董國營，杜芳，周佳棟，劉小蓓

1.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東 深圳 518000；3.武漢大學(xué)董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院，湖北，武漢 430072

伴隨我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程推進(jìn)、人口老齡化、慢病群體增加，居民對(duì)醫(yī)療資源的需求日益增高，但由于患方與醫(yī)方的信息不對(duì)稱性，在選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)更愿意去大醫(yī)院[1]，同時(shí)由于三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系功能定位的弱化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從分工協(xié)作轉(zhuǎn)向了全面競(jìng)爭(zhēng)[2]，各醫(yī)院為了追求各自利益的最大化，開始無序搶奪和使用醫(yī)療資源，醫(yī)療資源配置倒三角的格局持續(xù)存在并仍有擴(kuò)大的趨勢(shì)[3]。世界衛(wèi)生組織《初級(jí)衛(wèi)生保健——過去重要現(xiàn)在更重要》的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)了基本醫(yī)療是應(yīng)對(duì)21世紀(jì)各種疾病的最佳方式，且更好地應(yīng)用現(xiàn)有的預(yù)防措施可減少全球疾病負(fù)擔(dān)的70%[4]?；踞t(yī)療醫(yī)生是對(duì)未確診患者在第一次接診時(shí)就提供確定的診療，并且負(fù)責(zé)為這個(gè)患者提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生[5]。2015年國家發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。其中，全科醫(yī)生服務(wù)作為強(qiáng)基層的重要組成部分，對(duì)我國推進(jìn)分級(jí)診療制度、建立合理就醫(yī)秩序和完善醫(yī)療服務(wù)體系具有重要作用。目前我國全科醫(yī)生隊(duì)伍仍存在數(shù)量不足、學(xué)歷層次低、崗位吸引力不足、招募困難等問題。深入分析制約我國全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中的問題，改革和完善符合我國全科醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律的培養(yǎng)體系，對(duì)改善全科醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀和整體素質(zhì)至關(guān)重要[6]。

近年來，深圳市深入貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略，以“強(qiáng)基層、促健康”為目標(biāo)，規(guī)劃建設(shè)整合型優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)作為改革重點(diǎn)，著力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、重心下移，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理念從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變[7]。

1 具體做法

世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布的《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》中提出中國的衛(wèi)生服務(wù)體系需要向建立以強(qiáng)大的基層衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、以人為本和注重質(zhì)量的一體化服務(wù)提供體系轉(zhuǎn)型，即“以人為本的一體化服務(wù)”模式 (People-centered Integrated Care, PCIC)，并且指出PCIC模式主要依靠全科醫(yī)生為主的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)高效協(xié)調(diào)不同層次的服務(wù)者[8]。

近年來，深圳市遵循 PCIC 理念和框架，以需求為導(dǎo)向，從2017年的《家庭醫(yī)生服務(wù)管理辦法》到2020年的《深圳市全科醫(yī)師管理辦法》，分別通過規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)提供，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，基于薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，豐富家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵等措施，逐步做實(shí)基層服務(wù)，提出階段性目標(biāo)，即到2020、2025和2030年的萬名常住人口全科醫(yī)生數(shù)量分別為3.2、5.0和6.0名，逐步建立強(qiáng)有力的全科醫(yī)生服務(wù)體系，以期不斷改善服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)，切實(shí)發(fā)揮居民健康守門人的作用，助力分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

1.1 多舉措強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)

2019年8月，深圳市出臺(tái)《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制若干措施的通知》，提出在以下幾個(gè)方面強(qiáng)化全科人才培養(yǎng)：

支持高等醫(yī)學(xué)院校開展臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育，與全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建立協(xié)同教學(xué)關(guān)系。高等醫(yī)學(xué)院?？稍谌漆t(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地聘請(qǐng)有教學(xué)潛質(zhì)的全科醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，符合條件的可聘任相應(yīng)的教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)。同時(shí)規(guī)定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地招收的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的數(shù)量不低于當(dāng)年總招收計(jì)劃的30%，并逐年逐步提高。

此外，將每年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)名額提高到每年300名，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用符合條件的退休?？漆t(yī)生并選送其參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。臨床綜合診療能力培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐培訓(xùn)階段實(shí)行雙導(dǎo)師制，由各培訓(xùn)單位安排。一名為固定指導(dǎo)導(dǎo)師，負(fù)責(zé)學(xué)員培訓(xùn)期間全程學(xué)習(xí)；一名為各?？茙Ы虒?dǎo)師，負(fù)責(zé)學(xué)員在各科室輪轉(zhuǎn)期間的具體帶教工作。以南山區(qū)和龍崗區(qū)為例，南山區(qū)依托南山區(qū)社康機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)中心，用3年時(shí)間建立100個(gè)社區(qū)首席專家工作室，培養(yǎng)100名首席全科醫(yī)師和100名首席全科護(hù)士；龍崗區(qū)與國際初級(jí)保健教育聯(lián)盟(IPCEA)及深圳市衛(wèi)生計(jì)生能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心合作，選送10名全科醫(yī)生一級(jí)學(xué)員參加國家全科醫(yī)生技能培訓(xùn)，從而培養(yǎng)核心全科骨干。

1.2 多手段促進(jìn)全科醫(yī)生引進(jìn)

2018年9月出臺(tái)《深圳市基層醫(yī)療集團(tuán)所屬社康中心全科醫(yī)生聘任高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位的指導(dǎo)意見(試行)》，規(guī)定全科醫(yī)生崗位分類按照深圳市事業(yè)單位崗位分類進(jìn)行設(shè)置，即分為管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位和工勤技能崗位。社康中心聘任副高級(jí)及以上全科醫(yī)生，所屬單位有崗位空缺的，可直接聘任到相應(yīng)崗位；沒有崗位空缺的，可超崗聘任。全科醫(yī)生首次聘任到社康中心副高級(jí)及以上等級(jí)崗位的，按副高七級(jí)和正高四級(jí)辦理聘任。

在規(guī)范崗位設(shè)置的同時(shí)，以經(jīng)濟(jì)手段促進(jìn)人才引進(jìn)，出臺(tái)《深圳市社康中心公開招聘住院醫(yī)師和全科醫(yī)師一次性生活補(bǔ)助發(fā)放實(shí)施細(xì)則》，為全科醫(yī)生提供25～35萬元的一次性生活補(bǔ)助。此外，對(duì)于培訓(xùn)合格的轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生，市財(cái)政按每人2萬元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，進(jìn)一步擴(kuò)大全科醫(yī)生引進(jìn)范圍。龍華區(qū)通過柔性引才政策引進(jìn)遲春花教授全科高層次醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為區(qū)域患者提供全面高質(zhì)量的全科服務(wù)。

1.3 多方面強(qiáng)化全科醫(yī)生管理

深圳市規(guī)定社康中心應(yīng)制定年度考核方案，對(duì)全科醫(yī)生工作績效實(shí)施考核。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格四個(gè)等次。考核結(jié)果作為調(diào)整薪酬水平、崗位續(xù)聘、解聘、評(píng)優(yōu)評(píng)先的主要依據(jù)。在績效考核的基礎(chǔ)上，《深圳市全科醫(yī)師管理辦法》提出建設(shè)全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理信息化平臺(tái)，建立全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)全周期的個(gè)人執(zhí)業(yè)管理電子檔案，還將逐步建立完善全科醫(yī)師信用監(jiān)管制度。福田區(qū)成立了全科診療服務(wù)質(zhì)量管理專家組，由專家組制定區(qū)社康業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、督導(dǎo)及管理評(píng)價(jià)，持續(xù)加強(qiáng)整體社康機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)服務(wù)水平。

《深圳市全科醫(yī)師管理辦法》還規(guī)定了全科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力評(píng)價(jià)體系的構(gòu)成三大要素——基本情況要素、核心能力要素、拓展能力要素?；厩闆r要素包括專業(yè)技術(shù)資格、工作年限、教育和考核情況等；核心能力要素包括開展全科診療、居民健康管理工作、基本公衛(wèi)服務(wù)工作、居民滿意度測(cè)評(píng)、同行評(píng)議和專家點(diǎn)評(píng)情況；拓展能力要素包括開展全科醫(yī)學(xué)管理服務(wù)創(chuàng)新項(xiàng)目、開展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、開展全科醫(yī)學(xué)科研、參與全科醫(yī)學(xué)管理事務(wù)情況。為后續(xù)考核評(píng)價(jià)建立了指標(biāo)體系。

1.4 激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)

2020年9月出臺(tái)的《關(guān)于完善全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的若干措施(試行)》中規(guī)定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)至少80%落實(shí)到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)薪酬績效，且不計(jì)入整體績效，并將服務(wù)對(duì)象健康狀況和居民健康滿意度納入考核指標(biāo)，考核結(jié)果與簽約服務(wù)收入掛鉤，開始探索依據(jù)結(jié)果的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。如龍華區(qū)對(duì)通過深圳市高級(jí)家庭醫(yī)生認(rèn)證的全科醫(yī)生，并承諾在社區(qū)健康服務(wù)中心全職工作滿5年以上的，給予6萬元獎(jiǎng)勵(lì)；規(guī)定基層醫(yī)療集團(tuán)應(yīng)當(dāng)按照不低于公立醫(yī)院同級(jí)?？漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)核定基層醫(yī)務(wù)人員薪酬，在內(nèi)部分配方面強(qiáng)化基層導(dǎo)向，向社區(qū)醫(yī)務(wù)人員傾斜。龍華區(qū)在此基礎(chǔ)上提出，社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)生平均待遇不低于醫(yī)院集團(tuán)院本部同等級(jí)別醫(yī)生的1.1倍。

在經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的同時(shí)，出臺(tái)榮譽(yù)激勵(lì)機(jī)制，《深圳市全科醫(yī)師管理辦法》指出，對(duì)長期扎根基層、作出突出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)師，按照國家有關(guān)規(guī)定給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。且在各級(jí)評(píng)優(yōu)過程中，在同等條件下應(yīng)當(dāng)優(yōu)先推薦或者評(píng)選全科醫(yī)師。

在執(zhí)業(yè)發(fā)展方面，深圳市改革全科醫(yī)學(xué)類高級(jí)職稱評(píng)審制度，實(shí)行評(píng)聘結(jié)合。設(shè)立全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)(中醫(yī)類)高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)，實(shí)行單獨(dú)分組、單獨(dú)評(píng)審，將臨床工作能力和基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量與水平作為重要依據(jù)。本科及以上學(xué)歷畢業(yè)、經(jīng)全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的，可直接參加中級(jí)職稱考試，考試通過的直接聘任中級(jí)職稱。落實(shí)好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高以上全科醫(yī)生聘任不受所在單位高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位數(shù)量限制的政策。

2 改革成效

2.1 全科人才體系初步建立

深圳市通過多種措施強(qiáng)力保障，全科醫(yī)生人才體系逐步壯大，自2015年以來深圳市全科醫(yī)生數(shù)量逐年增加，從2015年的2 193人增加到2020年的5 378人，萬人口全科醫(yī)師數(shù)從1.31人增加至4.03人(表1)，超額完成《深圳市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2016—2020年)》中2020年3.2規(guī)劃值。2020年全市全科醫(yī)生5 378人，中級(jí)以上職稱有2 775人，占比52.8%，其中社康中心有全科醫(yī)生4 378人，占全市全科醫(yī)師的83.2%，占全市社康醫(yī)師總數(shù)的比例為 61.53%。

表1 2015—2020年深圳市各區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量變化情況

2.2 分級(jí)診療格局基本形成

2015—2020年,深圳市的區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社康機(jī)構(gòu))和社會(huì)辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占比從71.8% 提高至79.5%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)占比從37.4%提高至41.6%；社康機(jī)構(gòu)診療量從2 475.78萬人次提高至3 019.41萬人次，增長29.06%，2020年下半年社康機(jī)構(gòu)診療量占區(qū)屬區(qū)管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量比例為43.4%。2020年，全市區(qū)屬公立醫(yī)院向社康機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)23.7萬人次,較2019年增加15.6萬人次，增長1.9倍。

3 討論與建議

3.1 強(qiáng)基層是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系的有效路徑

一個(gè)現(xiàn)代和高效的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)是有復(fù)原力的衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)[9]，特別是可以降低可避免的住院率和不必要的急診就診率[10]。有證據(jù)表明，2016年，因慢性疾病住院的天數(shù)占總住院天數(shù)的5.8%，這些很大比例是可以通過基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)避免的。近年來，深圳市通過構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的建設(shè)，并取得一定成效，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療量占比從2015年的37.4% 提升至2020年的41.6%，2020年下半年社康機(jī)構(gòu)診療量占區(qū)屬區(qū)管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量比例為43.4%(2020年上半年由于疫情影響，數(shù)據(jù)不具有代表性，故未統(tǒng)計(jì))。但也存在一定問題，深圳市在過去5年，醫(yī)院床位數(shù)增加了65%，雖然處于基礎(chǔ)薄弱，補(bǔ)短板的階段，但出院率從2015年的7.9%迅速升至 2019 年的13.6%，年均增長18.0%，而公立醫(yī)院的病床使用率從2015年的90.7%降至2019年的 82.5%[11]，提示深圳市目前的床位數(shù)處于過剩階段；有研究表明，由于績效考核、人員薪酬等影響因素，公立醫(yī)院在床位過剩的情況會(huì)虹吸基層患者[12]，這也是我國過去十幾年雖一直在提“強(qiáng)基層”，但始終沒有解決醫(yī)院在提供服務(wù)過程中的主導(dǎo)和控制地位，基層也沒有得到真正意義上加強(qiáng)的原因[13]。建議深圳市衛(wèi)生主管部門在做未來資源規(guī)劃時(shí)要切實(shí)控制大醫(yī)院的規(guī)模與床位數(shù)量，推動(dòng)公立醫(yī)院由擴(kuò)張式發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)為高質(zhì)量發(fā)展，以有效解決“醫(yī)院開病床-運(yùn)營壓力增大-競(jìng)爭(zhēng)人才與病人資源-基層服務(wù)能力降低”的惡性循環(huán)。

3.2 以加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)作為提高基層服務(wù)能力的重要抓手

全科醫(yī)生是居民健康的守門人，是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)力量[7]。深圳市在出臺(tái)一系列政策措施基礎(chǔ)上，培養(yǎng)和吸引全科醫(yī)學(xué)人才，比如對(duì)新聘用的規(guī)培畢業(yè)生安排 25～35 萬元不等的一次性生活補(bǔ)貼，規(guī)定社康全科醫(yī)生薪資不低于院本部薪資，打破了基層高級(jí)全科醫(yī)師聘任職數(shù)限制。雖然萬人口全科醫(yī)師數(shù)從2015年的1.31人增加至2020年的4.03人，全科醫(yī)生占所有醫(yī)生比例僅為12.6%，而OECD國家2017年全科醫(yī)生占所有醫(yī)師的比例為29%，其一說明深圳市全科醫(yī)生數(shù)量還有待增加，其二由于公立醫(yī)院的擴(kuò)張大力引進(jìn)專科醫(yī)師，導(dǎo)致雖然全科醫(yī)生絕對(duì)數(shù)量上漲，但占比提升不明顯。說明，深圳市在衛(wèi)生人才引進(jìn)中需調(diào)整結(jié)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將更多資源投入到基層的人才建設(shè)中。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生內(nèi)涵建設(shè)

目前我國普遍存在基層衛(wèi)生人才專業(yè)素質(zhì)偏低[14]，不能滿足社區(qū)居民多樣化的健康服務(wù)需求，也就無法獲得社區(qū)居民的認(rèn)同感和信任感，從而影響分級(jí)診療。英國作為全科醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，近年來也面臨全科醫(yī)生流失、執(zhí)業(yè)倦怠等問題。因此提出了拓寬全科醫(yī)生來源和減緩全科醫(yī)生工作壓力規(guī)劃，包括支持貧困地區(qū)全科醫(yī)生繼續(xù)教育、縮短全科醫(yī)生工作時(shí)間、醫(yī)院門診僅能接收全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者、減少醫(yī)生書寫工作量、降低醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的抽查頻率等具體措施[15]。其實(shí)深圳市目前也存在上述問題，同時(shí)已啟動(dòng)部分計(jì)劃，如專科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計(jì)劃就是基于拓寬全科醫(yī)生來源設(shè)計(jì)的，美國和英國的研究表明，用護(hù)士代替全科醫(yī)生可以帶來更高的病人滿意度和更高的照護(hù)質(zhì)量[16-17]，因此建議深圳市政府在擴(kuò)大全科人才引進(jìn)的同時(shí)，培訓(xùn)高年資護(hù)士，使其承擔(dān)全科醫(yī)生職責(zé)。同時(shí)建議持續(xù)加大全科醫(yī)生激勵(lì)力度，明星全科醫(yī)生的薪資不低于高級(jí)專科醫(yī)生水平，此外，面向社會(huì)加強(qiáng)宣傳，逐步提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位，增加職業(yè)榮譽(yù)感，真正做到全科醫(yī)生引得進(jìn)、留得住，并且以從事全科事業(yè)為榮。

利益沖突無