逯瑞，魏新俠，卜豪英，朱紅，岳孟龍，魯新月，章曉富

(1.黃河中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450007)

近年來，我國人口老齡化形勢日益嚴峻，高達40%～70%的老年人存在睡眠障礙[1]。長期慢性失眠會大大增加骨折、焦慮、抑郁、藥物濫用、心腦血管疾病等風險[2]。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥以及褪黑素類藥物是目前臨床上治療失眠的主流手段[3]，長期使用可出現(xiàn)依賴性、戒斷綜合征、失眠反彈等[4]。因此，尋求更加安全、有效的治療手段對解決老年人群失眠問題具有重要意義，其中失眠認知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)目前已成為中美失眠治療指南的一線推薦[5]。本研究旨在探討CBTI對老年慢性失眠患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年9月至2021年3月于黃河中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為慢性失眠的72例患者，根據(jù)治療手段將患者分為CBTI組(25例)、藥物組(23例)和聯(lián)合組(24例)。本研究經(jīng)黃河中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有納入研究的患者均了解研究方案并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準(1)納入標準：①符合《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》慢性失眠癥診斷標準[6]；②年齡50～75歲；③初中以上受教育程度，可以正常完成睡眠日志及相關量表填寫工作；④依從性良好。(2)排除標準：①患有惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等全身狀況差的患者；②各種原因?qū)е碌陌V呆、感覺性失語等不能配合研究的患者；③伴嚴重焦慮、抑郁、躁狂、精神分裂癥、自殺傾向的患者；④長期臥床或日常生活能力嚴重下降、不能自理的患者。

1.3 治療方法治療團隊由7名治療師組成，其中4名為研究生，3名為本科生。1名具有心理治療中級資質(zhì)的主任醫(yī)師負責督導。每名治療師均接受過專業(yè)系統(tǒng)的CBTI培訓，并具有5例以上CBTI治療經(jīng)驗。

1.3.1藥物組 患者若連續(xù)3 d睡眠時間每日不超過5 h，睡前30 min口服右佐匹克隆(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090209)2 mg。

1.3.2CBTI組 接受為期8周的標準CBTI治療，不使用任何助眠藥物。CBTI核心內(nèi)容包括刺激控制、睡眠限制、睡眠健康教育、認知療法和放松訓練5大部分。第1周評估病史，建立治療同盟：45～60 min，面對面進行半結(jié)構(gòu)式失眠評估問卷調(diào)查，同時進行睡眠衛(wèi)生教育，布置每周記錄睡眠日記的任務。第2周限制睡眠時間，進行刺激控制訓練：45～60 min，回顧睡眠衛(wèi)生知識、睡眠日記，幫助患者理清CBTI的原理及具體操作方法。第3周調(diào)整睡眠限制時間，配合刺激控制：30～45 min，以睡眠日志為指導，調(diào)整上床和起床時間。第4周學習放松訓練方法：45～60 min，在第3周基礎上掌握并配合放松訓練。第5周指導認知重構(gòu)：45～60 min，在第4周基礎上采用睡眠信念量表進行評估，重構(gòu)認知，糾正不良睡眠認知。第6、7周復習、再調(diào)整：30～45 min，配合放松訓練、認知重構(gòu)等，結(jié)合睡眠日記，再次調(diào)整上床和起床時間。第8周預防復發(fā)：30～45 min，回顧個案全程，討論應對復發(fā)的策略，給出指導性建議。

1.3.3聯(lián)合組 同時接受藥物治療和標準CBTI治療，具體治療方法同上。

1.4 評估方法所有患者在治療期間連續(xù)記錄睡眠日志8周。(1)于治療前、8周末、12周末采用失眠嚴重程度指數(shù)量表(insomnia severity index，ISI)進行評估，了解患者主觀失眠嚴重程度，0～7分表示無失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。(2)于治療前及治療后第2、4、6、8周末采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評價患者睡眠質(zhì)量，PSQI量表總分21分，分數(shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 一般資料初始納入84例符合納入及排除標準的患者，因研究周期較長，5例患者因合并其他疾病出組，3例因不能定期接受隨訪脫落，4例因個人原因退出研究，最終72例患者完成研究。3組患者年齡、性別構(gòu)成、病程等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 ISI量表評分ISI評分時間因素與分組因素交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。3組治療前ISI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨著時間的推移，3組ISI評分均呈下降趨勢，12周末時CBTI組和聯(lián)合組ISI評分低于藥物組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后ISI量表評分比較分)

2.3 PSQI量表評分PSQI評分時間因素與分組因素交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。3組治療前PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨著時間的推移，3組PSQI評分均呈下降趨勢，2周末時藥物組和聯(lián)合組PSQI評分低于CBTI組，6、8周末時 CBTI組和聯(lián)合組PSQI評分低于藥物組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后各時間點PSQI評分比較分)

3 討論

CBTI核心內(nèi)容主要包括睡眠限制、刺激控制、睡眠健康教育、認知療法和放松訓練，是目前應用最廣泛的治療失眠的非藥物療法[7]。

失眠患者大多數(shù)以日間功能障礙為主訴就診[8]，其癥狀改善往往需要較長時間(6～8周)。本研究結(jié)果顯示，單純CBTI治療顯效較慢，這無論對臨床醫(yī)生還是患者的耐心都是一種考驗。但是與單純藥物組相比，CBTI治療慢性失眠的后期效果更佳，治療6周后，單純CBTI治療及藥物與CBTI聯(lián)合治療效果即開始超越單純藥物治療，逐漸拉開差距。CBTI組和聯(lián)合組患者入睡時間、睡眠效率基本在第6～8周得到大幅改善。楊淼等[9]將82例慢性失眠患者分為兩組，觀察組接受團體失眠認知行為治療聯(lián)合佐匹克隆治療，對照組僅接受佐匹克隆治療，分別在治療前、治療4周以及治療8周后比較兩組PSQI和愛潑沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評分，結(jié)果觀察組總有效率更高，與本研究結(jié)果一致，提示CBTI聯(lián)合藥物治療可有效改善失眠癥狀。El Kady等[7]對210例存在睡眠障礙的志愿者進行認知行為治療，亦證明CBTI能改善各種類型的失眠癥。Morin等[10]比較了單獨CBTI治療與持續(xù)聯(lián)合治療方案的效果，結(jié)果顯示：先進行為期6周的CBTI聯(lián)合藥物治療，此后再單獨進行為期6個月的CBTI治療，這種持續(xù)聯(lián)合方案可以有效降低長期藥物依賴的風險，治療失眠效果更佳。相較于藥物治療，CBTI可從根本上改變患者的不良睡眠及日常生活習慣，糾正患者關于失眠的不良認知，雖然起效較慢，但可以從根本上解決患者的睡眠問題，因而療效更好、更持久[11]。本研究存在隨訪時間短、樣本量小等問題，ISI、PSQI評分難免存在主觀性過強等缺點，下一步研究可納入更多樣本，延長隨訪時間，增加多導睡眠圖等客觀指標，以進一步擴展研究的深度與廣度。

CBTI對老年慢性失眠患者療效確切，對青少年失眠同樣有效[12-13]。失眠人群如此廣泛，然而無論是在歐洲、北美還是在世界其他地區(qū)，當然也包括我國，極少有患者可以享受CBTI這種非藥物治療方式，需求與供應之間存在巨大的不平衡。造成這種差距的主要原因是缺乏訓練有素的臨床醫(yī)生來提供高質(zhì)量的CBTI治療。因此，各醫(yī)療機構(gòu)成立專門的睡眠門診、培養(yǎng)專門的能提供高質(zhì)量CBTI治療的醫(yī)生勢在必行，這必將為更多慢性失眠患者帶來福音。