鄔智偉，曹振杰，魯頌獻(xiàn)，黃泓瑋，鄭明軍，杜俊鵬

(河南省婦幼保健院/鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒普外科，河南 鄭州 450000)

隨著小兒外科腹腔鏡技術(shù)的逐步成熟[1-2]，新生兒腹腔鏡技術(shù)也在新生兒外科臨床逐漸推廣使用，其應(yīng)用主要集中在幾類常見(jiàn)病，如十二指腸梗阻、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、新生兒巨結(jié)腸等[3-4]。但是，對(duì)于早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)海骨荤R技術(shù)仍無(wú)法開(kāi)展[5]。如何將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)低體質(zhì)量患兒，仍是困擾兒外科醫(yī)生的難題。借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)臍手術(shù)方式[6-7]，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院從2015年開(kāi)展新生兒腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)褐虚_(kāi)展了臍部“Ω”形切口手術(shù)，以期改善術(shù)后外觀，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年7月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受腹部手術(shù)的68例早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱呐R床資料。根據(jù)手術(shù)方式分組，將接受臍部“Ω”形切口手術(shù)的38例患兒納入觀察組，接受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的30例患兒納入對(duì)照組?；純喝正g4～30 d，平均(8.67±4.80)d；體質(zhì)量800～2 300 g，平均(1.84±0.23)kg；腸閉鎖27例，新生兒卵巢囊腫14例，腸旋轉(zhuǎn)不良12例，肥厚性幽門(mén)狹窄7例，腸重復(fù)畸形8例。兩組患兒一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究已經(jīng)過(guò)河南省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，術(shù)前患兒家屬或其授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡為28～37周的新生兒；②低體質(zhì)量?jī)?，出生體質(zhì)量小于2 500 g。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①足月兒及過(guò)期產(chǎn)兒；②既往有腹部手術(shù)史；③存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組手術(shù)方法 新生兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上，氣管插管并全身麻醉。臍部常規(guī)消毒后，在臍環(huán)上半圓或稍高于臍環(huán)上方做半圓形切口(注意一定要大于臍周徑的一半，見(jiàn)圖1)，切口距離臍環(huán)不超過(guò)3 mm，橫行或縱行切開(kāi)肌層組織(取決于手術(shù)實(shí)際情況)。由于單純的半圓形切口往往達(dá)不到足夠的手術(shù)暴露要求，可根據(jù)實(shí)際情況將半圓形切口向兩側(cè)或單側(cè)沿皮紋略微橫向延長(zhǎng)，以取得更好的暴露效果(如圖2)，此種切口即臍部“Ω”形切口。進(jìn)腹后常規(guī)結(jié)扎并斷開(kāi)臍靜脈，置入切口保護(hù)器，充分暴露術(shù)野[8]，處理腹腔內(nèi)病變或?qū)Σ∽兡c管進(jìn)行吻合(如圖3)。最后關(guān)腹，一般分2層縫合關(guān)閉腹部切口，外層皮膚通常不需要繡皮，避免增加術(shù)后切口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可隱蔽瘢痕達(dá)到美觀效果。

圖1 “Ω”形切口設(shè)計(jì) 圖2 切口略向右側(cè)延長(zhǎng) 圖3 腸閉鎖

1.3.2對(duì)照組手術(shù)方法 與觀察組同樣行氣管插管全麻，但常規(guī)取腹部橫行或縱行切口，切口具體位置根據(jù)所需進(jìn)行的手術(shù)方式?jīng)Q定。處理腹腔內(nèi)病變或?qū)δc管進(jìn)行吻合，最后分層縫合腹壁切口。

1.3.3圍手術(shù)期處理 所有病例術(shù)前和術(shù)后處理相同，包括術(shù)前完善相關(guān)檢查、評(píng)價(jià)體質(zhì)量及炎癥指標(biāo)等全身綜合情況、糾正水電解質(zhì)紊亂等。術(shù)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理，做好切口護(hù)理，常規(guī)根據(jù)腸功能恢復(fù)情況決定開(kāi)奶時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間(開(kāi)奶時(shí)間)、住院時(shí)間、切口愈合情況、術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況等。每位患兒隨訪至少6個(gè)月，比較兩組臨床滿意度(病情恢復(fù)及切口愈合情況、切口美觀程度)，分為4個(gè)等級(jí)，分別為十分滿意、基本滿意、效果一般、不滿意，總滿意度包含十分滿意和基本滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況所有病例均順利完成手術(shù)。38例觀察組患兒中，有3例肥厚性幽門(mén)狹窄患兒在出生后28 d內(nèi)經(jīng)保守治療癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，擇期手術(shù)在出生后31～40 d完成。其他35例均在出生后4～7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，包括17例腸閉鎖或狹窄、9例腸旋轉(zhuǎn)不良、9例卵巢囊腫。在17例小腸病變中，有3例向“Ω”形切口右側(cè)進(jìn)行了輕微的橫向延長(zhǎng)，有2例合并較嚴(yán)重的胎糞性腹膜炎，術(shù)中向“Ω”形切口左側(cè)進(jìn)行了額外延長(zhǎng)。其余患兒術(shù)中無(wú)特殊情況發(fā)生。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況兩組切口感染、切口裂開(kāi)、切口疝、粘連性腸梗阻發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 臨床滿意度觀察組總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。觀察組臍部“Ω”形切口，術(shù)后切口相對(duì)隱蔽，瘢痕少，整體美觀，即使切口由于胎糞性腹膜炎而向右側(cè)延長(zhǎng)，術(shù)后仍較美觀(圖4、5)。對(duì)照組手術(shù)切口較大，線結(jié)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，切口瘢痕明顯(圖6)。

表4 兩組臨床滿意度比較

圖4 標(biāo)準(zhǔn)臍部“Ω”形切口 圖5 “C”形切口右側(cè)延長(zhǎng) 圖6 腹部橫切口

3 討論

目前新生兒外科主流微創(chuàng)方向是腔鏡手術(shù)[9-10]，但其仍不能完全替代開(kāi)放手術(shù)，且小兒腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)發(fā)展仍不均衡，因此傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)也不斷改良，多種小切口入路方式在小兒外科得到應(yīng)用。本研究探討臍部“Ω”形切口微創(chuàng)手術(shù)在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)褐械膽?yīng)用效果，主要考慮到腹腔鏡技術(shù)在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)褐械呐R床應(yīng)用存在一定難度。首先，多數(shù)早產(chǎn)兒體質(zhì)量低甚至極低，其腹腔內(nèi)空間狹小，腔鏡操作難度遠(yuǎn)大于體質(zhì)量正常的嬰幼兒，這限制了腹腔鏡的應(yīng)用，低于2 000 g屬于腔鏡禁忌證。其次，早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)荷眢w素質(zhì)較差，常伴多發(fā)畸形，如合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓，腹脹會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力顯著提高及心動(dòng)過(guò)緩，這會(huì)限制氣腹的應(yīng)用，也決定了手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。另外，腹腔內(nèi)廣泛粘連也是腔鏡手術(shù)禁忌證，如早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)焊甙l(fā)的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，往往腹腔粘連嚴(yán)重。最后，對(duì)于有完整臍帶殘端的新生兒，腹腔穿刺時(shí)必須非常小心，臍靜脈殘留物可能由于充氣而導(dǎo)致致命的空氣栓塞。以上特點(diǎn)嚴(yán)重限制了腔鏡在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)褐械膽?yīng)用，也使得新生兒外科腔鏡手術(shù)的門(mén)檻較高，年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)成本很高[11]。

1986年Tan和Bianchi[12]首次描述了經(jīng)臍部上方弧形切口幽門(mén)切開(kāi)術(shù)，隨后有幾種通過(guò)臍部切口(臍上、臍下或180°～350°弧形等)進(jìn)行的幽門(mén)切開(kāi)術(shù)也取得良好的美容效果[13-14]。有學(xué)者報(bào)道采用臍部弧形切口治療新生兒十二指腸閉鎖、腸道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良和卵巢囊腫[15]。當(dāng)手術(shù)區(qū)域不夠大時(shí)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口，包括“Ω”形或反“Y”形[16]。需要注意的是，切口距離臍環(huán)不得超過(guò)3 mm，否則愈合后美觀效果將大打折扣。這些臍部切口手術(shù)不但比常規(guī)剖腹手術(shù)有更好的美容效果，而且術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快[17]。

參考國(guó)內(nèi)外臍部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合新生兒尤其是早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)焊贡诩澳毑拷馄侍攸c(diǎn)，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為臍部“Ω”形切口手術(shù)有以下可行性：(1)新生兒腹腔空間小，腹壁薄弱，切口牽拉方便，例如從臍部拖出胃幽門(mén)部或輸卵管囊腫，在普通嬰幼兒和成人中很難實(shí)現(xiàn)，但在新生兒中卻可輕松實(shí)現(xiàn)；(2)剛出生后，新生兒臍部皮膚會(huì)突出，且皮膚比成人更有彈性。以上兩點(diǎn)使得許多手術(shù)可通過(guò)臍部完成[18]，因此本研究對(duì)經(jīng)臍部“Ω”形切口手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行臨床比較分析，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臍部“Ω”形切口手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后外形更加美觀，臨床滿意度更高。

在本研究臨床實(shí)踐中，存在幾例切口感染病例，通過(guò)用藥及加強(qiáng)臍部護(hù)理，感染得到控制，對(duì)切口愈合后外形無(wú)明顯影響，但臍部切口感染仍需警惕，“Ω”形切口一旦裂開(kāi)難以二次修復(fù)[19]。另外，縫合時(shí)需注意處理好切口拐角，否則愈合后可能形成“人”字形瘢痕而非“Ω”形瘢痕，美觀度下降。本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為臍部“Ω”形切口手術(shù)適用于以下情況：(1)不適合腹腔鏡手術(shù)的早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)海?2)部分疑似有腹膜炎或腹腔嚴(yán)重粘連而不適合腹腔鏡手術(shù)的患兒；(3)腹腔鏡操作困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，直接在臍部采用“Ω”形切口，根據(jù)實(shí)際情況向單側(cè)或兩側(cè)延長(zhǎng)，然后進(jìn)行常規(guī)手術(shù)操作，關(guān)腹后仍能取得令人較滿意的美觀效果[20]。在實(shí)際的臨床操作中，臍部“Ω”形切口手術(shù)有很大的靈活性，并非一成不變，可根據(jù)實(shí)際情況向一側(cè)切開(kāi)，或者兩側(cè)均不切開(kāi)，形成單純口朝下的“C”形切口，而對(duì)于較嚴(yán)重的胎糞性腹膜炎等，需向兩側(cè)延長(zhǎng)切口，由于切口大部分在臍周邊，愈合后瘢痕仍較美觀。

綜上所述，臍部“Ω”形切口手術(shù)可作為新生兒外科腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的有益補(bǔ)充，也可作為傳統(tǒng)切口開(kāi)放性手術(shù)向腔鏡手術(shù)的過(guò)渡，在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或不適合腔鏡的病例中也可使用，并取得與腔鏡較相似的微創(chuàng)效果。對(duì)于無(wú)法接受腔鏡手術(shù)的早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)?，臍部“Ω”形切口手術(shù)不僅安全、易操作，還具有美觀、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，在早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)焊共课?chuàng)手術(shù)中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，符合社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)理念，這也是醫(yī)患雙方共同的追求。