戚沖利，李盼盼，沈松鶴

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475100)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是腎上腺皮質(zhì)病變導(dǎo)致的醛固酮分泌增多而引起的排鉀潴鈉。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PA所致高血壓患者占17%～20%。與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者心、腎等靶器官損害更為嚴(yán)重，如心肌梗死、腎衰竭及心律失常等[1-3]。PA發(fā)病類型較多，最常見的是醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥(雙側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腎上腺增生)，常見治療方案為外科開腹切除病變腎上腺，但該方法屬于有創(chuàng)治療，且大部分患者術(shù)后需長期服用醛固酮受體非選擇性拮抗劑螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯有大量副作用[4]。鑒于上述原因，臨床上一直在探索更高效的治療措施。經(jīng)皮腎上腺動脈栓塞術(shù)(super-selective adrenal artery embolization，SAAE)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可選擇性切除病變的腎上腺，從而阻斷醛固酮的產(chǎn)生。近年來，已有一些文獻(xiàn)報道了經(jīng)導(dǎo)管腎上腺動脈栓塞術(shù)(transcatheter adrenal arterial embolization，TAAE)治療腎上腺腫瘤、血管瘤等的效果，但樣本量多較小[5]。本研究擬觀察SAAE治療PA的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的82例PA患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對照組，各41例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》中PA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②未服用降壓藥的3 d內(nèi)不同時間至少3次測量血壓達(dá)到Ⅱ級高血壓(收縮壓為160～179 mmHg，舒張壓為100～109 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以上；③經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描確診PA類型為醛固酮瘤、雙側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腎上腺增生；④適合SAAE治療的醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓患者；②有心肌梗死、腦卒中或心血管內(nèi)支架植入者；③腎功能不全者；④伴有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病以致無法耐受SAAE治療者。研究組中男22例，女19例；年齡20～42歲，平均(32.23±5.61)歲；醛固酮瘤10例，雙側(cè)腎上腺增生16例，單側(cè)腎上腺增生15例；高血壓19例，超重/肥胖15例，低鉀血癥7例。對照組中男20例，女21例；年齡21～45歲，平均(33.56±7.22)歲；醛固酮瘤14例，雙側(cè)腎上腺增生14例，單側(cè)腎上腺增生13例；高血壓18例，超重/肥胖14例，低鉀血癥9例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病因構(gòu)成及臨床表現(xiàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬均知情并同意參與本研究。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 治療方法(1)對照組接受外科開腹手術(shù)治療，讓患者取健側(cè)臥位，靜脈全麻后氣管插管，麻醉成功后，在手術(shù)標(biāo)記部位做切口，完全暴露病變部位后，切除病變組織，手術(shù)過程全程注意無菌操作，病變切除后，確定腹腔內(nèi)無出血，對腹腔進(jìn)行清潔，逐層關(guān)閉腹腔，留置腹腔引流管。(2)研究組患者接受SAAE治療，讓患者取健側(cè)臥位，局部麻醉后，經(jīng)肱動脈插入6號動脈鞘，插入成功后向動脈內(nèi)注射25 mg普通肝素鈉，再次插入5號灌注導(dǎo)管，頂端與第12胸椎在同一水平，隨后注入對比劑進(jìn)行血管造影，了解病變部位動脈走向及分布，然后變換導(dǎo)管，插入6號JR4導(dǎo)引導(dǎo)管，進(jìn)行腎上腺動脈造影，明確病變腎上腺的供血動脈，將0.014英寸導(dǎo)絲(Pilot50，0.014英寸=0.355 6 mm)留置于FASTRACKER-325微導(dǎo)管內(nèi)，一起推送至引導(dǎo)管遠(yuǎn)端，先將導(dǎo)絲插至病變供血動脈部位，然后微導(dǎo)頭沿導(dǎo)絲插至病變供血部位，拔出導(dǎo)絲，將微導(dǎo)管留置在內(nèi)，再次經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)，確保微導(dǎo)管頭端在病變腎上腺動脈內(nèi)并阻止動脈血流進(jìn)入靶部位。先經(jīng)微導(dǎo)管注入3～5 mg嗎啡注射液，然后再以1 mL·min-1的速度分次緩慢注入無水乙醇，確保無水乙醇完全注入病變部位，栓塞后5 min進(jìn)行腎上腺動脈造影，如果前向?qū)Ρ葎┰诠┭獎用}腔內(nèi)通過，則繼續(xù)注入無水乙醇，直至無前向?qū)Ρ葎┩ㄟ^供血動脈，若供血動脈腔內(nèi)前向?qū)Ρ葎簦驘o前向?qū)Ρ葎┰诠┭獎用}腔內(nèi)通過，證明SAAE手術(shù)成功。

1.3 評價方法觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血壓、血鈉、血鉀、血漿腎素及醛固酮水平。(1)血壓：采用血壓測量儀(濟(jì)南歐萊博電子商務(wù)有限公司，型號YE670D)進(jìn)行測量。(2)血鈉、血鉀、血漿醛固酮、血漿腎素水平：抽取晨起空腹靜脈血5 mL，離心取上清液，采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號CL-1000i)進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后收縮壓、舒張壓變化兩組患者手術(shù)前收縮壓、舒張壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月收縮壓、舒張壓低于治療前(P<0.05)，研究組低于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組手術(shù)前后收縮壓比較

表2 兩組手術(shù)前后舒張壓比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后血鉀水平兩組患者手術(shù)前血鉀水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血鉀水平高于治療前(P<0.05)，研究組水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血鉀水平比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血鈉水平兩組患者手術(shù)前血鈉水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血鈉水平低于治療前(P<0.05)，研究組水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血鈉水平比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后血漿腎素活性水平變化兩組患者手術(shù)前血漿腎素活性相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血漿腎素活性高于治療前(P<0.05)，研究組活性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血漿腎素活性比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后血漿醛固酮水平變化兩組患者手術(shù)前血漿醛固酮水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血漿醛固酮水平低于治療前(P<0.05)，研究組水平低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后血漿醛固酮水平比較

2.6 兩組不良事件比較研究組不良事件總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.513，P=0.019)。見表7。

表7 兩組不良事件比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，SAAE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌、子宮肌瘤等疾病[7]，但目前關(guān)于SAAE對PA的療效及安全性仍在研究中。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月收縮壓、舒張壓、血鈉水平均低于治療前，血鉀水平高于治療前，研究組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月收縮壓、舒張壓、血鈉水平低于對照組，血鉀水平高于對照組，提示采用SAAE治療PA患者能夠有效地改善患者血壓情況，原因可能是PA患者體內(nèi)鈉潴留導(dǎo)致細(xì)胞外液擴(kuò)張、血容量增多，細(xì)胞外液中鈉離子水平升高后，鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁細(xì)胞內(nèi)的鈉水平增高，可使管壁對血中去甲腎上腺素等加壓物質(zhì)的反應(yīng)增強(qiáng)，動脈血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈉水平增高，而SAAE術(shù)中切除病灶，減少醛固酮分泌，調(diào)節(jié)鈉離子的重吸收及對鉀離子的排泄，故細(xì)胞內(nèi)鈉離子減少、鉀離子增多，血壓逐漸恢復(fù)[8-10]。進(jìn)一步分析顯示，兩組患者手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血漿醛固酮水平低于治療前，血漿腎素水平高于治療前，研究組手術(shù)后7 d、1個月、3個月、6個月血漿醛固酮水平低于對照組，血漿腎素水平高于對照組，提示采用SAAE手術(shù)治療PA能夠有效調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)患者血漿腎素、醛固酮水平，與既往有關(guān)報道[11]相符。SAAE手術(shù)采取微創(chuàng)方法，不需要進(jìn)行靜脈全麻，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，安全性高。對于PA患者來說，SAAE是一種安全有效的手術(shù)方式。需要重視以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格管理患者圍手術(shù)期血壓，保持血壓平穩(wěn)；(2)需栓塞多支腎上腺供血動脈時應(yīng)先栓塞1支，根據(jù)隨訪情況決定是否增加栓塞支數(shù)，避免因栓塞過度導(dǎo)致腎上腺功能低下；(3)對于雙側(cè)腎上腺增生患者應(yīng)選擇醛固酮分泌較旺盛的一側(cè)進(jìn)行單側(cè)栓塞。

綜上所述，采用SAAE治療PA能夠有效調(diào)節(jié)患者血壓、血鈉、血鉀、血漿腎素及血漿醛固酮水平。本研究時間短，樣本量少，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。