劉明凈 江 婷 萬宇婷 張秋凌 賴圓夢

ECRS分析法是工業(yè)工程學中程序分析的四大原則，即取消(eliminate)、合并(combine)、調整(rearrange)、簡化(simplify)，適用于改進并簡化工作流程，以達到更好的工作效果[1,2]。加速康復外科(ERAS)是當前外科的治療理念之一，實施ERAS能夠加速術后患者康復，降低醫(yī)療成本，減輕家庭與社會醫(yī)療負擔[3,4]。鑒于神經(jīng)外科疾病的特點，筆者在神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻垂體瘤手術患者中使用ECRS法改善護理流程，在老年患者術后加速康復方面取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2018年1月在我中心接受行神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻垂體瘤切除術的25例患者為對照組(常規(guī)護理組)，其中男性13例，女性12例，年齡 60～84歲，平均年齡69.5歲。2018年2月至2020年1月在我中心接受神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻垂體瘤切除術的29例老年患者為試驗組(ECRS組)，其中男性16例，女性13例，年齡60～79歲，平均年齡71.3歲。入組標準：①年齡≥60歲；②不存在需?？浦委煹钠渌到y(tǒng)急癥；③患者或家屬對本研究知情同意并自愿加入。排除標準：①術后繼發(fā)其他系統(tǒng)疾病，需轉至相關?？评^續(xù)治療；②患者不能配合研究。兩組患者性別、年齡、受教育程度、從事職業(yè)等指標差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用神經(jīng)外科常規(guī)護理，包括監(jiān)測神志、瞳孔、呼吸、脈搏血壓、尿量、體溫等。責任護士負責監(jiān)管術后各項護理工作，并向值班醫(yī)師反饋。對患者及家屬進行常規(guī)宣教。

1.2.2 試驗組：由ECRS管理小組進行專業(yè)專科護理。

1.2.2.1 ECRS管理小組：人員由護士長、神經(jīng)外科專科護士、中高級職稱護理人員及神經(jīng)內鏡醫(yī)生組成。其中，護士長、神經(jīng)外科專科護士和內鏡醫(yī)生負責評估術后快速康復護理流程的優(yōu)缺點，并針對優(yōu)點進行強化，對缺點進行修改，改進與優(yōu)化護理流程。中高級護理人員協(xié)助?？谱o士對工作流程的嚴格執(zhí)行進行監(jiān)督、檢查以及質量控制。經(jīng)鼻垂體瘤切除術后加速康復相關重點護理流程包括監(jiān)測鼻腔滲出與出血情況、尿量、心率、血壓、中心靜脈壓、生化及核醫(yī)學結果，患者及家屬參與術后加速康復的宣教，以及執(zhí)行效果評估。

1.2.2.2 優(yōu)化護理流程：①完善護理流程：結合目前雙人四手神經(jīng)內鏡手術在經(jīng)鼻垂體瘤切除手術相關操作特點，對護理人員進行培訓，強化危急重癥的應對流程培訓[5]。設立內鏡垂體專班，實現(xiàn)規(guī)范化與同質化護理。取消不利于術后快速康復的護理流程。②優(yōu)化信息反饋流程：對于垂體瘤經(jīng)鼻術后患者常見并發(fā)癥，特別是危急重并發(fā)癥，需要嚴格執(zhí)行日常護理流程，實時反饋信息，并在患者、護理人員、垂體組醫(yī)師三者之間形成閉環(huán)[6]。③優(yōu)化患者及家屬參與術后護理的依從性：將術后注意事項及重點關注指標制定成簡易表格，要求患者及家屬嚴格執(zhí)行并實時反饋，重點監(jiān)測6項指標情況(包括體溫、尿量、經(jīng)口入量、疼痛、鼻腔滲出、其他)，將表格完善情況作為依從性指標。④登記及反饋心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、鼻腔滲出情況信息及生化與核醫(yī)學檢查信息。⑤質量控制：ECRS小組每日進行護理質量的質控和監(jiān)督，完善PDCA[7]。

1.3 觀察指標 ①垂體瘤患者平均住院日:統(tǒng)計患者入院至出院的時間。②患者對護理工作滿意度:出院時對患者進行滿意度問卷調查。③醫(yī)護間信息反饋有效率:統(tǒng)計“患者出現(xiàn)病情變化-醫(yī)囑下達-醫(yī)囑處理-病情穩(wěn)定”完整流程的人次數(shù)與患者出現(xiàn)病情變化人次數(shù)。病情變化是指出現(xiàn)尿崩、鼻腔活動性出血、體溫高于38.5℃、生化檢查出現(xiàn)危急值、休克血壓、中心靜脈異常。④患者家屬參與術后護理的依從率：統(tǒng)計患者家屬參與術后護理的依從情況，以發(fā)放至家屬手中的記錄表格完成情況為依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，采用成組t檢驗分析；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

詳見表1。

表1 兩組患者護理情況對比

3.討論

3.1 實施ECRS保障ERAS目標實現(xiàn) 當前ERAS是外科追求的目標之一，老年患者由于體質特異性，往往無法實現(xiàn)快速康復目標。內鏡下雙人四手經(jīng)雙鼻孔行垂體瘤切除術的微創(chuàng)優(yōu)點為老年垂體瘤患者術后加速康復的實現(xiàn)提供了基礎[8,9]。垂體瘤病變通常涉及尿崩等急危癥的發(fā)生，而當前垂體瘤手術能夠最大限度保留患者殘留正常垂體，即便如此，一過性尿崩、發(fā)熱等并發(fā)癥仍比較常見[10,11]。ESRS的執(zhí)行能夠在患者出現(xiàn)并發(fā)癥的早期即可獲得良好的處理，避免了并發(fā)癥進一步惡化，可有效保障ERAS目標實現(xiàn)。本研究實施ECRS護理流程后，老年患者平均住院時間從(7.56±2.49)天縮短至(6.26±2.04)天，從側面反映了加速康復目標的實現(xiàn)。

3.2 實施ECRS促進護理同質化 目前ECRS的應用在專科護理的普及率并不高[12,13]。隨著各級醫(yī)院擴建，患者在救治的過程中雖然能夠得到相對同質化的護理，但現(xiàn)狀仍不理想[6]。無論高年資護理人員還是新進臨床的護理人員，在參與ECRS相關進程以后，護理流程的制定、執(zhí)行、改進以及質控都實現(xiàn)了模塊化，核心能力能夠短期內提升[13,14]。各級護理人員均能適應術后相關護理工作的模式化特點，能夠觀察到位，反饋到位，執(zhí)行到位，最終達到同質化護理的目的[15]。將垂體瘤患者圍手術期的護理流程模塊化，進而采用ECRS進一步優(yōu)化，其效果在臨床上最終體現(xiàn)主要在兩個方面，一是患者在護理方面體驗到的責任感及安全感有明顯提升，反映為患者的滿意度的提升；二是同質護理也能給醫(yī)生以精準、專業(yè)的反饋，在醫(yī)護之間形成良性循環(huán)，并最終體現(xiàn)在平均住院日及患者滿意度等方面[16]。本研究結果(包括平均住院日、滿意度、醫(yī)護信息反饋有效率)符合這些特征。

3.3 實施ECRS優(yōu)化了護理流程，使患者獲益 什么樣的護理流程有利于患者康復？什么樣的護理流程有利于降低手術風險？在滿足這兩個要求的基礎上，什么樣的護理流程還能有利于護理工作的開展？這是廣大神經(jīng)外科護理組一直探索的問題[17]。筆者在ECRS實施過程中，在醫(yī)生、護士、患者三方均參與、患者獲得同質化護理的條件下做到護理的個體化和舒適化，采用相對容易操作且有利于ERAS目標實現(xiàn)的護理流程并不斷探索、優(yōu)化，最終促進術后加速康復目標的實現(xiàn)，進一步減輕患者的負擔，獲得更大的社會效益，在垂體瘤標準化治療的進程中貢獻護理的一份力量[18]。