孫靖雯

有研究指出，老年髖部骨折術(shù)后患者有35%～65%出現(xiàn)譫妄，而術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者跌倒、墜床或非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生。因此，在術(shù)后幾日內(nèi)為防止上訴情況通常會(huì)對患者進(jìn)行身體約束[1]。近些年來大量的研究表明，不當(dāng)或過度的身體約束不但無法有效的預(yù)防非計(jì)劃拔管等不良事件的發(fā)生，而且對患者造成生理、心理的傷害[2]。美國和澳大利亞等國家的相關(guān)指南明確要求護(hù)理人員要減少致使患者不安全行為的因素，以降低身體約束的發(fā)生率[3]。eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念的核心是：患者為本，舒適為先。本次研究旨在運(yùn)用基于eCASH理念的身體約束縮減行動(dòng)方案以降低老年髖部骨折術(shù)后患者身體約束率的不良事件發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2021年1月我院收治的188例老年髖部骨折手術(shù)患者作為本研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組和觀察組各94例，其中對照組男性54例，女性40例；年齡60～89歲，平均年齡(77.62±10.18)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中及高中46例，大專及以上30例；手術(shù)方式：髓內(nèi)釘內(nèi)固定/髓外固定46例，關(guān)節(jié)置換48例；麻醉方式：全身麻醉62例，腰硬聯(lián)合麻醉32例；住院時(shí)間(14.51±4.31)d。觀察組男性52例，女性42例；年齡61～91歲，平均年齡(78.15±11.15)歲；文化程度：小學(xué)及以下20例，初中及高中45例，大專及以上29例；手術(shù)方式：髓內(nèi)釘內(nèi)固定/髓外固定44例，關(guān)節(jié)置換50例；麻醉方式：全身麻醉60例，腰硬聯(lián)合麻醉34例；住院時(shí)間(15.12±3.95)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為髖部骨折且符合手術(shù)指征的患者；②年齡≥60歲；③患者或家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病的患者；②神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致四肢活動(dòng)障礙或高位截癱的患者；③多器官功能衰竭的患者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理措施：對照組給予常規(guī)髖部骨折手術(shù)護(hù)理措施，具體內(nèi)容為：常規(guī)的入院指導(dǎo)、健康宣教、心理護(hù)理以及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，患者術(shù)后返回病房時(shí)護(hù)理人員評估其意識狀態(tài)、身體活動(dòng)情況等，通過對患者的一般狀態(tài)及有無不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)確定身體約束的使用時(shí)機(jī)。約束過程中定期觀察患者的意識狀態(tài)、約束部位皮膚情況和末梢肢體血運(yùn)狀態(tài)，出現(xiàn)異常立即處理。當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清并能夠配合治療時(shí)給予解除約束。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施：觀察組采用基于eCASH理念的身體約束縮減行動(dòng)方案，具體內(nèi)容為：①身體約束的評估，對崔念奇等[4]學(xué)者所提出《ICU患者身體約束評估量表》內(nèi)容上進(jìn)行修改整理，量表分為約束記錄、約束替代方法及身體約束評估等內(nèi)容；其中的身體約束評估量表分為肌力、治療、行為三項(xiàng)等級，約束等級為前述三項(xiàng)等級相加，分值在9～73分。分值≤25分時(shí)對患者進(jìn)行身體約束替代方法或給予身體約束；當(dāng)肌力評估在0～2級或意識狀態(tài)達(dá)到中度昏迷以上或約束等級分值>25分時(shí)不進(jìn)行身體約束。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.704，評定者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.946。②基于eCASH理念的身體約束縮減行動(dòng)方案具體實(shí)施內(nèi)容見表1。

表1 基于eCASH理念的身體約束縮減行動(dòng)方案

1.3 觀察指標(biāo) ①身體約束情況：包括患者身體約束率及約束時(shí)間，住院患者身體約束率為同期住院患者身體約束人日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%。約束時(shí)間是指從開始實(shí)施約束至約束解除的時(shí)間段。②不良事件發(fā)生情況：對患者出現(xiàn)的非計(jì)劃拔管、皮膚損傷、墜床等不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者身體約束情況的比較 見表2。

表2 兩組患者身體約束情況的比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較 見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況的比較

3.討論

eCASH理念是Vincent JL等[5]學(xué)者在2016年所提出的一種以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，主要包括早期舒適化鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷。有研究[6]表明應(yīng)用eCASH理念在胸外科術(shù)后患者和ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理后可明顯減少非計(jì)劃拔管發(fā)生率、降低住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的身體約束率和平均約束時(shí)間分別為14.94%、(22.57±6.77)h，顯著低于對照組的29.86%、(32.87±11.68)h(均P<0.01)；其主要原因是以往對于患者是否進(jìn)行身體約束的依據(jù)主要憑借護(hù)理人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的判斷，缺乏約束使用時(shí)機(jī)的科學(xué)性，同時(shí)在約束過程中也缺少對于患者的動(dòng)態(tài)評估，因此容易造成不必要的身體約束和過度約束事件的發(fā)生。而本研究觀察組患者的約束評估主要應(yīng)用相關(guān)量表，更加科學(xué)、合理。此外采用eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜理念使患者始終處于相對平靜、舒適的狀態(tài)，能夠較好地配合臨床治療，從而進(jìn)一步降低了身體約束情況的發(fā)生。

身體約束對于患者造成的負(fù)面影響及相關(guān)不良事件近些年被不斷報(bào)道出來，其中身體約束主要可引起患者皮膚損傷、肌肉萎縮、院內(nèi)感染及認(rèn)知功能的下降，長期的身體約束還會(huì)增加深靜脈血栓、墜床的發(fā)生，嚴(yán)重可造成患者死亡[7]。本研究結(jié)果顯示兩組患者與身體約束相關(guān)不良事件發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組非計(jì)劃拔管以及皮膚損傷的發(fā)生率明顯減少，患者出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的主要原因是在治療過程中感到疼痛或不舒適，護(hù)理人員的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為約束能夠減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生進(jìn)而給予約束，而實(shí)際上約束又加重了患者不舒適的感受，誘發(fā)非計(jì)劃拔管的發(fā)生。有研究[8]顯示，患者在被約束時(shí)可增加皮膚損傷的危險(xiǎn)，特別是在患者煩躁易怒時(shí)其約束部位的皮膚容易出現(xiàn)破損、淤血、腫脹等情況。本次研究首先解決患者不舒適的感受，降低不良刺激，減少患者躁動(dòng)和負(fù)面心理的產(chǎn)生，采用有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施同時(shí)對患者進(jìn)行規(guī)范化的評估降低了身體約束的使用也進(jìn)一步減少了人為的刺激?？傊?，本次研究表明采用基于eCASH理念的身體約束縮減行動(dòng)方案可減少老年髖部骨折術(shù)后患者的身體約束率及約束時(shí)間，降低身體約束相關(guān)不良事件的發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。