杜芳，徐世清，任力杰，曾理，田倩男，伍麗群

1. 深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東 深圳 518000； 2. 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055； 3. 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518037；4. 深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)，廣東 深圳 518108

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日益呈現(xiàn)分層次、多元化和競(jìng)爭(zhēng)式的格局，同時(shí)也逐漸凸顯體系碎片化、資源碎片化和服務(wù)碎片化等系列問(wèn)題。新一輪醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，從國(guó)家到地方，在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面進(jìn)行了大膽探索，嘗試通過(guò)技術(shù)、管理和資產(chǎn)等各種資源要素的有效聯(lián)結(jié)，整合不同級(jí)別和類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的整體效率，向居民提供完整、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)，全方位全周期保障居民健康[1]。

深圳市深入貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略，遵循以人民健康為中心的發(fā)展理念，把先行示范作為一切工作的根本要求，探索建立“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)”為主體的整合型優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。為貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策，推進(jìn)深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研合作等方面工作，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病診治能力，提升綜合醫(yī)療服務(wù)水平與能力，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律與法規(guī)，2017年，深圳市第二人民醫(yī)院與大鵬新區(qū)人民政府簽署協(xié)議，通過(guò)設(shè)立深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大鵬集團(tuán))，整體托管深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院、深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院、深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院以及下屬的21家社區(qū)健康服務(wù)中心，成為了深圳市首個(gè)縱向整合市級(jí)醫(yī)院—區(qū)級(jí)醫(yī)院—社康中心三級(jí)聯(lián)動(dòng)的緊密型醫(yī)聯(lián)體。托管期間做到資產(chǎn)歸屬(含債權(quán)債務(wù))不變，行政隸屬關(guān)系不變，非營(yíng)利性公立醫(yī)院性質(zhì)功能不變，財(cái)政投入與相關(guān)支持政策不變，職工身份及待遇不變。2年多來(lái)，大鵬醫(yī)療集團(tuán)各項(xiàng)工作快速而穩(wěn)步運(yùn)行，取得階段性成效?，F(xiàn)將具體做法和成效總結(jié)如下。

1 具體做法

1.1 組織架構(gòu)設(shè)計(jì)

大鵬集團(tuán)接受深圳市大鵬新區(qū)公共事業(yè)局和大鵬新區(qū)教育衛(wèi)健局的聯(lián)合管理，該集團(tuán)與深圳市第二人民醫(yī)院、深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院、深圳市大鵬新區(qū)婦幼保健院、深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院均具備獨(dú)立法人資格，法人代表均為深圳市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)。深圳市第二人民醫(yī)院派管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐大鵬醫(yī)療集團(tuán)擔(dān)任管理人員，也派出局領(lǐng)導(dǎo)在大鵬醫(yī)療集團(tuán)出任一定比例的管理崗位。深圳市第二人民醫(yī)院、大鵬集團(tuán)通過(guò)制定綜合目標(biāo)管理責(zé)任考核方案對(duì)下屬醫(yī)院及社康進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括運(yùn)行績(jī)效目標(biāo)和管理績(jī)效目標(biāo)?？己私Y(jié)果通過(guò)評(píng)分進(jìn)行反饋?？己私Y(jié)果運(yùn)用于三家醫(yī)院、社康中心全體成員績(jī)效分配、年度考核評(píng)優(yōu)評(píng)先和獎(jiǎng)懲等方面，與醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配及干部聘任掛鉤。

大鵬集團(tuán)整合三個(gè)醫(yī)院財(cái)力資源，抽調(diào)三家分院主辦會(huì)計(jì)及出納等財(cái)務(wù)人員成立集團(tuán)財(cái)務(wù)管理中心，率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)第一個(gè)一體化，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理集團(tuán)各分院的財(cái)務(wù)核算、資金監(jiān)管、預(yù)決算編制、經(jīng)濟(jì)效益分析、財(cái)務(wù)指標(biāo)監(jiān)控和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)管理、審計(jì)監(jiān)督等工作。各分院財(cái)務(wù)科在分院執(zhí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，管理分院的所有經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)；分院執(zhí)行院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)對(duì)分院的會(huì)計(jì)工作、會(huì)計(jì)資料和經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)；分院財(cái)務(wù)科指定專(zhuān)職報(bào)賬員，統(tǒng)一向集團(tuán)財(cái)務(wù)管理中心報(bào)賬。

圖1 深圳市第二人民醫(yī)院與大鵬醫(yī)療集團(tuán)的關(guān)系圖

1.2 賦能基層服務(wù)

1.2.1 強(qiáng)化基層醫(yī)療

落實(shí)專(zhuān)家下基層，方便群眾就醫(yī)。深圳市第二人民醫(yī)院46位專(zhuān)家長(zhǎng)期到大鵬新區(qū)三家醫(yī)院及社康出診或手術(shù)，并實(shí)行專(zhuān)家準(zhǔn)入制度及每半年考核工作情況，定期開(kāi)展工作座談會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析整改，充分發(fā)揮專(zhuān)家的技術(shù)水平，使得基層醫(yī)院和社康的醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平得以提升。

強(qiáng)化基層醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)，提升區(qū)級(jí)三家醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)能力。深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)綜合醫(yī)院，重點(diǎn)發(fā)展消化內(nèi)科、眼科、肛腸外科、全科醫(yī)學(xué)科、ICU建設(shè)，推進(jìn)胸痛、腦卒中、創(chuàng)傷三個(gè)中心建設(shè)，全面提高大鵬新區(qū)醫(yī)療急救重癥、創(chuàng)傷綜合救治水平，全面縮短轄區(qū)患者救治時(shí)間；區(qū)婦幼保健院開(kāi)展婦女保健、乳腺篩查、產(chǎn)后盆底功能康復(fù)、兒童保健等一系列服務(wù)；區(qū)南澳人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)植物狀態(tài)促醒科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科，其中康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2016年被評(píng)為廣東省重點(diǎn)學(xué)科，目前開(kāi)設(shè)神經(jīng)功能研究室、腦電圖及電生理檢查室、運(yùn)動(dòng)治療室、高頻電療室、低中頻電療室、作業(yè)治療室、語(yǔ)言言語(yǔ)治療室、認(rèn)知治療室、音樂(lè)治療室、水療室、輔助器具制作室等齊全的康復(fù)治療室。

拓寬基層醫(yī)生進(jìn)修渠道，幫助基層醫(yī)生前往國(guó)內(nèi)外著名醫(yī)院進(jìn)修。深圳市第二人民醫(yī)院已安排和推薦集團(tuán)內(nèi)基層醫(yī)生前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、澳大利亞西澳大學(xué)、美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院附屬斯波爾丁康復(fù)醫(yī)院等進(jìn)修，持續(xù)提高基層醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)生診療水平，讓基層醫(yī)生留得住、有進(jìn)步。

此外，深圳市第二人民醫(yī)院與大鵬集團(tuán)整合三家醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像，在婦幼保健院新建病理診斷中心，統(tǒng)一三家醫(yī)院消毒供應(yīng)中心工作，推動(dòng)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理診斷結(jié)果互認(rèn)。未來(lái)將建成深圳市第二人民醫(yī)院與大鵬集團(tuán)三家醫(yī)院有效對(duì)接的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，為三家醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)和手術(shù)示范、重癥監(jiān)護(hù)指導(dǎo)等服務(wù)。

1.2.2 落實(shí)基層首診

明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。深圳市第二人民醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，接收下級(jí)轉(zhuǎn)診，以及承擔(dān)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研和公共衛(wèi)生、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等任務(wù)?？咳嗣襻t(yī)院主要提供新區(qū)內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。南澳人民醫(yī)院主要為診斷明確、病情穩(wěn)定的康復(fù)期患者、老年病患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，承擔(dān)從深圳市第二人民醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的病人康復(fù)任務(wù)。婦幼保健院承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)婦女兒童保健，疾病治療，孕產(chǎn)婦保健、分娩的診療服務(wù)，21家社康中心提供基本診療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

全面開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，積極引導(dǎo)群眾基層首診。以簽約服務(wù)為基礎(chǔ)、以基本醫(yī)療制度為依托、以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率為抓手，通過(guò)多種途徑引導(dǎo)和支持患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。合理界定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍。對(duì)超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率的原則，為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約居民優(yōu)先提供預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，尤其在深圳市第二人民醫(yī)院可享受就診綠色通道。此外，借助醫(yī)保政策對(duì)患者基層首診作激勵(lì)引導(dǎo)，如患者在社康首診并在社康開(kāi)藥，可打七折。

1.2.3 規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診

制訂雙向轉(zhuǎn)診制度、服務(wù)流程，建立急診轉(zhuǎn)診綠色通道，能為群眾提供方便可及的預(yù)約轉(zhuǎn)診、及時(shí)優(yōu)先安排專(zhuān)家門(mén)診、檢查檢驗(yàn)和住院等；通過(guò)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，普通病人由各分院客服中心及總院客服中心轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)員協(xié)助預(yù)約總院門(mén)診號(hào)或現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)，或預(yù)約住院，并有轉(zhuǎn)診班車(chē)接送。急重癥病人由救護(hù)車(chē)護(hù)送轉(zhuǎn)診，二院急診科原則上不拒絕接收病人。病人病情穩(wěn)定后下轉(zhuǎn)分院康復(fù)治療。對(duì)向下轉(zhuǎn)診患者上級(jí)醫(yī)院要明確接續(xù)治療、康復(fù)治療和護(hù)理方案并定期隨診指導(dǎo)。2017年7月1日，集團(tuán)制定了《大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診制度》和《深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團(tuán)雙向轉(zhuǎn)診流程》，在全市率先建立了社康機(jī)構(gòu)-區(qū)級(jí)醫(yī)院-市級(jí)醫(yī)院上下通暢的三級(jí)診療服務(wù)體系，確保轄區(qū)居民“小病不出社區(qū)、急病不出新區(qū)、大病不出集團(tuán)”。

2 改革成效

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

2.1.1 醫(yī)療水平逐年提高

自2017年成立大鵬集團(tuán)后，深圳市大鵬新區(qū)的區(qū)域醫(yī)療水平穩(wěn)步增長(zhǎng)。同時(shí)期，大鵬新區(qū)2018年和2019年的常住人口增長(zhǎng)比例分別為15.3%和15.82%，住院患者出院人次、住院手術(shù)例數(shù)、CD型病例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)均遠(yuǎn)高于人口增長(zhǎng)比例，孕產(chǎn)婦本地分娩量逐年提高(表1)，

表1 大鵬新區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)量的變化

大鵬醫(yī)療集團(tuán)的診療水平、醫(yī)療技術(shù)等得到迅猛發(fā)展，提升了基層醫(yī)療集團(tuán)的診療水平，居民也愿意在區(qū)里完成就診，有效實(shí)現(xiàn)了“基層能治、居民愿留”“小病不出社區(qū)、急病不出新區(qū)、大病不出集團(tuán)”。

2.1.2 信息化進(jìn)展

深圳市第二人民醫(yī)院與大鵬集團(tuán)下屬的三家醫(yī)院之間已實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和影像檢查結(jié)果互聯(lián)互通，醫(yī)生可實(shí)時(shí)調(diào)閱患者在不同醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和影像檢查結(jié)果。目前，大鵬新區(qū)人口健康信息化(二期)已進(jìn)入初步設(shè)計(jì)及概算編制階段，將在大鵬新區(qū)人口健康信息化(二期)項(xiàng)目中完成搭建臨床決策支持系統(tǒng)。

2.1.3 雙向轉(zhuǎn)診

2017年，大鵬集團(tuán)與深圳市第二人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診病人334人，其中上轉(zhuǎn)176人，下轉(zhuǎn)158人；2018年，雙向轉(zhuǎn)診病人677人，其中上轉(zhuǎn)282人，下轉(zhuǎn)395人；2019年，雙向轉(zhuǎn)診病人889人，其中上轉(zhuǎn)306人，下轉(zhuǎn)583人(表2)。市屬公立醫(yī)院牽頭成立市級(jí)醫(yī)院-區(qū)級(jí)醫(yī)院-社康中心醫(yī)聯(lián)體，并沒(méi)有發(fā)生“虹吸效應(yīng)”[2]，反而搭建了較為規(guī)范和通暢的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

表2 2017-2019年雙向轉(zhuǎn)診人次

2.2 慢病管理與滿(mǎn)意度

深圳市第二人民醫(yī)院介入大鵬醫(yī)療集團(tuán)后，提升了該集團(tuán)的慢病規(guī)范管理率，從2019年的71.7%增長(zhǎng)到2020年的78.5%(表3)。此外，大鵬新區(qū)的滿(mǎn)意度也從2017年的第9名躍升至2020年的第2名。

表3 2019-2020年慢病規(guī)范管理率對(duì)比(%)

3 討論和建議

3.1 提升基層服務(wù)能力是建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1978 年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)上發(fā)布的《阿拉木圖宣言》中提出初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的必由之路[3]。這一策略在全球衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮了重大作用并產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響[4]。在《阿拉木圖宣言》發(fā)表 40 周年之際，2018年全球初級(jí)衛(wèi)生保健大會(huì)在阿斯塔納召開(kāi)，會(huì)議發(fā)表了《阿斯塔納宣言》，提出重振初級(jí)衛(wèi)生保健以實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。由此可以看出，初級(jí)衛(wèi)生保健即基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系的重要意義。大鵬集團(tuán)正是結(jié)合自身實(shí)際情況，不僅通過(guò)專(zhuān)家下社康，還通過(guò)外出進(jìn)修、信息化等手段提升基層服務(wù)能力，以促進(jìn)分級(jí)診療。

3.2 醫(yī)療聯(lián)合體是建立優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療服務(wù)體系的重要實(shí)踐

一段時(shí)間里，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以倒三角呈現(xiàn)[5]，大醫(yī)院一號(hào)難求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門(mén)可羅雀。新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家通過(guò)多項(xiàng)措施提高基層服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療，以建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，各種醫(yī)療聯(lián)合體是近年來(lái)最常見(jiàn)的形式[6]。有研究表明，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體可以形成規(guī)模效益，有效優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，提升醫(yī)務(wù)人員和患者的滿(mǎn)意度[7]。大鵬集團(tuán)患者滿(mǎn)意度從2017年的第9名躍升至2020年的第2名，印證了此研究。另有研究表明，通過(guò)整合衛(wèi)生資源，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)聯(lián)通集團(tuán)內(nèi)甚至一定區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有助于重組醫(yī)療資源，提升服務(wù)協(xié)調(diào)性與全面性，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和持續(xù)性[8]。當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦本地分娩量逐年提高，說(shuō)明區(qū)域居民對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度不斷提高。

3.3 發(fā)展建議

大鵬集團(tuán)是基層醫(yī)療集團(tuán)，屬于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建議區(qū)級(jí)政府未來(lái)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)財(cái)政資金投入，補(bǔ)全硬件短板[9-11]。在深圳市第二人民醫(yī)院介入管理后，從人才培養(yǎng)、科研合作上提高了大鵬醫(yī)療集團(tuán)的軟件水平，但提高診療水平不僅要有人才，還要有設(shè)施和房屋配套。大鵬新區(qū)人民政府應(yīng)該給予更多財(cái)政資金的傾斜，保證硬件設(shè)施能跟上醫(yī)院發(fā)展。

此外，根據(jù)深圳市衛(wèi)健委對(duì)市屬公立醫(yī)院的績(jī)效考核工作，深圳市第二人民醫(yī)院接受績(jī)效考核，但大鵬醫(yī)療集團(tuán)的績(jī)效指標(biāo)也一并納入市屬公立醫(yī)院考核，導(dǎo)致深圳市第二人民醫(yī)院的績(jī)效考核排名出現(xiàn)較大下降。因此，建議深圳市創(chuàng)新評(píng)價(jià)機(jī)制，應(yīng)考慮將深圳市第二人民醫(yī)院?jiǎn)瘟锌己耍虿话汛簌i醫(yī)療集團(tuán)納入考核范圍，避免對(duì)深圳市第二人民醫(yī)院的托管積極性造成消極影響。

利益沖突無(wú)