魏代清 向飛帆 李翠 徐楊博 鄧勇 葉俊武

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科四川省骨科置入器械研發(fā)應(yīng)用技術(shù)工程實驗室，四川瀘州 646000）

距骨骨軟骨損傷最早由Monro 于1856 年描述，是引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要原因之一[1]。在人群中的發(fā)病率尚不清楚，約占所有距骨病變的4%，占急性踝關(guān)節(jié)扭傷/骨折的50%～70%，在外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生率約為40%[2,3]。外傷是其主要誘因，其中約85%的人群有外傷病史[4,5]。目前對于距骨骨軟骨損傷的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，早期可采取休息、限制活動、非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等保守治療，但50%以上的患者保守治療效果欠佳，而手術(shù)治療在85%左右的患者中可取得滿意療效[6]。臨床上開展的手術(shù)治療手段主要有病灶清理、骨髓刺激技術(shù)、骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植、富血小板血漿、濃縮骨髓穿刺物注射等。由于各個地區(qū)和醫(yī)院條件限制，生物輔助技術(shù)還無法廣泛開展。自體骨軟骨移植技術(shù)由于其無免疫排斥反應(yīng)，可以同時替換損傷的骨和軟骨，目前被應(yīng)用于累及軟骨下骨的全層病變[7,8]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2013 年4 月至2017 年5 月采用內(nèi)踝截骨入路、自體同側(cè)股骨外髁非負(fù)重關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨骨軟骨損傷，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI確認(rèn)存在Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨骨軟骨損傷且接受自體骨軟骨移植手術(shù)的病例；②能配合隨訪至少1年的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡＜18 歲或＞65 歲；②膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎；③無法配合長期隨訪。

1.2 臨床資料

2013 年4 月至2017 年5 月，共收治34 例HeppleⅢ～Ⅴ型距骨骨軟骨損傷患者，29例采用內(nèi)踝截骨入路、自體同側(cè)股骨外髁非負(fù)重關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終27 例患者納入本研究，其中男17例，女10例；年齡27～65歲，平均（42.0±8.4）歲；病程3～15個月，平均（6.9±2.8）個月。23例曾有患側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷或外傷病史，4 例無明顯外傷病史。術(shù)前反復(fù)就診于骨科或康復(fù)科門診，經(jīng)休息、限制活動、NSAIDs 等保守治療效果欠佳。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)X線檢查，13例可見距骨內(nèi)側(cè)穹頂局部囊樣變，14 例未見明顯異常。術(shù)前均完善踝關(guān)節(jié)CT 三維重建，評估骨軟骨損傷的具體位置、面積大小、軟骨下骨硬化寬度及深度，同時判斷是否需內(nèi)踝截骨。同時行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，評估是否有假性囊腫、周圍水腫帶范圍、軟骨是否剝離及漂浮游離情況。采用Hepple分型：Ⅲ型4例，Ⅳ型5例，Ⅴ型18例。

本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶。做內(nèi)踝弧形切口約9 cm，逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，顯露內(nèi)踝、前內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)面，注意保護(hù)大隱靜脈、脛骨后肌腱。自內(nèi)踝尖向近端平行置入2 枚1.5 mm 空心釘導(dǎo)針，于內(nèi)踝尖上方2.5～3.0 cm 處斜向距骨關(guān)節(jié)面置入一枚克氏針定位以輔助確定截骨平面，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針及克氏針位置良好。

沿導(dǎo)針鉆孔擴(kuò)髓備用，沿克氏針定位方向斜形截斷內(nèi)踝，將內(nèi)踝連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)以暴露距骨骨軟骨損傷病灶。清除剝脫的軟骨，采用適當(dāng)大小鉆頭鉆孔清理壞死的軟骨下骨，病灶周圍采用1.5 mm 克氏針鉆孔行微骨折處理，深度要達(dá)到術(shù)前MRI 檢查顯示的骨髓水腫區(qū)域，生理鹽水沖洗干凈備用。取同側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)（髕骨外側(cè)緣約1 cm），做一約4 cm縱形切口，暴露髕股關(guān)節(jié)面。在股骨外髁非負(fù)重區(qū)選取與距骨缺損處弧面相近的軟骨部位進(jìn)行骨軟骨取材，確保取材骨軟骨直徑大小、深度與距骨鉆孔匹配。使用骨軟骨移植工具將鑿取的股骨外髁骨軟骨移植到距骨鉆孔部位，確保軟骨面平整無臺階。內(nèi)踝復(fù)位空心螺釘固定，必要時在上方打入一枚橫向阻擋螺釘固定。沖洗縫合切口，一般無需留置血漿引流管。

1.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后適當(dāng)抬高患肢、冰敷，同時預(yù)防性使用抗生素48 h，并予以消腫鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)等對癥治療。術(shù)后1 d即可開始足趾主動屈伸功能活動鍛煉，術(shù)后5 d開始踝關(guān)節(jié)主動屈伸功能活動鍛煉，逐步增加鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后常規(guī)復(fù)查踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并于術(shù)后2～3個月根據(jù)復(fù)查X線片情況開始患肢部分負(fù)重到完全負(fù)重鍛煉。術(shù)后常規(guī)隨訪，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）評分評價患者術(shù)后功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分別對患者術(shù)前、末次隨訪時的AOFAS 踝與后足評分、VAS 疼痛評分進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述，采用t檢驗進(jìn)行比較。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）來描述，采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

27 例患者中位隨訪時間為23（19～36）個月。踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)傷口均一期愈合，無傷口壞死及感染發(fā)生。1 例內(nèi)踝截骨延遲愈合，經(jīng)動態(tài)觀察在術(shù)后8 個月骨性愈合，余病例均在4 個月內(nèi)愈合，無不愈合發(fā)生。患者術(shù)前、末次隨訪時的AOFAS踝與后足評分、VAS 疼痛評分符合正態(tài)分布，末次隨訪時AOFAS 評分明顯高于術(shù)前[（88.5±5.2）分，（66.4±5.5）分]，VAS評分明顯低于術(shù)前[（1.2±0.6）分，（5.2±0.5）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動功能正常，行走距離及活動范圍較術(shù)前明顯改善。1例54歲女性患者訴取材膝關(guān)節(jié)輕微疼痛，天氣變化時明顯，但不影響日常生活。典型病例見圖1。

圖1 典型病例，女，52歲，右側(cè)距骨骨軟骨損傷伴假性囊腫形成

3 討論

對于距骨骨軟骨損傷的治療，目前臨床上常開展的手術(shù)主要可劃分為三類：①骨髓刺激技術(shù)，通過在關(guān)節(jié)鏡下或開放行病灶清理，采取微骨折或鉆孔的方式刺激骨髓修復(fù)損傷的骨軟骨；②移植修復(fù)技術(shù)，包括自體骨軟骨移植、自體骨-骨膜復(fù)合物移植、同種異體骨軟骨移植、青少年同種異體關(guān)節(jié)軟骨微粒移植、自體軟骨細(xì)胞移植等；③生物輔助技術(shù)，包括富血小板血漿、濃縮骨髓穿刺物、復(fù)合移植細(xì)胞的支架等[9]。目前主流觀點認(rèn)為，對于軟骨損傷面積小于1.5 cm2或者損傷較為表淺軟骨下骨完整的病變，通常采用關(guān)節(jié)鏡清理加骨髓刺激治療，可取得較為滿意的臨床療效[10]。van Bergen等[11]對50例患者平均隨訪12年，發(fā)現(xiàn)其長期療效依然能保持74%～78%的優(yōu)良率。而對于面積較大（＞1.5 cm2）、深度較深，或者骨髓刺激技術(shù)治療失敗的病例，往往需要采用骨軟骨移植等其他治療手段。據(jù)文獻(xiàn)報道，自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的有效率可高達(dá)90%，63%～95%的運動員可重返賽場[12,13]。Yoon 等[14]對關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷失敗的病例分別行自體骨軟骨移植和再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均隨訪48個月后自體骨軟骨移植效果明顯優(yōu)于再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Pareek 等[15]的系統(tǒng)評價納入10 篇文獻(xiàn)，610 例患者，平均隨訪10.2 年，結(jié)果表明，自體骨軟骨移植在72%的患者可取得滿意的長期療效，平均失敗率為28%，平均再手術(shù)率為19%。盡管其近、中期療效滿意，且目前沒有研究表明其效果會隨著時間的增長而降低，但該術(shù)式仍然存在一些問題：比如供區(qū)及受區(qū)的軟骨面難以完美整合、移植物周圍囊腫形成、移植物軟骨的退變等。

3.1 自體骨軟骨移植對比同種異體骨軟骨移植

骨軟骨移植術(shù)的目的是重建損傷部位關(guān)節(jié)原有透明軟骨的機(jī)械、結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)性能。對于骨軟骨移植物供體的選擇，究竟選擇自體骨軟骨移植還是同種異體骨軟骨移植目前尚無定論。自體骨軟骨移植的主要問題是來源有限，可能造成供區(qū)骨軟骨損傷等相關(guān)并發(fā)癥；同種異體骨軟骨移植的主要問題是免疫排斥反應(yīng)、保存時間所導(dǎo)致的活性問題、費用問題等。Tschon 等[16]回顧了過去10 年發(fā)表的采用新鮮同種異體骨軟骨移植治療踝部骨軟骨損傷及退行性變的相關(guān)11篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示平均隨訪3.3年移植失敗率為5.3%～48.3%，失敗的原因與年齡、性別、體重指數(shù)、異體骨軟骨保存時間等相關(guān)尚不明確。VanTienderen 等[17]細(xì)化分析了新鮮同種異體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的相關(guān)5 篇文獻(xiàn)，91 例患者，平均隨訪（45±3.3）個月，與術(shù)前相比，術(shù)后AO?FAS評分及VAS評分分別改善66.7%和62%，臨床癥狀明顯改善，但其平均失敗率仍高達(dá)13.2%，23 例（25%）患者由于后期中重度骨關(guān)節(jié)炎、行走疼痛、移植骨軟骨塌陷、截骨延遲愈合或不愈合等需進(jìn)行再次手術(shù)，8 例（8.8%）患者最終需行踝關(guān)節(jié)融合或者關(guān)節(jié)置換。Ahmad 等[18]對比了自體和異體骨軟骨移植發(fā)現(xiàn)，兩種方式療效相當(dāng)，同種異體骨軟骨移植可以避免膝關(guān)節(jié)手術(shù)所致并發(fā)癥，但其骨軟骨愈合率更低。Shimozono 等[19]對比了同期25 例自體骨軟骨移植和16 例異體骨軟骨移植，結(jié)果顯示自體骨軟骨移植組術(shù)后AOFAS 評分、SF-12評分、MOCART 評分均明顯優(yōu)于異體骨軟骨移植組，異體骨軟骨移植組更容易發(fā)生軟骨磨損、移植物囊腫形成，再次手術(shù)率更高。

3.2 自體骨軟骨移植供區(qū)的選擇及供區(qū)并發(fā)癥

自體骨軟骨移植的來源主要有同側(cè)股骨內(nèi)髁非負(fù)重區(qū)、股骨外髁非負(fù)重區(qū)、髁間窩及距骨前方骨軟骨，究竟選擇哪個來源仍存在爭議[20]。目前大多數(shù)還是選擇同側(cè)股骨外髁非負(fù)重區(qū)，采集包含軟骨和軟骨下骨的圓柱形移植塊。取材后留下的孔洞一般無需植骨等特殊填充，骨蠟封閉減少出血即可。供區(qū)可能發(fā)生的并發(fā)癥主要有膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)彈響、骨關(guān)節(jié)炎等。

Nguyen等[21]對38名運動員取自體股骨外髁骨軟骨移植，33 例（86.8%）可完全恢復(fù)到之前的運動水平，2例（5.3%）取材超過三柱的患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。Fraser 等[22]對40 例患者同樣取自體股骨外髁骨軟骨移植，12.5%的患者在術(shù)后2 年仍有供區(qū)并發(fā)癥，而末次隨訪時這一比例下降到5%，Lysholm 綜合評分僅1 例評價一般，無差評。Andrade 的研究顯示膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)骨軟骨移植供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率為16.9%，與病灶缺損面積、取材數(shù)量及大小并沒有顯著相關(guān)性[23]。Shimozono等[24]納入更多文獻(xiàn)，結(jié)果表明供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%～10.8%，研究樣本大小與并發(fā)癥發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。減少供區(qū)并發(fā)癥的措施主要有：盡量避免對供區(qū)周圍軟骨造成醫(yī)源性損傷，盡量避免將外側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合過于緊密，盡量減少對周圍軟組織的損傷和刺激，膝關(guān)節(jié)早期開始屈伸活動和康復(fù)鍛煉[25]。

3.3 截骨部位和方法的選擇

對于截骨方式的選擇，目前普遍采用的是內(nèi)踝截骨、外踝截骨、脛骨遠(yuǎn)端前方截骨等[26]。Badekas等[27]采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，在脛骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面鑿取約寬1 cm、深2 cm、高3 cm 的楔形骨塊，從而顯露距骨骨軟骨損傷部位，而取材部位為同側(cè)距骨前方關(guān)節(jié)面。Flynn等[28]報道了87例距骨骨軟骨損傷患者行自體骨軟骨移植，1例單純行踝關(guān)節(jié)切開通過跖屈踝關(guān)節(jié)暴露病灶，62 例行內(nèi)踝Chevron 截骨，24例行脛骨前外側(cè)梯形截骨，MOCART 評分顯示自體骨軟骨移植后與受區(qū)良好整合。采取上述截骨均有可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合，本組27 例患者中有1例發(fā)生內(nèi)踝延遲愈合。另外，上述截骨均屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可誘發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子的釋放，對距骨軟骨的修復(fù)可能產(chǎn)生潛在的影響[29]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，從矢狀面觀察，一般位于距骨關(guān)節(jié)面前三分之一的病灶無需截骨，將踝關(guān)節(jié)適度撐開牽引并盡量跖屈即可暴露，而關(guān)節(jié)面后三分之二的病灶往往需要截骨。偏內(nèi)側(cè)的病灶可采取內(nèi)踝截骨，截骨前預(yù)先置入克氏針并建立空心釘隧道有助于內(nèi)踝精確復(fù)位。當(dāng)內(nèi)踝復(fù)位后為避免內(nèi)踝上移造成關(guān)節(jié)面不平整，可在內(nèi)踝骨塊近上緣處水平方向置入1 枚螺釘作為阻擋釘（圖2）。

圖2 內(nèi)踝截骨復(fù)位：由于截骨面骨質(zhì)丟失，復(fù)位時可能會有內(nèi)踝向上移位，復(fù)位固定時需特別注意以關(guān)節(jié)面為參照，也可以水平方向置入1枚橫向阻擋釘

3.4 影響自體骨軟骨移植效果的相關(guān)因素

Kim等[30]對自體骨軟骨移植術(shù)患者平均隨訪13.1個月后再次采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行踝關(guān)節(jié)腔探查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)踝截骨處關(guān)節(jié)面不平整的患者VAS評分和AOFAS評分更差，軟組織撞擊、移植物周圍裸露區(qū)域同樣會影響臨床結(jié)局。而患者的年齡、體重指數(shù)、癥狀持續(xù)時間、病灶位置、骨軟骨缺損大小和深度、軟骨下囊腫是否存在等對臨床結(jié)局無顯著影響。另一篇研究也證實距骨骨軟骨損傷下方假性囊腫的形成并不會影響自體骨軟骨移植的效果[31]。Zhu等[32]對13例距骨骨軟骨損傷伴巨大囊性變的患者行自體骨軟骨聯(lián)合同種異體松質(zhì)骨移植取得滿意療效，術(shù)后囊性改變消失伴疼痛明顯改善。最近的一份專家共識顯示，影響自體骨軟骨移植效果最需要考慮的預(yù)后因素是體重指數(shù)，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伴隨的脛骨相應(yīng)關(guān)節(jié)面病變、踝關(guān)節(jié)對合關(guān)系、損傷控制、病灶部位、病灶大小、患者年齡、是否存在關(guān)節(jié)退變、既往治療情況以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗等因素也可能與預(yù)后相關(guān)[25]。另外，供區(qū)軟骨面的曲度與受區(qū)周圍軟骨面的曲度很難完全匹配，可能導(dǎo)致受區(qū)軟骨與周圍正常軟骨面受力不一致，從而影響移植效果。Fansa 等[33]的生物力學(xué)研究顯示如果移植物凸起超過周圍軟骨1 mm，其承受的接觸壓力可增加7 倍。因此在選擇供區(qū)時要預(yù)估關(guān)節(jié)面曲度，盡量選取與受區(qū)曲度接近的區(qū)域，并且移植的骨軟骨表面盡量與周圍軟骨貼附，避免過度凸出。

綜上所述，距骨骨軟骨損傷首選骨髓刺激術(shù)治療，對于面積大于1.5 cm2或骨髓刺激失敗的病例可考慮行自體骨軟骨移植。經(jīng)內(nèi)踝截骨入路可以較好顯示距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷病灶，徹底清除壞死骨軟骨，結(jié)合微骨折手術(shù)及自體同側(cè)股骨外髁非負(fù)重區(qū)骨軟骨移植可以有效改善疼痛癥狀，早中期療效良好。但該術(shù)式可能帶來取材膝關(guān)節(jié)的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)完善膝關(guān)節(jié)X線片，對已經(jīng)存在中度退變或輕度退變但伴有癥狀的膝關(guān)節(jié)應(yīng)盡量考慮其他移植物。