鄧穎，韓靜，張升超，朱燕輝，黃志浩，黃春希，趙禹，陳懷京，關(guān)巍，尤映彬，沈梅芳

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518102

近年來(lái)，深圳市以“補(bǔ)短板、強(qiáng)基層、建高地、促健康”為主線，大力優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)以衛(wèi)生服務(wù)整合和醫(yī)防融合為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革[1]。深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)作為深圳市基層醫(yī)療集團(tuán)改革試點(diǎn)單位，將醫(yī)防融合作為深化醫(yī)療體制改革的重要載體，以醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)融合發(fā)展、醫(yī)療與預(yù)防融合發(fā)展、全科與?？茀f(xié)同服務(wù)(以下簡(jiǎn)稱“兩融合一協(xié)同”)為抓手，探索緊密型基層醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革，推動(dòng)了醫(yī)院與所屬社區(qū)健康服務(wù)中心形成管理共同體、服務(wù)共同體、責(zé)任共同體和利益共同體，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重心從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。本文對(duì)深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)“兩融合一協(xié)同”模式的主要舉措及實(shí)踐效果進(jìn)行闡述，以期為全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防融合工作提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 主要舉措

1.1 構(gòu)建醫(yī)院與社康融合發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

1.1.1 明確集團(tuán)改革和發(fā)展定位

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱：集團(tuán))由院本部(核定床位620張)、38家社康機(jī)構(gòu)及1家社區(qū)醫(yī)院組成，服務(wù)人口150萬(wàn)人。2019年，集團(tuán)積極探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成以院本部、社康機(jī)構(gòu)為核心的縱向一體化模式，為轄區(qū)居民提供系統(tǒng)連續(xù)的整合型醫(yī)療服務(wù)。集團(tuán)通過(guò)堅(jiān)持三強(qiáng)化不斷提升運(yùn)營(yíng)水平，即強(qiáng)化寶安區(qū)中心醫(yī)院強(qiáng)基層、促健康第一功能定位、強(qiáng)化社康機(jī)構(gòu)作為居民健康管理基礎(chǔ)平臺(tái)的功能定位、強(qiáng)化院辦院管的社康管理體制。

1.1.2 轉(zhuǎn)變集團(tuán)行政部門職能

集團(tuán)將醫(yī)院與社康機(jī)構(gòu)上下融合發(fā)展作為一把手工程推進(jìn)，并指定一名集團(tuán)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)政策的落實(shí)工作。同時(shí)，集團(tuán)積極轉(zhuǎn)變社康管理中心和其他職能科室工作職能，全面推進(jìn)醫(yī)院社康融合發(fā)展，著力于建平臺(tái)(社康平臺(tái))、促融合(醫(yī)院社康融合發(fā)展)、抓管理(健康管理)、推雙轉(zhuǎn)(雙向轉(zhuǎn)診)。

1.1.3 建立一體化績(jī)效考核和分配制度

集團(tuán)不斷建立健全以強(qiáng)基層、促健康為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，完善全專協(xié)同服務(wù)考核分配機(jī)制，發(fā)揮績(jī)效考核的指揮棒作用。基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生、健康管理等工作的實(shí)施及經(jīng)費(fèi)由集團(tuán)統(tǒng)一考核分配，并將醫(yī)院社康融合發(fā)展的工作成效納入醫(yī)療質(zhì)量季度考核加分項(xiàng)，從而有效調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性[2]。

1.1.4 構(gòu)建全周期健康服務(wù)信息平臺(tái)及資源共享中心

集團(tuán)通過(guò)深入推動(dòng)社康信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)以及居民健康服務(wù)終端信息系統(tǒng)的三協(xié)同建設(shè)，全面打通醫(yī)院-社康轉(zhuǎn)診信息流，為雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)的實(shí)施提供了有力支撐。在疾病管理上實(shí)現(xiàn)了建檔關(guān)口前移、實(shí)時(shí)病歷共享、上下轉(zhuǎn)診點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、自動(dòng)識(shí)別下轉(zhuǎn)、全程一碼通、全程短信提醒；在行政管理上實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析等功能。同時(shí)，集團(tuán)還建立了心電、影像、檢驗(yàn)等遠(yuǎn)程診斷、專家遠(yuǎn)程會(huì)診、消毒供應(yīng)及后勤智能管控等綜合中心。

1.2 構(gòu)建醫(yī)療與預(yù)防融合發(fā)展的學(xué)科建設(shè)體系

1.2.1 打造四位一體全科醫(yī)學(xué)中心

集團(tuán)在醫(yī)防融合中貫徹全科理念，在院本部建立集全科門診、病房、技能培訓(xùn)中心、教研室四位一體的全科醫(yī)學(xué)中心。同時(shí)，院本部以先全科后專科的模式為患者提供診療服務(wù)，設(shè)置全科門診和家庭醫(yī)生服務(wù)部，分別由社康機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生骨干及護(hù)理骨干擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)接診尚未?？品衷\或未預(yù)約就診的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，以及聯(lián)絡(luò)雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床申請(qǐng)等工作。

1.2.2 探索全科醫(yī)生亞專長(zhǎng)能力訓(xùn)練

集團(tuán)依托市衛(wèi)生健康委、市衛(wèi)健能教中心等資源，積極加強(qiáng)對(duì)集團(tuán)內(nèi)全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師的教育培養(yǎng)。從居民常見(jiàn)的重大慢性病入手，定期派送全科醫(yī)師到醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并組建高精尖導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，針對(duì)全科醫(yī)生能力需求，開(kāi)展不少于半年的亞專長(zhǎng)培訓(xùn)。此外，還定期邀請(qǐng)專家前往社康機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，開(kāi)展形式多樣的慢性病防治技能培訓(xùn)。

1.3 構(gòu)建全科與?？茀f(xié)同發(fā)展的分級(jí)診療體系

1.3.1 打造慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式

集團(tuán)積極響應(yīng)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略號(hào)召，結(jié)合慢性病流行和防治現(xiàn)況，打造了一套特色慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式(圖1)。首先，強(qiáng)化居民自己是健康第一責(zé)任人理念，通過(guò)多種渠道努力使居民了解必備的健康知識(shí)與技能，提高自身健康素養(yǎng)。其次，集團(tuán)強(qiáng)力打通管與治之間的通路。由院部與社康全科門診構(gòu)成的全科診療體系，主要負(fù)責(zé)慢性病患者的日常管理及向上轉(zhuǎn)診。全科門診與院部?？崎T診及病房，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制以及醫(yī)院社康一體化血糖、血壓、肺功能、腎功能管理中心和智慧家庭病床管理中心，實(shí)現(xiàn)了管與治的連續(xù)。

圖1 深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院打造慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式

1.3.2 探索全科醫(yī)生和專科醫(yī)師角色互換培養(yǎng)

集團(tuán)率先在內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科等科室探索?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生角色互換培養(yǎng)模式，以深度促進(jìn)全科和?？崎g的交流和協(xié)同[3]。該模式要求?？漆t(yī)生駐扎社康機(jī)構(gòu)不少于一年，在帶動(dòng)全科醫(yī)生提升專長(zhǎng)能力的同時(shí)加強(qiáng)自身全科思維的養(yǎng)成；全科醫(yī)生到?？七M(jìn)修不少于一年，重點(diǎn)學(xué)習(xí)亞?？萍寄芎蛡鞑ト评砟?。

1.3.3 打造社康機(jī)構(gòu)?？铺厣T診

集團(tuán)結(jié)合轄區(qū)居民實(shí)際需求，大力推進(jìn)醫(yī)院專家組團(tuán)進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，在社康機(jī)構(gòu)設(shè)置?？漆t(yī)生工作室，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)傳幫帶作用，進(jìn)一步提升全科醫(yī)生技術(shù)水平。目前，集團(tuán)通過(guò)全專角色交換培養(yǎng)、專家組團(tuán)進(jìn)社區(qū)的方式，已在社康建立了一批具有獨(dú)立診療能力的專科特色門診，居民在轄區(qū)即可享受優(yōu)質(zhì)的全專協(xié)同服務(wù)。

2 改革成效

2.1 實(shí)現(xiàn)慢性病和老年患者全專閉環(huán)健康管理

以慢性病和老年患者管理中心為平臺(tái)，以互聯(lián)互通的信息平臺(tái)為支撐，以全專協(xié)同共管為依托，集團(tuán)已全面打通防-治-管健康管理通路。截至2020年底，糖尿病全專閉環(huán)管理數(shù)達(dá)3 778例，雙向轉(zhuǎn)診總數(shù)達(dá)79 593人次，上轉(zhuǎn)醫(yī)院門診52 428人次，上轉(zhuǎn)住院781人次；醫(yī)院門診下轉(zhuǎn)23 716人次，住院下轉(zhuǎn)2 668人次。集團(tuán)住院老年人及慢性病患者實(shí)現(xiàn)了100%下轉(zhuǎn)社康機(jī)構(gòu)，重癥患者出院后100%建立了家庭病床，內(nèi)分泌科實(shí)現(xiàn)住院患者100%建立居民健康檔案、100%簽約家庭醫(yī)生服務(wù)、出院時(shí)100%與家庭醫(yī)生一對(duì)一交接、出院后100%有家庭醫(yī)生隨訪，初步構(gòu)建了居民-全科-?？?、家庭-社康-醫(yī)院的慢性病閉環(huán)管理新模式。

2.2 實(shí)現(xiàn)社康機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)水平雙提升

以社康機(jī)構(gòu)慢性病管理需求為導(dǎo)向，集團(tuán)推行全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生全脫產(chǎn)交叉培訓(xùn)項(xiàng)目，全面提升全科醫(yī)生專長(zhǎng)能力和慢性病管理能力。2020年底，集團(tuán)38家社康機(jī)構(gòu)門診量占總門診量的比例高達(dá)59.8%。老年人、高血壓、糖尿病在管人數(shù)及家庭醫(yī)生簽約人數(shù)均較前幾年有大幅增長(zhǎng)(表1)。針對(duì)糖尿病患者，同比2019年，在集團(tuán)糖尿病診斷門診和住院人次均呈上漲態(tài)勢(shì)的基礎(chǔ)上，院部糖尿病診斷門診人次下降30.8%，院部?jī)?nèi)分泌科糖尿病診斷住院人次增長(zhǎng)18.7%，其中復(fù)雜疑難病例和復(fù)雜危重病例占比增長(zhǎng)32.3%。目前，集團(tuán)已形成醫(yī)院舍得轉(zhuǎn)、社康接得住、協(xié)同管得好、社康機(jī)構(gòu)服務(wù)能力大幅提升的全專協(xié)同管理新局面。

表1 2018—2020年深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)老年人、糖尿病、高血壓在管人數(shù)及家庭醫(yī)生簽約人數(shù)

2.3 實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民和專業(yè)同行雙認(rèn)可

集團(tuán)連續(xù)兩年在寶安區(qū)居民滿意度調(diào)查中位列第一，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平得到了居民的廣泛認(rèn)可。在2019年度深圳市基層醫(yī)療集團(tuán)績(jī)效評(píng)價(jià)中，集團(tuán)總成績(jī)位列全市第一。集團(tuán)努力打造基層醫(yī)療集團(tuán)改革新樣板，“兩融合一協(xié)同”改革模式也作為特色案例被廣泛報(bào)道。2019年11月，廣東省衛(wèi)生健康委主辦的廣東醫(yī)改十年系列報(bào)道中，寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)與羅湖醫(yī)院集團(tuán)共同作為深圳基層醫(yī)療集團(tuán)改革樣板進(jìn)行了專題報(bào)道。2020年8月，廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組工作簡(jiǎn)報(bào)專題報(bào)道了寶安區(qū)中心醫(yī)院(集團(tuán))“兩融合一協(xié)同”工作。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.1 管理思想轉(zhuǎn)變是基礎(chǔ)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性[4]。寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此高度重視，意識(shí)到需從根本上轉(zhuǎn)變單純發(fā)展醫(yī)院本部或社康的管理思維，做好頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，統(tǒng)籌安排。領(lǐng)導(dǎo)層的高度重視也從上而下地推動(dòng)了基層醫(yī)生的服務(wù)思維轉(zhuǎn)變，使廣大基層醫(yī)護(hù)人員深入理解“兩融合一協(xié)同”的實(shí)際內(nèi)涵，發(fā)揮改革主力軍作用，將防治結(jié)合真正融入到日常工作中。從宏觀把控到微觀細(xì)化切實(shí)促進(jìn)了醫(yī)院與社康的融合發(fā)展，是“兩融合一協(xié)同”體系建設(shè)推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3.2 管理機(jī)制改革是關(guān)鍵

建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有活力的管理機(jī)制，是確?！皟扇诤弦粎f(xié)同”體系建設(shè)工作的關(guān)鍵。良好的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，是改革過(guò)程中各要素緊密連接的必要條件，其中包括組織決策、人員培訓(xùn)、績(jī)效考核、激勵(lì)分配等一系列功能及關(guān)系。其中，組織決策是改革的重要推手。集團(tuán)行政部門根據(jù)醫(yī)院改革目標(biāo)積極轉(zhuǎn)變職能，制定符合基層醫(yī)療工作實(shí)際的政策，努力推進(jìn)醫(yī)院社康的融合發(fā)展。健全人才培訓(xùn)機(jī)制是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)的必要措施。集團(tuán)將“兩融合一協(xié)同”的思想融入培訓(xùn)工作中，形成全科醫(yī)生有專長(zhǎng)能力、?？漆t(yī)師有全科思維的新局面[5]。此外，建立以集團(tuán)改革發(fā)展為目標(biāo)向?qū)У目?jī)效考核及激勵(lì)分配機(jī)制，是“兩融合一協(xié)同”體系高效發(fā)展的助推器。集團(tuán)通過(guò)設(shè)計(jì)科學(xué)的考核指標(biāo)、客觀透明的考核制度、合理的績(jī)效考核反饋機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員工作積極性，不斷提高集團(tuán)的業(yè)務(wù)水平。

3.3 信息化平臺(tái)建設(shè)是保障

2012年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中指出，要推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，發(fā)揮信息輔助決策作用[6]。集團(tuán)通過(guò)建立全覆蓋、一體化、安全高效的全周期健康服務(wù)信息平臺(tái)及資源共享中心，實(shí)現(xiàn)了院部和社康的服務(wù)連續(xù)化、行政管理實(shí)時(shí)化，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合和優(yōu)化配置，進(jìn)而全面提升了集團(tuán)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和效率[7]。寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(tuán)信息化平臺(tái)建設(shè)對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革具有重要意義。

利益沖突無(wú)