6.4）分，術后各次隨訪時各評分較術前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。與術后3個月相比，術后半年隨訪時VAS評分及SF-12評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但AOFAS 評分無明顯差異（t=1.465，P＝0.162）。術后1 年隨訪結(jié)果顯示，AOFAS評分與SF-12評分較術后半年明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），但VAS 評分改善不明顯（t=1.155，P＝0.265）。與術后1年相比，術后2年各評分均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2、圖2。

圖2 術后隨訪各時間點的AOFAS、VAS及SF-12評分箱圖。**：P＜0.05，***：P＜0.001

表2 各隨訪時期評分情況（，分）

表2 各隨訪時期評分情況（，分）

注：P值、t值為本隨訪時期與前次隨訪時期比較得出

3 討論

3.1 跟骨前突骨折的機制及臨床特點

跟骨前突骨折是一種少見的因踝關節(jié)扭傷導致的跗橫關節(jié)骨折，其主要的創(chuàng)傷機制可能分為兩種：第一種是踝關節(jié)在內(nèi)翻跖屈時，分歧韌帶張力增高，可能形成撕脫骨折。這也被認為是Chopart關節(jié)扭傷造成的。另一種機制認為是踝關節(jié)背伸時足部受到外翻應力，此時跟骨前突被擠壓在舟骨/距骨和骰骨之間，因“胡桃夾”機制而造成骨折[7]。與上述機制不同的是，在高暴力引起的中足骨折脫位也可能造成跟骨前突骨折，該類骨折多伴有Chopart 關節(jié)脫位或距下關節(jié)脫位，因關節(jié)脫位在暴力擠壓過程中造成跟骨前突骨折[8]，此類跟骨前突骨折為跗橫關節(jié)嚴重損傷的合并骨折，不在本文討論范圍內(nèi)。在解剖學上，跟骨前突的內(nèi)側(cè)面是分歧韌帶的止點，外側(cè)面是趾短伸肌的附著點。扭傷導致的跟骨前突骨折片大多位于跟骰關節(jié)面內(nèi)側(cè)，臨近距舟關節(jié)的外側(cè)面[9]，所以跟骰關節(jié)的相對活動以及分歧韌帶的牽拉作用會使得該部位骨折保守治療成功率低。因跟骨前突參與構(gòu)成了跟骰關節(jié)，并在中足Chopart 關節(jié)的活動中起重要的作用，故該部位骨折后，影響跗橫關節(jié)的生理活動，在行走過程中跟骰關節(jié)及跗骨竇區(qū)域會出現(xiàn)疼痛[10]。

典型的跟骨前突骨折常由踝關節(jié)扭傷導致。而踝關節(jié)扭傷無論是拍攝踝關節(jié)正側(cè)位片，還是足正斜位片，均不能很好地顯示跟骨前突關節(jié)面。故該疾病首診確診率低，且同時存在一定程度的漏診率[11]。Fadl 等[12]通過臨床病例研究認為，如臨床病史可疑跟骨前突骨折，可在通過加拍踝關節(jié)側(cè)位片觀察前突形態(tài)，同時可以從踝關節(jié)正位片上觀察到踝外側(cè)軟組織腫脹。Gibbson等[13]認為，如果制動2周患者疼痛無明顯緩解，且查體跗骨竇區(qū)壓痛，伴有Chopart 關節(jié)應力活動疼痛，則應考慮跟骨前突骨折可能，并進行進一步檢查（如CT或MRI）。同時，跟骨前突骨折有一定概率合并跗橫關節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷。Hirschmann 等[14]對21 例因急性創(chuàng)傷導致跟骨前突骨折的患者增加了MRI 檢查。發(fā)現(xiàn)19%患者合并骰骨撕脫骨折，25%患者合并距骨頭或舟骨關節(jié)面的軟骨損傷。對于陳舊性跟骨前突骨折患者，也需要仔細鑒別診斷，避免誤診：過長的跟骨前突，也會在骰骨和舟骨之間形成嵌入，并出現(xiàn)類似的“胡桃夾”機制擠壓，出現(xiàn)類似癥狀。MRI 上有時會出現(xiàn)T2 相的骨髓水腫，所以也有可能被誤認為是骨折[15]。Bulut等[16]報告了跟骨前突籽骨損傷導致疼痛的病例，并提出可能與陳舊性跟骨前突骨折混淆。還有跟骨副骨的報道，也需與陳舊性跟骨前突骨折進行鑒別[17]。

3.2 跟骨前突骨折的治療選擇與臨床進展

由于跟骨前突骨折片較小，早期均采用保守治療。但保守治療存在較高比例的不愈合率和疼痛緩解不滿意[18,19]。對于陳舊性跟骨前突骨折，就診時患者已經(jīng)帶傷負重行走一段時間，故保守治療石膏外固定并不能使骨折愈合。其治療方式根據(jù)不同分型進行選擇。對于Degan Ⅰ型的前突骨折，疼痛主要來源于不愈合的骨折片刺激跗骨竇軟組織，或磨損跗橫關節(jié)，治療多采用骨折片切除為主[4]。如分歧韌帶部分附著在骨折片上，可在去除骨折片后采用錨釘縫合。Lui等[20]分享了關節(jié)鏡下切除Ⅰ型跟骨前突骨折的治療經(jīng)驗。鏡下可見距骨頭跖外側(cè)軟骨磨損，考慮是陳舊骨折片所致。鏡下切除小骨折片可解除跗骨竇擠壓，恢復Chopart關節(jié)的活動軌跡，有效緩解疼痛。Halm等[21]也對Ⅰ型和少量Ⅱ型的骨折進行了骨折片切除治療。共6例患者，切除骨折片后4例癥狀完全緩解，2 例部分緩解。Degan Ⅱ型骨折片多累及部分跟骰關節(jié)面，治療上應盡可能以切開復位內(nèi)固定為主。按照Ochman 等[22]的觀點，Ⅱ型骨折多合并跟骰關節(jié)面塌陷，在復位關節(jié)面骨折片同時，需要撬撥恢復跟骰關節(jié)面的平整。Massen等[23]對27例陳舊性Ⅱ、Ⅲ型跟骨前突骨折患者進行切開復位內(nèi)固定治療，平均隨訪24個月。治療后平均Klarsson評分90分。

本研究中，術后3個月，患者AOFAS評分、SF-12評分、VAS 評分均有明顯的改善（tAOFAS=6.05，P=0.0001；tVAS=5.00，P=0.001；tSF-12=6.36，P=0.0001），但患者仍主訴在勞累或大量運動后跗骨竇區(qū)域存在輕微酸痛感。術后6個月此類癥狀基本消失，功能評分也有進一步提高（tVAS=4.243，P=0.003；tSF12=4.79，P=0.001）。術后2年內(nèi)隨訪與術后半年無明顯差異，說明療效穩(wěn)定，無復發(fā)。

在行走過程中，跗橫關節(jié)的“鎖定機制”使其很好地順應距下關節(jié)的受力，并調(diào)節(jié)中足在不同地表形態(tài)的著力區(qū)，達到行走穩(wěn)定的目的。因為跟骨前突累及跟骰關節(jié)面，其骨折后跗橫關節(jié)的連續(xù)性破壞，使得患足的跗橫關節(jié)在行走支撐相的終末期達到“鎖定”機制時，骨折的跟骰關節(jié)需要承受應力以完成穩(wěn)定中足的作用[24]。同時，距舟關節(jié)、跟骰關節(jié)的橫向滑動也會使骨折片與距骨頭相接觸，擠壓，造成疼痛。在骨折固定早期，關節(jié)面連續(xù)性恢復，但跗橫關節(jié)由于局部血腫、粘連等原因，并不能完成適宜的相對滑動，所以患者在行走勞累或者運動的時候，仍有不適感[25]。但隨著時間的推移，局部關節(jié)滑動性恢復，疼痛不適感逐漸消失。本組病例的臨床隨訪也符合Chopart關節(jié)損傷后恢復的臨床特點[26]。

綜上，跟骨前突骨折臨床雖少見，但漏診率、誤診率較高，臨床治療時多屬陳舊性骨折。針對Degan Ⅱ型陳舊性前突骨折，采用切開復位內(nèi)固定手術，解剖復位骨折，恢復跟骰關節(jié)平整及跗橫關節(jié)的連續(xù)性，可緩解患者疼痛癥狀且并發(fā)癥少，臨床療效肯定。

本研究的不足之處：①由于跟骨前突骨折較為少見，故納入研究的病例數(shù)偏少。②跟骨前突骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，遠期隨訪未進行磁共振檢查評估前關節(jié)面軟骨質(zhì)量。③跟骨前突骨折多發(fā)于青壯年運動人群，如樣本量能夠進一步增大，可專門對其運動功能的恢復進行評估。