姜濟(jì)世 鄒欣欣 曹杰 翟云雷 崔西龍 付青松 于海洋 鄭國(guó)輝 李海江

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽(yáng)醫(yī)院骨科，安徽阜陽(yáng) 236000）

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的足部骨折，多由高能量損傷造成[1]。跟骨的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，由多個(gè)關(guān)節(jié)面及骨面構(gòu)成，而且60%～75%跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療相對(duì)困難[1,2]。目前最常采用的治療方式是外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)。該入路顯露充分，但創(chuàng)傷較大，跟骨的軟組織菲薄，廣泛的切開(kāi)剝離軟組織，嚴(yán)重破壞了局部血運(yùn)，容易導(dǎo)致術(shù)后皮膚壞死、感染，甚至接骨板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，創(chuàng)傷小，皮膚壞死的并發(fā)癥少，并且能夠充分暴露跟骨的后關(guān)節(jié)面，近年來(lái)已被許多學(xué)者采用[5,6]。但是該入路無(wú)法充分暴露跟骨的外側(cè)面，特別是后外側(cè)面的顯露尤其困難，這增加了術(shù)中恢復(fù)跟骨高度和寬度的難度，還造成接骨板放置的困難，而且腓腸神經(jīng)位于傷口的下方，在分離和牽拉軟組織時(shí)，容易造成損傷[7]。傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的特點(diǎn)是，軟組織損傷小，切口感染及皮膚壞死的發(fā)生率低，能夠較好地恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面及跟骨結(jié)節(jié)角，但對(duì)跟骨的長(zhǎng)度尤其寬度恢復(fù)困難，對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位和固定。而且術(shù)后一般需要石膏外固定，不利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉[8]。因此，如何兼顧微創(chuàng)和良好的復(fù)位固定是目前跟骨骨折治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)人民醫(yī)院骨科2017 年12 月至2019 年12 月采用撬撥復(fù)位結(jié)合Ilizarov 支架治療跟骨骨折18 例（18足），現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②Sanders 分型：Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折；③單側(cè)骨折；④開(kāi)放性骨折或局部軟組織條件較差的閉合性骨折；⑤能獨(dú)立完成評(píng)估問(wèn)卷；⑥隨訪資料完整，隨訪時(shí)間超過(guò)1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并足踝部的其他骨折；②跟骨關(guān)節(jié)面和體部完全粉碎的跟骨毀損傷；③一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)；④無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷評(píng)估；⑤既往有足部手術(shù)史。

2017年12月至2019年12月，共收治196例跟骨骨折患者，35例采用Ilizarov技術(shù)治療，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終18例患者納入本研究，其中男12例，女6例；年齡25～75歲，平均（49.0±12.0）歲；致傷原因：墜落傷11例，車禍傷5例，重物砸傷2例。合并傷：脊柱骨折3例。所有患者術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查以及跟骨CT三位重建。骨折根據(jù)Sanders分型：Ⅱ型7足、Ⅲ型8足、Ⅳ型3足。開(kāi)放性骨折根據(jù)Gustilo分型：Ⅱ級(jí)1例；閉合性骨折軟組織損傷根據(jù)Tscherne分型[9]：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)2例。

本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：開(kāi)放性骨折Ⅰ期急診行清創(chuàng)縫合術(shù)，應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。閉合性骨折患者入院后行患肢抬高、冰敷、消腫對(duì)癥處理。積極處理合并癥及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，完善相關(guān)檢查。

手術(shù)過(guò)程：采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，患者取俯臥位。首先手法復(fù)位對(duì)跟骨行牽引拔伸擠壓，一定程度上恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度及寬度。C 型臂X 線機(jī)透視下使用斯氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，一般采用兩枚平行的斯氏針，由跟腱兩側(cè)插入跟骨結(jié)節(jié)，直達(dá)塌陷旋轉(zhuǎn)移位的后關(guān)節(jié)面，通過(guò)經(jīng)皮撬撥抬起后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的形態(tài)及B?hler 角、Gissane 角（對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重者，采用3 枚斯氏針撬撥復(fù)位），然后使用斯氏針打入距骨、載距突，維持骨折復(fù)位。安裝Ilizarov 足環(huán)，以交叉橄欖針固定主要骨折塊，沿骨折移位相反方向拉張，糾正內(nèi)、外側(cè)骨塊的移位，恢復(fù)足跟的寬度；牽拉足環(huán)糾正跟骨短縮及內(nèi)翻畸形；于脛骨下端安裝支架全環(huán)，通過(guò)鉸鏈關(guān)節(jié)與足環(huán)相連。

術(shù)后處理：注意觀察患肢末梢血運(yùn)及足趾活動(dòng)；抬高患肢，應(yīng)用消腫藥物；術(shù)后24 h 使用抗生素，預(yù)防感染；開(kāi)放性骨折注意傷口清潔換藥；每日2 次乙醇釘?shù)雷o(hù)理。注意觀察支架有無(wú)松動(dòng)。對(duì)于Ⅱ型及術(shù)中固定穩(wěn)定的Ⅲ型骨折患肢，術(shù)后3 d即可行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸及跖曲活動(dòng)，Ⅳ型骨折患者需延遲至術(shù)后4 周行踝關(guān)節(jié)伸曲鍛煉。術(shù)后4 周將打入距骨的斯氏針退出，縱向牽開(kāi)距下關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的恢復(fù)。術(shù)后6 周開(kāi)始部分負(fù)重，術(shù)后8～12 周根據(jù)復(fù)查情況，逐步完全負(fù)重，骨折愈合后可拆除外固定架。

1.3 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

影像學(xué)檢查：測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的跟骨長(zhǎng)度、寬度、B?hler 角及Gissane 角，評(píng)價(jià)跟骨的復(fù)位情況。

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（Ameri?can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評(píng)分評(píng)價(jià)足部功能，總分100 分。90 分以上為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪測(cè)得的B?hler角、Gissane角、跟骨長(zhǎng)度、跟骨寬度的統(tǒng)計(jì)分析采用方差分析，術(shù)后比較采用LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者均順利進(jìn)行手術(shù)?；颊呤軅潦中g(shù)的平均時(shí)間間隔為（4.7±1.8）d，平均手術(shù)時(shí)間為（58.9±8.7）min，術(shù)中平均出血量為（65.6±17.1）ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均（21.1±6.2）個(gè)月。末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分為46～99 分，平均（81.8±16.4）分，其中，優(yōu)10 例，良4 例，可3 例，差1例，優(yōu)良率為77.8%（14/18）。其中Sanders Ⅱ型患者AOFAS 評(píng)分為（91.1±7.2）分，優(yōu)良率100%（7/7）；Sanders Ⅲ型為（85.4±9.5）分，優(yōu)良率75.0%（6/8）；Sanders Ⅳ型為（50.7±4.0）分，優(yōu)良率33.3%（1/3）。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后跟骨參數(shù)比較（）

表1 患者術(shù)前及術(shù)后跟骨參數(shù)比較（）

P1值為術(shù)后3 d與術(shù)前比較，P2值為末次隨訪與術(shù)前比較，P3值為末次隨訪與術(shù)后3 d比較

跟骨的影像學(xué)參數(shù)：與術(shù)前相比，術(shù)后3 d 和末次隨訪時(shí)的跟骨長(zhǎng)度、B?hler 角及Gissane 角均顯著增加（P＜0.001），而跟骨寬度顯著減?。≒＜0.001）。但上述參數(shù)，術(shù)后3 d與末次隨訪相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者AOFAS評(píng)分優(yōu)良情況統(tǒng)計(jì)（例）

4 例（22.2%）患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，根?jù)Gordon 修改的Dahl分級(jí)系統(tǒng)[10]均為2級(jí)以下，經(jīng)清潔換藥后癥狀改善，無(wú)皮膚壞死或深部感染等并發(fā)癥。2 例Sanders Ⅳ型患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1 例在術(shù)后2年因頑固的足部疼痛，行跟骨膨隆外側(cè)壁和足底骨性突起的切除，以及跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，61歲，高處墜落致右跟骨骨折，骨折分型：Sanders Ⅲ型

3 討論

3.1 Ilizarov支架外固定對(duì)跟骨軟組織保護(hù)的優(yōu)勢(shì)

跟骨骨折多由高能量損傷引起，由于跟骨周圍軟組織菲薄，猶如“皮包骨”，所以傷后局部的軟組織條件往往較差，部分會(huì)形成張力性水皰，嚴(yán)重影響手術(shù)切口的選擇，同時(shí)增加了術(shù)前等待的時(shí)間。因此，一般不建議急診行跟骨骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，需等待跟骨外側(cè)軟組織腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后方能行手術(shù)治療，往往需要等待1 周，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間[11,12]；這不但延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且腫脹消退后，軟組織包膜的皺縮也不利于骨折的復(fù)位[13,14]。

外側(cè)“L”形切口是較為常用的手術(shù)入路，該切口暴露充分，有利于骨折的復(fù)位固定，但術(shù)中需廣泛剝離軟組織，造成血運(yùn)破壞嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)皮緣壞死、感染等并發(fā)癥。目前報(bào)道的外側(cè)切口的并發(fā)癥的發(fā)生率在11.7%～35%[15-17]，而高危病例的傷口并發(fā)癥可高達(dá)50%[18]。此外，一旦出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，需要長(zhǎng)時(shí)間的休息和制動(dòng)來(lái)保護(hù)軟組織，不利于肢體功能的康復(fù)鍛煉。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，有學(xué)者提出利用Ilizarov 技術(shù)原理，設(shè)計(jì)鋼針環(huán)形外固定架治療跟骨骨折[19-21]。Ilizarov 支架外固定技術(shù)治療跟骨骨折，采用經(jīng)皮克氏針固定，無(wú)需切口，對(duì)軟組織影響較小，可以在骨折的急性期進(jìn)行操作，而不會(huì)增加感染及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[22,23]，并且穿刺針有引流作用，能促進(jìn)腫脹消退。對(duì)于老年糖尿病和外周血管疾病的患者，使用Ilizarov 外固定架能夠降低該類病人傷口問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)[24-26]。本研究中，盡管患者術(shù)前軟組織條件差，但術(shù)前等待時(shí)間短，平均（4.7±1.8）d。在后期的隨訪中，僅4 例出現(xiàn)輕微的釘?shù)栏腥?，發(fā)生率22.2%，根據(jù)Gordon 修改的Dahl 分級(jí)系統(tǒng)，均為2 級(jí)以下，通過(guò)局部的清潔換藥后，癥狀改善，沒(méi)有深部感染、骨髓炎和災(zāi)難性問(wèn)題。同樣既往文獻(xiàn)報(bào)道Ilizarov外固定釘?shù)栏腥竞艹Ｒ?jiàn)（22.6%），卻很少有深部感染和化膿性關(guān)節(jié)炎的病例發(fā)生[27]。

3.2 Ilizarov技術(shù)復(fù)位固定跟骨骨折的可行性

跟骨骨折大多數(shù)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位是跟骨骨折良好預(yù)后的關(guān)鍵因素，近年來(lái)有學(xué)者提出跟骨的形態(tài)及力線的恢復(fù)比關(guān)節(jié)面的復(fù)位更為重要，主要表現(xiàn)為跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度及跟骨軸線的恢復(fù)[28,29]。有研究指出跟骨骨折引起遠(yuǎn)期疼痛的主要原因是跟骨寬度增寬，超過(guò)正常的1/4，并在此基礎(chǔ)上提出了內(nèi)加壓理論，通過(guò)解剖板加壓骨栓，能更好地恢復(fù)跟骨的寬度[30]。跟骨縱向軸線的偏移，會(huì)導(dǎo)致跟骨內(nèi)外翻畸形，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且會(huì)引起整個(gè)下肢力線的改變，對(duì)踝、膝、髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響。

Ilizarov 支架可以在多個(gè)平面及角度上穿針，實(shí)現(xiàn)跟骨的三維復(fù)位及固定；在操作中通過(guò)經(jīng)皮斯氏針的軸向撬撥復(fù)位跟骨的后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨的B?hler 和Gissane 角[31,32]；經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)橫向穿針，通過(guò)足環(huán)的牽拉，可以恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度及縱向力線，糾正跟骨的內(nèi)翻；通過(guò)橄欖針的牽拉擠壓，復(fù)位膨隆的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度。此外，Ilizarov 環(huán)屬中心固定，其力學(xué)性能超過(guò)了偏心固定的接骨板和螺釘，可以實(shí)現(xiàn)較早的下肢負(fù)重。并且多平面的穿針，彈性固定，力量較為分散，降低了應(yīng)力遮擋，防止骨質(zhì)疏松[33]。

在本研究中，術(shù)后跟骨的長(zhǎng)度、寬度、B?hler角及Gissane 角較術(shù)前有明顯改善，跟骨的形態(tài)得到基本恢復(fù)，而且末次隨訪時(shí)，復(fù)位沒(méi)有明顯丟失，說(shuō)明Ilizarov環(huán)具有良好的固定效果。

另一方面，即使有良好的影像學(xué)的復(fù)位，也可能出現(xiàn)不良的預(yù)后，這可能是由于骨折時(shí)距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷所造成的。Ilizarov 外固定架可以在骨折的愈合過(guò)程中，通過(guò)牽開(kāi)距下關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)腔形成負(fù)壓環(huán)境，有利于軟骨細(xì)胞再生關(guān)節(jié)表面的透明軟骨基質(zhì)及纖維軟骨修復(fù)。一些學(xué)者通過(guò)Ilizarov外固定牽張技術(shù)，牽開(kāi)踝關(guān)節(jié)治療創(chuàng)傷性踝骨關(guān)節(jié)炎，能明顯緩解疼痛減輕及改善AOFAS評(píng)分。因此我們可以合理地認(rèn)為，距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨可以以類似的牽張技術(shù)得到恢復(fù)[34,35]。

3.3 Ilizarov技術(shù)治療跟骨骨折的局限性

在本研究中，Sanders Ⅳ型病例的功能評(píng)分明顯較低，其中1 例患者在術(shù)后2 年因頑固的足部疼痛，行跟骨膨隆外側(cè)壁和足底骨性突起的切除，以及跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。這一方面是由于Sanders Ⅳ關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，愈合較差，有學(xué)者提出應(yīng)一期行跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)。另一方面，分析該例患者疼痛原因：跟骨寬度沒(méi)有良好的恢復(fù)，造成腓骨長(zhǎng)短肌腱擠壓，并且游離骨塊在足跟部形成骨性突起，行走時(shí)引起足底皮膚筋膜的疼痛。跟骨寬度沒(méi)有恢復(fù)的可能原因如下：①在骨折的閉合復(fù)位中，是通過(guò)手法擠壓及橄欖針的持續(xù)牽拉，復(fù)位膨隆的外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度。②橄欖針是點(diǎn)的牽拉加壓，對(duì)于骨量較好，外側(cè)壁粉碎不嚴(yán)重的病例，可以起到好的復(fù)位效果，基本能糾正跟骨的增寬；然而當(dāng)外側(cè)壁粉碎嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松，僅通過(guò)點(diǎn)的牽拉擠壓，往往會(huì)出現(xiàn)橄欖針在皮質(zhì)骨表面的內(nèi)陷松動(dòng)，起不到復(fù)位的效果，不能很好地糾正跟骨增寬。③對(duì)于部分小的游離骨塊，如位于足底負(fù)重區(qū)，閉合狀態(tài)下，難以有效的復(fù)位固定，可以考慮有限切開(kāi)取出游離體。盡管Ilizarov外固定在跟骨復(fù)位中存在一定的局限性，但它基本重建了跟骨形狀和縱軸的力線，保留了大量的足部功能，為二期的距骨下關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)造了有效的治療基礎(chǔ)[22]。

綜上所述，Ilizarov 技術(shù)具有創(chuàng)傷小，固定效果佳等優(yōu)點(diǎn)，不僅縮短了術(shù)前的等待時(shí)間，還有利于術(shù)后的早期康復(fù)功能鍛煉，適合軟組織條件較差的跟骨骨折；由于是閉合復(fù)位，Ilizarov 外固定對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重的Sanders Ⅳ型的病例，復(fù)位效果較差。

但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間尚短，缺乏對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期的治療效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，而且缺乏與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的病例對(duì)照。因此，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間，并設(shè)計(jì)與不同的治療方式進(jìn)行前瞻性的對(duì)照研究。