榮帆，彭進，焦偉，徐濤

1. 廬江縣人民醫(yī)院，安徽 廬江 231500；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥 230032

醫(yī)院藥品供應(yīng)主要包括采購、驗收、入庫、信息維護等一系列藥品管理活動。藥品價格變動、供需情況變化等對藥品管理均可帶來重大影響，甚至直接導(dǎo)致醫(yī)院對其藥品信息進行調(diào)整[1]。雖然藥品信息調(diào)整不可避免，但大量調(diào)整過程一方面可能影響藥品的正常供應(yīng)，同時可能因新增過多藥品編碼，造成信息系統(tǒng)藥品信息的冗余，增加藥品銷售管理、庫存管理的難度[2-3]，因此應(yīng)從醫(yī)院藥品管理的角度尋找造成藥品信息調(diào)整的原因，從這一源頭限制藥品信息的頻繁調(diào)整，以保障藥品長效有序的供應(yīng)。

1 調(diào)查對象與方法

抽取安徽省緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點區(qū)域合肥市廬江縣內(nèi)76家醫(yī)療機構(gòu)，有醫(yī)共體牽頭單位1家、集團內(nèi)全部鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院10家及年藥品采購金額≥5(萬元)村衛(wèi)生室65家。通過調(diào)查問卷收集集團中心藥房設(shè)立后，即 2019 年 4月—2020 年 6 月期間的76家醫(yī)療機構(gòu)藥品信息調(diào)整情況，包括三級綜合醫(yī)院1家、二級綜合醫(yī)院2家以及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村室)73家。本次調(diào)查的時間為2020年8—9月。

2 調(diào)查結(jié)果

76家醫(yī)療機構(gòu)共上報藥品信息調(diào)整品規(guī)數(shù)91個，包括國家基本藥物(2018版)59個(64.84%)、低價藥36個(39.56%)；62個品規(guī)涉及漲價，其中部分品種多次漲價；77個品規(guī)的藥品信息調(diào)整頻次為1次，占比84.62%，經(jīng)過2次信息調(diào)整的藥品品規(guī)數(shù)有11個；其中，破傷風(fēng)抗毒素以及維生素k1注射液多次上調(diào)價格、更換廠家。

本次調(diào)查同時顯示，約80%的藥品信息調(diào)整是由于價格調(diào)整造成的；除此之外，品規(guī)廠家調(diào)整、停止供貨以及更換配送公司等也是導(dǎo)致藥品信息調(diào)整原因，見表1。

表1 91種藥品信息調(diào)整類別及影響因素

3 原因分析

3.1 藥品調(diào)整次數(shù)因素分析

影響藥品調(diào)整次數(shù)因素主要為醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級、醫(yī)院無明確采購約束制度、醫(yī)院藥品采購流程存在不合理。集團醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室藥品調(diào)整次數(shù)總體上是增加的，也就是藥品調(diào)整次數(shù)越往基層調(diào)整的次數(shù)越頻繁。這可能是因為集團醫(yī)院為縣級綜合醫(yī)院，相較于其他醫(yī)療機構(gòu)的綜合管理能力更全面。鎮(zhèn)衛(wèi)生院相較于村衛(wèi)生室在規(guī)模設(shè)置上較大，人口承載情況較多，年業(yè)務(wù)量大于村衛(wèi)生室，其中多家鎮(zhèn)衛(wèi)生院為二級醫(yī)院，但鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合管理能力弱于集團醫(yī)院[4]。

此外，醫(yī)院無明確采購約束制度、醫(yī)院藥品采購流程存在不合理是醫(yī)療機構(gòu)自身原因，藥品采購是雙向選擇機制，雖然藥品信息調(diào)整需提供申請單，但醫(yī)院無明確相關(guān)采購約束制度，人為判斷占比較大，造成藥品調(diào)整頻次混亂。同時醫(yī)院藥品采購流程不完善，對擬請更改的藥品不做科學(xué)性評價，導(dǎo)致藥品調(diào)整頻次增加。

3.2 藥品調(diào)整品規(guī)數(shù)因素分析

影響藥品信息調(diào)整品規(guī)數(shù)的因素主要有醫(yī)院詢價制度不適宜、醫(yī)院無明確采購約束制度。醫(yī)院無明確采購約束制度，藥品調(diào)整品規(guī)數(shù)與次數(shù)均降低。近一步說明無明確約束制度，人為判斷會增加藥品體調(diào)整的不合理性，繼而可能引發(fā)藥品短缺。此外，醫(yī)院詢價制度不適宜也是導(dǎo)致藥品調(diào)整規(guī)數(shù)增加的重要原因；詢價多以最低價中標，不對供貨持續(xù)性、價格調(diào)整幅度等作為綜合評價依據(jù)，導(dǎo)致短期內(nèi)藥品信息調(diào)整頻繁。

4 應(yīng)對策略

近幾年，隨著醫(yī)藥改革的不斷深入，藥品資源不斷被整合，藥品生產(chǎn)逐漸集中化、同質(zhì)化以及規(guī)范化；各地區(qū)應(yīng)因地制宜對不同類型藥品具體問題具體對待[5]，改革推進的同時可能對藥品生產(chǎn)供應(yīng)有所影響。其中，顯現(xiàn)出的藥品信息頻繁調(diào)整的現(xiàn)象，除了普遍公認的受生產(chǎn)、供應(yīng)環(huán)節(jié)等影響造成的藥品調(diào)整外[6]，本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)自身因素也不容忽視。醫(yī)藥改革的市場規(guī)律應(yīng)該遵從[7]，但仍需對藥品信息調(diào)整合理化管理，從而減少對藥品管理使用帶來的不良影響。

4.1 強化縣級醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生信息管理

縣級醫(yī)院作為縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，其發(fā)展一直影響著整個基層醫(yī)療格局的變化。依據(jù)《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》[8]文件精神，提升信息化管理水平，要求強化縣級醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)、醫(yī)療保障和綜合管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。此次，通過分析76家醫(yī)療機構(gòu)藥品信息調(diào)整情況，梳理出管理中的不足之處，為信息資源整合做足準備。醫(yī)院性質(zhì)、等級也是管理差異存在的影響因素，統(tǒng)一管理方式以及提升縣域各醫(yī)療機構(gòu)的管理能力是解決問題的有效途徑[9]。

4.2 優(yōu)化藥品采購計劃與詢價機制

通過分析藥品信息調(diào)整受采購約束制度、藥品采購流程、詢價制度影響，醫(yī)療機構(gòu)可基于藥品屬性、實際使用量、使用頻率對院內(nèi)采購藥品進行分層管理。針對不同層級的藥品設(shè)定不同權(quán)重，并根據(jù)各時間段內(nèi)藥品信息調(diào)整可能性情況，及時調(diào)整藥品采購目錄和采購計劃。單純的最低價中標制度常發(fā)生有價無藥或少藥的情況，短期內(nèi)需重新詢價，進一步或可造成藥品短缺[10]。詢價制度的優(yōu)化可基于實際藥品信息調(diào)整情況進行分類管理，對于因質(zhì)量問題、不可避免的漲價、缺斷貨以及供貨不及時需調(diào)整的，將在現(xiàn)有供貨商中詢貨比價?？赏ㄟ^單盲法組織相關(guān)的藥學(xué)專家對藥品相關(guān)情況進行綜合打分，或可依據(jù)醫(yī)保支付方式、藥品漲價幅度、藥品供應(yīng)持續(xù)性情況以及患者需求等，由醫(yī)院組織集藥學(xué)專家、財務(wù)處、紀檢等做出綜合性評判，并最終確定供貨方[11-12]。

4.3 建立配送企業(yè)監(jiān)管制度

根據(jù)表1中原因統(tǒng)計結(jié)果可知，配送商藥品供應(yīng)量不穩(wěn)定、藥品廠家因需調(diào)整也占了相當(dāng)大的比例，這雖然是醫(yī)療機構(gòu)之外的因素，但也可通過相應(yīng)措施間接解決部分問題[13]。如在原有的購銷合同中加大對藥品信息調(diào)整行為的限制，對于查實無理由調(diào)整配送商、因藥品供應(yīng)量不穩(wěn)定調(diào)整藥品3次以上、惡意報價等行為，應(yīng)給予減少該配送企業(yè)相應(yīng)的配送額度等懲罰措施；采購過程中因出現(xiàn)斷貨而需變更生產(chǎn)廠家時，應(yīng)優(yōu)選無不良記錄的供貨方，以減少未來藥品調(diào)整發(fā)生可能性。

4.4 逐步推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

十三五以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進，各地積極探索縣域醫(yī)共體建設(shè)。杭州、福建等地在縣域醫(yī)共體建設(shè)中給出了經(jīng)驗參考，杭州轉(zhuǎn)型學(xué)習(xí)協(xié)作(TLC)建設(shè)模式強調(diào)醫(yī)共體的協(xié)同化、整合化發(fā)展[14]；福建省緊密型醫(yī)共體在其八統(tǒng)一制度執(zhí)行過程中要求明確政策目標、拓寬政策資源[15]。廬江縣在醫(yī)共體建設(shè)中依據(jù)安徽省政府《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》以及縣政府《關(guān)于廬江縣緊密型縣域醫(yī)共體(醫(yī)療集團)建設(shè)實施方案》，明確本省本縣政策目標，實現(xiàn)集團內(nèi)責(zé)任分擔(dān)、利益共享、服務(wù)整合和管理協(xié)同。為此，2019年縣公立醫(yī)院管理委員會原則同意縣醫(yī)療集團組建及運行方案，方案中提出設(shè)立集團中心藥房掛靠在縣人民醫(yī)院，下轄10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院及各鎮(zhèn)村衛(wèi)生室，逐步實現(xiàn)藥品的統(tǒng)籌管理。在藥品管理方面積極落實集團內(nèi)藥品四統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網(wǎng)上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付。四統(tǒng)一管理下的藥品采購整合了各醫(yī)療機構(gòu)的采購權(quán)限，統(tǒng)一了采購制度，重制采購流程；同時也統(tǒng)一了76家不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)各自采購造成的藥品信息調(diào)整；統(tǒng)一了藥品的庫存，相對增加了藥品庫存量，延長了調(diào)整周期。在推進醫(yī)共體建設(shè)同時，可建立縣藥事管理質(zhì)控中心提高全縣藥事管理水平，并嘗試探索建立縣域內(nèi)藥品流通信息平臺，增加藥品信息的溝通，合理調(diào)整藥品信息[16]。

利益沖突無