孟祥娟 孫增艷 王曉蓮 劉 寧

近年，急性心肌梗死發(fā)病率高升，已嚴重威脅到人們的生命安全[1]。便秘是急性心肌梗死常見的癥狀，患者因排便困難，腹內(nèi)壓升高，同時加重患者心臟負擔，嚴重導致其死亡[2]。因此，防治便秘對改善急性心肌梗死患者預(yù)后具有重要意義。既往臨床多采用常規(guī)護理干預(yù)，但干預(yù)效果一般。近年隨著對急性心肌梗死(AMI)的深入研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理在改善AMI患者取得了獨特成效[3]。Delphi法是一種綜合多名專家經(jīng)驗與主觀判斷的方法，具有匿名性、反復(fù)性等特點，在護理工作中應(yīng)用較為廣泛[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)應(yīng)用于肺癌能夠有效提高患者的生活質(zhì)量[5]。目前，尚未見基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)在急性心肌梗死后便秘患者中的研究報道，因此本研究擬分析基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)改善急性心肌梗死后便秘及負性情緒效果，以期為急性心肌梗死后便秘有效干預(yù)提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究將2020年4月至2021年4月我院確診的168例急性心肌梗死后便秘患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分組，常規(guī)組及研究組各84例。研究組中男性42例，女性42例；年齡39～74歲，平均年齡(54.52±4.35)歲；發(fā)病時間1～7h，平均發(fā)病時間(3.20±0.33)h；梗死部位：前壁27例、下后壁32例、正后壁25例。常規(guī)組中男性43例，女性41例；年齡42～75歲，平均年齡(54.58±4.56)歲；發(fā)病時間1～6h，平均發(fā)病時間(3.36±0.41)h；梗死部位：前壁28例、下后壁30例、正后壁26例。常規(guī)組與研究組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

入選標準：①急性心肌梗死確診患者[6]，符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中關(guān)于便秘的診斷標準；②告知患者及家屬，并簽署知情同意書；③意識清楚，能夠配合研究者。排除標準：①合并肝、腎功能障礙者；②合并嚴重感染性疾病、免疫功能疾病、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；③其他心臟損傷疾病者；④既往長期便秘或經(jīng)檢查證實由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變所致腸道狹窄引起者；⑤既往存在精神疾病或者語言障礙者。本次研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)護理干預(yù)，主要內(nèi)容包括健康宣教，密切觀察病情變化，同時給予患者飲食指導、排便指導及心理護理。

研究組采用基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)[8，9]，具體步驟如下：(1)組建干預(yù)小組：包括主治醫(yī)師、責任護士等5名成員，其中組長由護士長擔任，所有成員均進行相關(guān)知識的培訓、考核。收集參與本研究患者基本資料、臨床癥狀。(2)實施德爾菲專家咨詢：德爾菲專家成員包括本領(lǐng)域5名醫(yī)生與5名護士組成，所有成員分別來自三級甲等綜合醫(yī)院或中醫(yī)?？漆t(yī)院，醫(yī)生均具備碩士以上學歷，護士均具備本科以上學歷。首先由小組成員根據(jù)目前臨床所出現(xiàn)的主要問題進行文獻檢索、篩選、評價，設(shè)計出專家問卷調(diào)查表，隨后將調(diào)查表以電子郵件發(fā)給遴選專家，經(jīng)過三輪專家問卷后以面談和通電話的方式對專家的相關(guān)建議進行補充收集、匯總以及調(diào)整、篩選，最終擬定出較為科學、合理的中醫(yī)護理干預(yù)方式。(3)干預(yù)實施：①心理干預(yù)：積極主動與患者溝通，了解其情緒變化，主動關(guān)心、安慰患者，并帶領(lǐng)患者觀看電視節(jié)目、聽音樂緩解緊張情緒，盡量滿足患者提出的合理需求，減輕負面情緒導致的便秘。②飲食干預(yù)：醫(yī)護人員根據(jù)患者既往飲食偏好及飲食需要制定具有針對性的個性化飲食方案，制定明確的宜食、慎食、禁食的食物列表，嚴格把控飲食。③生活護理：病情穩(wěn)定后護理人員可鼓勵患者每天進行簡單的運動，若未出現(xiàn)不適可逐漸從床上轉(zhuǎn)移到床邊活動，床邊活動1周后病情仍未出現(xiàn)惡化情況，則可鼓勵患者在病房中走動或者在室外進行散步等適當活動。④排便護理：護理人員及時告知患者以及家屬便秘對于疾病的嚴重影響，已取得患者的配合。在平常的護理過程中培養(yǎng)患者排便的生物鐘，在一定的時間內(nèi)給予患者排便器，使其養(yǎng)成良好的習慣。教導患者正確的床上排便姿勢及方法，排便前適當?shù)靥岣卟〈驳拇差^高度，并用屏風為患者遮擋，減少患者害羞的心理，并咐患者放松情緒，調(diào)節(jié)排便姿勢，切勿屏氣或用力排便，預(yù)防發(fā)生心律失常等疾病。指導患者進行腹部按摩助運，首選協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩手掌搓熱相疊(左下右上)置于腹部，順結(jié)腸走向按順時針方向推揉，以腹部下陷1～2cm的力度為準，2次/d，10min/次，促進患者排便。⑤穴位護理：取心俞、內(nèi)關(guān)、天樞、太沖、三陰交、足三里等穴位，每個穴位按摩3～5min，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整按壓力度，緩解便秘癥狀。

1.3 觀察指標 ①臨床療效[10]：包括治愈(干預(yù)后2d內(nèi)排便1次，解便通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，伴隨癥狀消失)、顯效(干預(yù)后2d以內(nèi)排便，排便欠暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，伴隨癥狀緩解)、有效(干預(yù)后3d以內(nèi)排便，排便欠暢，便質(zhì)先干后軟，伴隨癥狀緩解)、無效(干預(yù)后患者便秘癥狀無改善)。總有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②便秘評分[11]：干預(yù)前后采用便秘評分量表對患者進行評估，該量表包括排便困難度、排便次數(shù)、排便時間、下墜不適、腹脹、服藥、影響日常生活、大便性狀8個項目，總分分值范圍為0～30分，分值越高表示患者便秘程度越重，其中總分<8分為健康人群分值。③負面情緒：干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者焦慮抑郁情況[12]。兩量表均包括20個條目，總分均為100分，分數(shù)越高表示焦慮、抑郁越嚴重。④并發(fā)癥：包括休克、心衰、再發(fā)梗死等并發(fā)癥。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后臨床療效比較 研究組患者臨床療效(95.24%)明顯高于常規(guī)組(85.71%)(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與常規(guī)組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前后便秘評分比較 干預(yù)前，研究組與常規(guī)組便秘評分比較無明顯差異(P<0.05)；干預(yù)后，研究組與常規(guī)組便秘評分比較均明顯升高，且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后干預(yù)前后便秘評分比較 單位：分

2.3 兩組患者干預(yù)前后負面情緒評分比較 干預(yù)前，研究組與常規(guī)組SAS、SDS評分比較無明顯差異(P<0.05)；干預(yù)后，研究組與常規(guī)組SAS、SDS評分均降低，且與常規(guī)組比較，研究組更低(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與常規(guī)組干預(yù)前后負面情緒評分比較 單位：分

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組出現(xiàn)1例心衰、1例再發(fā)梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%；常規(guī)組出現(xiàn)3例休克、5例心衰、6例再發(fā)梗死，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較存在明顯差異(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 單位：例(%)

3.討論

冠狀動脈持續(xù)性缺血而導致心肌壞死，急性心肌梗死不僅能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、心慌、水腫等臨床癥狀，同時還可使大部分患者出現(xiàn)便秘[13]。便秘是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥，受多種因素影響(如活動、飲食、心理、藥物)，一旦出現(xiàn)便秘，患者容易因用力排便使腹腔內(nèi)壓力和心內(nèi)壓增高，導致心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加，進而加重患者心肌缺血，嚴重時導致患者心律失常，甚至猝死[14]。既往有報道稱，40%～72%AMI患者伴有便秘[15]。因此，積極防療便秘對改善急性心肌?；颊哳A(yù)后具有重要意義。

中醫(yī)認為急性心肌梗死屬于胸痹等范疇，該疾病的發(fā)生與臟腑虧虛、情志紊亂、飲食不節(jié)、外邪入侵等有著極為密切的聯(lián)系[16]。中醫(yī)護理干預(yù)是在中醫(yī)藥理論指導下進行的干預(yù)，主要是根據(jù)患者病性、病癥、病因采取針對性的護理措施。既往有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理干預(yù)能夠有效改善老年癌癥化療患者的便秘癥狀[17]。Delphi法是專家會議預(yù)測法的一種發(fā)展，同時是研究者精心組織的一個過程，在這個過程通過使用匿名發(fā)表意見的方式，使團隊成員之間不發(fā)生相互討論，減少專家組對分析結(jié)果的主觀影響，提高結(jié)果準確性[18]。本研究主要是分析基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)改善急性心肌梗死后便秘及負性情緒效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，表示基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)能夠有效提高患者臨床效果，促進患者恢復(fù)。急性心肌梗由于起病急、病情重，因此需要臥床休息，但同時隨著患者活動量減少可使其胃腸蠕動功能減弱，再加上部分患者由于不習慣床上排便，因此極易導致患者便秘發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者便秘評分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，表示基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)能夠改善患者便秘癥狀，與劉濤等[19]將集束化排便護理應(yīng)用于急性心肌梗死合并便秘患者的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，表示基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)能夠改善患者焦慮抑郁負面情緒，與韋程程等[20]將多元化護理應(yīng)用于老年心肌梗死便秘患者的報道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)組比較，研究組并發(fā)癥更少(P<0.05)，表示基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)有效降低患者并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)。可能是由于基于Delphi法的中醫(yī)護理干預(yù)能夠經(jīng)德爾菲法分析后制定科學、合理的護理干預(yù)，再從心理、飲食、生活、排便等方面進行中醫(yī)護理干預(yù)，達到緩解患者負面情緒，降低其便秘發(fā)生率，提高治療效果的作用[21]。

綜上所述，急性心肌梗死后便秘患者采用基于Delphi法中醫(yī)護理干預(yù)的療效顯著，有效改善患者便秘癥狀，同時緩解焦慮、抑郁等不良情緒，并降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。