陳峰 臧天穎 趙心怡 田野 仉建國(guó) 胡建華

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

食管型頸椎?。╡sophageal cervical spondylosis,ECS）即食管在頸椎骨贅的壓迫或刺激下，產(chǎn)生吞咽困難癥狀。研究表明，超過(guò)75%的60 歲及以上人群存在頸椎退行性變[1]，而骨贅作為退行性變的表現(xiàn)之一，可見于20%～30%老年人，但大多并不引起明顯癥狀，僅1%患者可能出現(xiàn)異物感、吞咽困難等不適。癥狀較輕的ECS 患者可首選保守治療[2]，保守措施效果不佳、難治性吞咽困難者應(yīng)選擇手術(shù)，目前臨床上關(guān)于ECS 的術(shù)式選擇及遠(yuǎn)期效果、復(fù)發(fā)情況研究較少。本研究回顧分析2004年1月至2018年2月期間12例接受手術(shù)治療的ECS 患者的臨床資料，利用Bazaz 吞咽功能評(píng)分系統(tǒng)[3]和SWAL-QOL量表[4,5]，對(duì)僅接受骨贅切除的病例和骨贅切除加減壓固定植骨融合的病例進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)術(shù)式選擇及遠(yuǎn)期效果進(jìn)行比較及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為一項(xiàng)回顧性研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在2004 年1 月至2018 年2 月于北京協(xié)和醫(yī)院診斷為ECS 并接受手術(shù)治療的患者中選取病例，不限性別、年齡及病變節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并可出現(xiàn)吞咽困難癥狀的其他系統(tǒng)疾病的患者；②失訪患者。

1.2 臨床資料

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入12例患者，其中男10例，女2例，平均年齡66歲（49～81歲）；納入患者均存在ECS的典型癥狀，如吞咽困難、咽部異物感等，術(shù)前均完善頸椎正側(cè)位X線、CT、MRI、食管鋇餐或喉鏡檢查以明確頸椎前緣骨贅的位置和大小。其中，單純骨贅者接受單純骨贅切除術(shù)（設(shè)為A組），伴有脊髓或者神經(jīng)根壓迫癥狀的患者接受骨贅切除術(shù)加減壓固定植骨融合術(shù)（設(shè)為B組）。患者一般資料見表1。

表1 納入研究的12例患者一般資料

所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頸部后伸位。透視定位，取相應(yīng)椎體水平做橫行切口。逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，在頸闊肌深面向兩側(cè)適當(dāng)游離。將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘向外側(cè)牽開，將食管、氣管、甲狀腺等器官向內(nèi)側(cè)牽開，鈍性分離至頸椎椎體前方，定位準(zhǔn)確后切開相應(yīng)節(jié)段椎前筋膜，顯露骨贅及相應(yīng)椎體。尖嘴咬骨鉗、磨鉆咬除及磨薄增生骨贅，單純切除者無(wú)需內(nèi)固定，盡量不進(jìn)入椎間隙，保留椎體前緣薄層連續(xù)骨質(zhì)，以維持頸椎穩(wěn)定性。需行減壓融合者行常規(guī)前路間盤切除內(nèi)固定植骨融合（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）或椎體次全切內(nèi)固定植骨融合（anterior cervi?cal corpectomy and fusion，ACCF）。術(shù)后放置引流管，并適時(shí)拔除。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估

記錄每個(gè)病例的癥狀、體征、影像學(xué)資料，術(shù)后3個(gè)月、長(zhǎng)期隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行門診復(fù)查、電話隨訪、影像學(xué)及量表評(píng)估。通過(guò)Bazaz 量表[3]評(píng)估吞咽困難嚴(yán)重程度，并由患者自評(píng)分（0～10 分），分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重；使用SWAL-QOL問卷[4,5]記錄吞咽障礙程度，癥狀出現(xiàn)頻率越高，評(píng)分越高（1～5分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0（SPSS Inc.USA）軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，觀察值或期望值≤5 時(shí)采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 12例患者常見癥狀及體征

12 例患者中，11 例（91.7%）主訴進(jìn)食哽噎，11 例（91.7%）主訴吞咽困難，5 例（41.7%）主訴咽部異物感，4 例（33.3%）主訴嗆咳。部分患者還出現(xiàn)了肩頸部疼痛、上肢放射性疼痛和下肢麻木等癥狀。查體存在頸部活動(dòng)受限（11 例，91.7%）、肌力下降（4 例，33.3%）、肢體麻木伴針刺覺減退（4 例，33.3%）、腱反射異常（2例，16.7%）、霍夫曼征陽(yáng)性（1例，8.3%）和巴賓斯基征陽(yáng)性（2例，16.7%）等癥狀體征。

2.2 ECS好發(fā)節(jié)段

術(shù)前影像學(xué)檢查顯示明顯骨贅增生節(jié)段分別是C4-C5（83.3%）、C5-C6（75%）、C6-C7（66.7%）、C3-C4（50%）、C2-C3（8.3%）。

2.3 術(shù)式選擇及隨訪結(jié)果

12例患者中，6例行單純骨贅切除術(shù)（A組），6例行骨贅切除及ACDF 或ACCF（B組），兩組在性別、年齡等基線特征上沒有顯著差異。術(shù)后3 月隨訪時(shí)，9例（75%）患者反饋吞咽困難完全緩解（A組5例，B組4例），2例（16.7%）患者反饋輕度改善（兩組各1例），B 組1 例（8.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性吞咽困難加重。末次隨訪時(shí)，7 例（58.3%）患者反饋吞咽困難已完全緩解（A組3例，B組4例），2例（16.7%）患者反饋癥狀有好轉(zhuǎn)（A、B 組各1 例），3 例（25%）患者（A 組2例，B組1例）遠(yuǎn)期再發(fā)吞咽困難或加重，經(jīng)進(jìn)一步隨診檢查考慮合并食管憩室、食管賁門癌以及術(shù)后4年骨贅輕度進(jìn)展（圖1、2）。典型病例見圖3-5。

圖1 A組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

圖2 B組患者術(shù)后隨訪結(jié)果

圖3 典型病例1，男，78歲，行骨贅切除（C3-C6）

圖4 典型病例2，男，57歲，行骨贅切除+ACDF（C4/5）

圖5 典型病例3，男，55歲，行骨贅磨平（C3-C6）

與術(shù)前相比，A組患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的SWAL-QOL 評(píng)分均顯著升高（P=0.023，0.025），Bazaz 評(píng)分顯著降低（P=0.011，0.044）；B 組患者后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)的SWAL-QOL 評(píng)分均顯著升高（P=0.036，0.038），Bazaz 評(píng)分顯著降低（P=0.031，0.049）。兩組患者末次隨訪的SWAL-QOL 評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P=0.558)，而Bazaz 評(píng)分有顯著差異（P=0.001）。見表2、3。

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后SWAL-QOL量表評(píng)分比較（，分）

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后SWAL-QOL量表評(píng)分比較（，分）

注：A組行單純骨贅切除術(shù)，B組行骨贅切除及ACDF或ACCF

3 討論

3.1 ECS的特點(diǎn)及病因

表3 兩種術(shù)式手術(shù)前后Bazaz評(píng)分比較（，分）

表3 兩種術(shù)式手術(shù)前后Bazaz評(píng)分比較（，分）

注：A組行單純骨贅切除術(shù)，B組行骨贅切除及ACDF或ACCF

頸椎前緣骨贅形成可發(fā)生在多個(gè)節(jié)段，常見于高活動(dòng)度節(jié)段尤其是C4-C5、C5-C6 水平。Verlaan等[6]的一項(xiàng)納入204 例患者的meta 分析指出，頸椎前緣骨贅患者的男女比例為6.1∶1，平均發(fā)病年齡為68.9 歲。椎體骨贅形成的常見原因包括彌散性特發(fā)性骨質(zhì)增生、頸椎術(shù)后、手術(shù)融合后鄰近節(jié)段不穩(wěn)定、頸椎間盤置換術(shù)后異位骨化和創(chuàng)傷后不穩(wěn)定等[1,2,7-10]。常見高危因素包括年齡、肥胖或姿勢(shì)不良導(dǎo)致脊柱機(jī)械應(yīng)力增加、高血壓、2型糖尿病、維生素A 代謝異常、促骨組織生長(zhǎng)相關(guān)因子分泌增多等[11-13]。關(guān)于骨贅厚度與臨床癥狀的關(guān)系，Strasser等[15,16]指出，吞咽困難常見于骨贅厚度在12～15 mm（沿椎體前緣畫一條直線，測(cè)量骨贅尖端垂直于該直線的距離）的患者，小于10 mm 的骨贅則較少導(dǎo)致吞咽困難。

3.2 ECS的診斷及治療

ECS 的診斷主要依賴癥狀、影像學(xué)及排除性診斷，建議完善頸椎X線片、CT或MRI，食管鋇餐造影，喉鏡，熒光放射吞咽功能檢查等[9,16]以排除神經(jīng)肌肉功能障礙、腫瘤、食管憩室和狹窄等疾病。

關(guān)于治療方案的選擇：針對(duì)C1 和C2 的前緣骨贅，可首選經(jīng)口入路[17]；針對(duì)C3-C7 節(jié)段節(jié)段骨贅厚度小于10 mm的患者，如果其吞咽困難的原因?yàn)楣琴樢鸬难装Y、疼痛或肌肉痙攣，多可通過(guò)保守治療緩解癥狀，如進(jìn)食姿勢(shì)改變、飲食調(diào)整、應(yīng)用抗炎和鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑等[2,11,18]；而骨贅較厚或出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難的患者，手術(shù)是干預(yù)癥狀的最優(yōu)選擇，但術(shù)后遠(yuǎn)期骨贅復(fù)發(fā)也是棘手問題之一。近年，Miyamoto等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，通過(guò)對(duì)比7例行頸椎前路骨贅切除的ECS 患者術(shù)前、術(shù)后、遠(yuǎn)期的吞咽困難程度及影像學(xué)結(jié)果得出：術(shù)后骨贅平均增長(zhǎng)率約為1 mm/年，且高活動(dòng)度節(jié)段的復(fù)發(fā)率明顯大于低活動(dòng)度節(jié)段。Hirano等[7]也指出椎間活動(dòng)度是術(shù)后骨贅復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素；因此對(duì)于合并頸椎病的患者，椎間融合、接骨板植入等措施可以用于協(xié)助維持頸椎穩(wěn)定、減小相對(duì)活動(dòng)度，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能。Egerter等[19]認(rèn)為在骨贅切除部位涂上一層薄薄的骨蠟可能會(huì)減緩骨贅的生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)。此外，受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)防骨化措施的啟發(fā)，口服非甾體抗炎藥（如吲哚美辛）、術(shù)后進(jìn)行短期放射治療都是值得深入研究的手段[2]。

近年來(lái)，為了減少傳統(tǒng)頸椎前路接骨板相關(guān)的并發(fā)癥、保持前路接骨板椎間融合器的優(yōu)點(diǎn)，零切跡裝置逐漸被應(yīng)用于臨床[20]。有研究指出[21-24]，與傳統(tǒng)頸椎接骨板加鈦籠相比，二者對(duì)臨床癥狀及影像學(xué)的改善并無(wú)明顯差異，且后者可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退化的發(fā)生率。本研究擬行中長(zhǎng)期隨訪，所以納入病例均為較早治療病例，尚未使用零切跡裝置。

4 總結(jié)

本研究比較了兩種不同術(shù)式的臨床遠(yuǎn)期效果，盡管是單中心且樣本量較小，但可得出兩組患者術(shù)后SWAL-QOL 評(píng)分均有顯著改善，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示兩種手術(shù)治療對(duì)于改善吞咽困難均有效且復(fù)發(fā)率低，有一定的臨床參考價(jià)值。因此，應(yīng)在完善術(shù)前檢查、排除其他可能導(dǎo)致吞咽困難的疾病后，綜合考慮骨贅形成原因、受影響節(jié)段數(shù)以及有無(wú)合并其他頸椎問題，最終進(jìn)行術(shù)式的選擇。另外，針對(duì)行骨贅切除加ACDF 的患者，Bazaz 量表評(píng)估結(jié)果沒有觀察到顯著差異，原因可能包括樣本量小、吞咽困難作為ACDF 術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)等。故我們查閱了文獻(xiàn)[25]，多節(jié)段ACDF術(shù)后吞咽困難總體發(fā)生率為6.6%，單節(jié)段ACDF為4.0%，其中軟組織水腫、食管損傷、術(shù)后血腫引起的吞咽困難多于短期內(nèi)出現(xiàn)并較快恢復(fù)，而植入接骨板周圍粘連、多節(jié)段ACDF 導(dǎo)致遠(yuǎn)期吞咽困難[26]，因此，對(duì)于行骨贅切除加ACDF 的患者，一旦術(shù)后持續(xù)存在吞咽困難，應(yīng)充分鑒別其原因：可結(jié)合影像學(xué)及吞咽功能評(píng)估排除水腫等并發(fā)癥，測(cè)量對(duì)比骨贅厚度排除骨贅復(fù)發(fā)可能。另外，未來(lái)可以進(jìn)一步隨訪，測(cè)量對(duì)比骨贅厚度，研究骨贅平均進(jìn)展速度，明確骨贅厚度與癥狀嚴(yán)重程度的相關(guān)性，分析骨贅形成及發(fā)展的高危因素，進(jìn)而對(duì)早期骨贅增厚患者進(jìn)行干預(yù)，減緩骨贅進(jìn)展，并鑒別ECS 術(shù)后患者再次出現(xiàn)吞咽困難的原因，指導(dǎo)其術(shù)后遠(yuǎn)期治療。