時鵬鵬 王珍 葛 頌 張 穩(wěn) 焦鵬飛

機械通氣是通過機械裝置控制、代替或改變患者自主呼吸的一種通氣方式，是治療呼吸衰竭患者的主要方式。目前隨著呼吸機的應(yīng)用越來越廣泛，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)下呼吸道感染率逐年上升。呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣治療中最常見的炎癥并發(fā)癥[1，2]。老年人自身免疫力、各器官功能均有所下降，導(dǎo)致VAP發(fā)生率更高，VAP的發(fā)生不僅會延長患者住院時間、機械通氣時間，還會導(dǎo)致病死率的增加。相關(guān)研究顯示，VAP的發(fā)生與患者口腔衛(wèi)生、口咽部定植菌誤吸具有密切的關(guān)系[3]。麥向凡等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有效的口腔護理能減少口咽部定植菌的誤吸，從而降低VAP發(fā)生[4]。但護理過程中，患者易發(fā)生嗆咳從而誤吸氣囊上滯留物，增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險，因此有效的口腔護理顯得十分重要。氣流沖擊法近年來逐漸運用于臨床，可有效清除氣囊上的滯留物。本研究通過氣流沖擊法結(jié)合氯己定行老年機械通氣患者口腔護理，觀察其血氣指標(biāo)及VAP發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018年7月至2020年1月我院收治的ICU危重患者117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行機械通氣，預(yù)估置管時間>48h；②在機械通氣開始24h內(nèi)進行口腔護理；③患者對本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前存在口腔疾??；②在入ICU時存在肺部感染；③在人工氣道建立后48h內(nèi)死亡；④伴有急性呼吸窘迫綜合征；⑤患有嚴(yán)重肺大泡；⑥血流動力學(xué)不穩(wěn)定。將入選患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，觀察組59例，其中男性31例，女性28例，年齡60～81歲，平均年齡(63.19±4.93)歲；其中神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病17例，慢性阻塞性肺疾病15例，重度復(fù)合傷9例，多器官功能衰竭6例，重度3例，其他9例；對照組58例，其中男性27例，女性31例，年齡62～83歲，平均年齡(65.23±5.45)歲；其中神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)疾病18例，慢性阻塞性肺疾病17例，重度復(fù)合傷6例，多器官功能衰竭8例，重度4例，其他5例。兩組患者性別、年齡等方面比較存在可比性。

1.2 方法 兩組均由兩名護士配合操作，向患者做好解釋工作，確?；颊吣軌蚺浜?。洗凈患者口腔及氣道內(nèi)的痰液，將氣囊壓力調(diào)至22～32cmH2O，記錄氣管插管刻度。抬高床頭，將患者頭偏向一側(cè)，一名護士使用注射器抽吸20ml復(fù)方氯己定含漱液(深圳南粵藥業(yè)有限公司)+130ml的生理鹽水連接可沖洗式牙刷依次沖洗患者牙齒、頰部、舌面、咽部、硬腭部，另一位護士使用吸痰管吸凈口腔內(nèi)液體。一側(cè)沖洗干凈后，將氣管插管移至另一側(cè)，使用相同方法沖洗對側(cè)口腔，直至吸出液澄清。沖洗過程中觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、缺氧、嗆咳等現(xiàn)象，并保持SPO2高于90%。口腔護理完畢后，固定氣管插管，每日進行3次口腔護理。

觀察組在進行口腔護理前使用氣流沖擊法清除氣囊上的滯留物，具體為：首先清除患者氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物，取平臥位。將呼吸囊連接到患者的氣管插管，輔助其呼吸，在其吸氣末呼氣初肺部氣體充盈最大化時，對呼吸囊進行快速擠壓，并放氣，在肺部氣體即將排完時，將氣囊充氣，吸痰管吸盡沖擊到口咽處氣囊上的分泌物，重復(fù)操作2～3次，待完全將氣囊上滯留物清除為止，操作過程中密切觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者ICU入住時間及機械通氣時間；記錄兩組VAP發(fā)生率，其判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[5]中VAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采集兩組干預(yù)后動脈血3ml，檢測血pH酸堿度、血氧分壓(PaO2)及血二氧化碳分壓(PaCO2)含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)選擇SPSS 18.0進行統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P<0.05時表示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組ICU入住時間、機械通氣時間比較 觀察組患者ICU入住時間與機械通氣時間均明顯低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組ICU入住時間、機械通氣時間比較

2.2 兩組血氣指標(biāo)比較 觀察組pH酸堿度、PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較

2.3 兩組VAP發(fā)生率比較 觀察組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組VAP發(fā)生率比較

3.討論

建立人工氣道進行機械通氣是救治呼吸衰竭等危重患者的重要方法，VAP是其主要的并發(fā)癥，尤其是免疫力低下的老年患者[6]。人工氣道的建立導(dǎo)致呼吸道正常的防御功能受到破壞，削弱了患者吞咽及咳嗽的反射。對于經(jīng)口氣管插管的患者而言，其口腔處于長時間開放狀態(tài)，導(dǎo)致自潔能力降低，使大量的細菌在口腔內(nèi)繁殖。研究顯示，機械通氣患者發(fā)生VAP與吸入細菌的數(shù)量、致病性以及機體自身的防御能力有一定關(guān)系[7]。

口腔護理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口氣管插管患者口咽部分泌物難以清除，而難以清除的分泌物、口咽部定植的細菌下行滯留在聲門間隙，會形成“黏液湖”，從而加速了細菌繁殖。此外，機械通氣的患者多數(shù)留置胃管，增加了胃、食管的反流概率?；颊咴诳人浴饽覊毫ο陆凳箽饽遗c氣管壁間無法完全密合等情況下，導(dǎo)致大量的滯留物通過氣囊與氣管之間的間隙進入下呼吸道，從而增加VAP發(fā)生的風(fēng)險。相關(guān)研究顯示，氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的誤吸是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨立危險因素[8，9]。萬娜等多位學(xué)者研究認為VAP發(fā)生與聲門下滯留物隨氣管向下呼吸道遷移有關(guān)，且有效清除聲門下滯留物能夠降低VAP發(fā)生率[10]。由此可見，單純的口腔護理無法達到滿意的療效，需配合其他治療措施才能取得最佳的臨床效果。

據(jù)相關(guān)研究表明，呼吸道分泌物在出現(xiàn)病菌前，氣囊上的滯留物已存在了病菌，可見下呼吸道分泌物的致病菌和氣囊上的滯留物二者間具有密切關(guān)系，因此清除氣囊上滯留物能夠減少聲門下與氣道插管氣囊之間誤吸物流入下呼吸道，從而降低VAP發(fā)生率[11，12]。

口腔護理前給予氣流沖擊法進行氣囊上滯留物的清理，其原理是利用簡易的呼吸器在患者吸氣末及呼氣初擠壓清除氣囊上的滯留物。在患者肺充分膨脹的同時釋放氣囊，使氣管插管與氣管壁間產(chǎn)生較大的呼氣流速，從而將累積在氣囊上的分泌物沖至口咽部，通過吸痰管吸出，減少了氣囊上方黏液的積聚，有效預(yù)防了口咽部以及胃腸道定植菌的吸入[13]。之后使用氯己定含漱液進行口腔護理，氯己定含漱液中的主要成分為葡萄糖酸氯己定、薄荷水、甲硝唑等，葡萄糖酸氯己定對革蘭氏陽性菌及陰性菌具有一定的抗菌作用，薄荷水能夠作用于皮膚與黏膜緩解疼痛與不適，甲硝唑?qū)τ诖蠖鄶?shù)的厭氧菌具有一定的抗菌效果[14]。因此二者的結(jié)合應(yīng)用，一方面減少了經(jīng)口鼻咽部至下呼吸道的分泌物下移以及定植菌移行，同時有效避免了在口腔護理過程中氣囊上的滯留物移行到下呼吸道，降低了VAP的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氣流沖擊法干預(yù)后，患者VAP發(fā)生率明顯降低，且患者血氣指標(biāo)均有所改善。

另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生會導(dǎo)致患者機械通氣時間延長[15]。本研究對患者進行氣流沖擊法聯(lián)合口腔護理后，機械通氣時間與ICU入住時間明顯縮短。VAP會加重患者的病情，使其肺部病情惡化，對氣體交換、氧合功能產(chǎn)生損害，增加了機械通氣時間；其次，VAP致病菌多為耐藥菌，增加了治療難度，從而增加了ICU入住時間。

綜上所述，在老年機械通氣患者采用氯己定含漱液口腔護理前使用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，能有效地改善患者血氣指標(biāo)，降低VAP發(fā)生率，縮短了機械通氣時間與ICU入住時間。