蔡友歡 劉洪濤 蔡瑞 畢業(yè)歌 李明波 郭文駿 李陽

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)是常見的視網(wǎng)膜血管性疾病之一，臨床上表現(xiàn)為不同程度視力下降，可因牽拉性視網(wǎng)膜脫離及新生血管性青光眼等并發(fā)癥導(dǎo)致失明。BRVO多發(fā)生在動靜脈交叉處[1]，但因阻塞血管分布區(qū)多合并視網(wǎng)膜火焰狀出血遮擋，故彩色眼底照相不易觀察到動靜脈交叉壓迫點。海德堡多波長炫彩成像(MultiColor)采用3種不同波長的共焦掃描激光檢眼鏡(cSLO)并利用數(shù)字技術(shù)將圖像合成得到炫彩眼底圖像，能清楚地顯示視網(wǎng)膜血管的位置和形態(tài)，而不受出血的影響。本研究的目的在于利用依靠cSLO的炫彩成像技術(shù)，觀察BRVO患者的動靜脈交叉壓迫點，并探討動靜脈交叉壓迫點在BRVO診治中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2019年7月至2020年10月就診于遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科門診的BRVO患者49例49眼為研究對象。其中，男30例，女19例；年齡37～79歲，平均57.39歲；發(fā)病至就診時間11 d～9.6個月，平均2.3個月；所有患者均為單眼發(fā)病。本研究由兩位眼科醫(yī)師獨立閱片，一位醫(yī)師完成患者的視力、屈光度、眼壓、裂隙燈等常規(guī)檢查，并完成患者的散瞳眼底檢查、彩色眼底照相及基于cSLO的炫彩成像；另一位醫(yī)師完成熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。根據(jù)FFA圖像上視網(wǎng)膜是否合并無灌注區(qū)和/或新生血管將49眼分為缺血型組(33眼)和非缺血型組(16眼)。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)FFA檢查確診的BRVO；FFA圖像上可見動靜脈交叉壓迫點；無新生血管性青光眼、玻璃體積血及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，除白內(nèi)障手術(shù)之外無內(nèi)眼手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：黃斑微小分支靜脈阻塞；屈光間質(zhì)混濁干擾眼底成像及FFA成像。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的要求，經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(編號：20190415)，所有研究對象都被仔細(xì)告知研究目的，征得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 彩色眼底照相和cSLO視網(wǎng)膜成像彩色眼底照相使用的是傳統(tǒng)光學(xué)眼底照相機(jī)(TRC 50DX Topcon，日本)，進(jìn)行BRVO區(qū)域的視網(wǎng)膜成像。基于cSLO的炫彩成像使用的是Spectralis HRA-2(Heidelberg Engineering，德國)的MultiColor成像，按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行操作，獲得紅光反射(波長為532 nm)、綠光反射(波長為518 nm)、藍(lán)光反射(波長為486 nm)，通過電腦合成標(biāo)準(zhǔn)炫彩圖像。數(shù)據(jù)采集由Spectralis HRA-2自帶測量軟件完成。

1.2.2 FFA檢查FFA檢查采用的是第二代海德堡視網(wǎng)膜血管造影儀(HRA-2，Heidelberg Engineering，德國)，造影檢查前行皮試,皮試陰性者選用FFA模式,從肘靜脈注入熒光素鈉，觀察眼底血管及灌注的過程，觀察造影的動態(tài)過程不少于15 min。

1.2.3 圖像評估

1.2.3.1 判定動靜脈交叉壓迫點由專業(yè)的眼底病醫(yī)師分別觀察傳統(tǒng)光學(xué)相機(jī)成像和基于cSLO的炫彩成像上的動靜脈交叉壓迫點，根據(jù)是否可見分別記錄為(+)和(-)，并進(jìn)一步在FFA圖像上進(jìn)行確認(rèn)。

動靜脈交叉壓迫點的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)動靜脈交叉壓迫；(2)壓迫點以遠(yuǎn)靜脈色澤稍許變白；(3)壓迫點以遠(yuǎn)靜脈迂曲擴(kuò)張；(4)壓迫點血管分布區(qū)呈火焰狀或斑片狀出血。

1.2.3.2 分支靜脈阻塞部位根據(jù)靜脈阻塞部位所處的血管弓位置將其分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個象限。

1.2.3.3 壓迫點血管分級壓迫點血管分級評分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)[2]制定，具體為：1分：壓迫點位于血管主干，未達(dá)第一級血管分支；2分：壓迫點位于第一級血管分支；3分：壓迫點位于血管主干，但已越過第一級血管分支；4分：壓迫點位于第二級血管分支；5分：壓迫點位于血管主干，但已越過第二級血管分支。另，若壓迫點位于血管主干與分支交界處，則取二者平均值。

1.2.3.4 壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的距離采用Spectralis HRA-2自帶的measure distance模式測量壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的直線距離(圖1)。

圖1 采用HRA-2自帶的measure distance模式測量壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的直線距離

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗;相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)，多因素分析采用非條件logistic回歸。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況缺血型組患者年齡(57.3±3.0)歲，非缺血型組患者年齡(55.5±2.8)歲，兩組患者年齡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.868，P=0.452)；患眼最佳矯正視力缺血型組為(0.63±0.55)logMAR，非缺血型組為(0.60±0.38)logMAR，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.855,P=0.461)；患眼眼壓缺血型組為(14.02±2.80)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，非缺血型組為(13.95±2.60)mmHg，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.476,P=0.637)。既往有高血壓病史者32例，有糖尿病病史者5例，有高血壓合并糖尿病病史者9例，無全身系統(tǒng)性疾病者3例。

2.2 患者動靜脈交叉壓迫點49眼均在炫彩成像上觀察到動靜脈交叉壓迫點，且與FFA圖像一致(圖2)；6例BRVO患者在彩色眼底照相上因視網(wǎng)膜火焰狀出血遮擋而未觀察到動靜脈交叉壓迫點。

圖2 三種成像模式觀察BRVO患者動靜脈交叉壓迫點 A:視網(wǎng)膜炫彩成像：視網(wǎng)膜血管輪廓清晰，動脈纖細(xì)、反光增強(qiáng)，位于靜脈上方，動靜脈交叉壓迫點清晰可見(箭頭所示)；B:彩色眼底照相：因出血遮擋，無法清晰顯示動脈與靜脈的關(guān)系及動靜脈交叉壓迫點(箭頭所示)；C:FFA檢查：大片出血遮蔽熒光前端可見動靜脈交叉壓迫點，且動脈位于靜脈上方(箭頭所示)

2.3 患者靜脈阻塞部位所有患者均為視網(wǎng)膜顳側(cè)分支靜脈阻塞，顳上分支阻塞者33例，顳下分支阻塞者16例。其中，缺血型組患者阻塞部位在顳上分支者22眼(66.67%)，顳下分支者11眼(33.33%)；非缺血型組患者阻塞部位在顳上分支者13眼(81.25%)，顳下分支者3眼(18.75%)，缺血型組與非缺血型組患者阻塞部位相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.123，P=0.289)。

2.4 壓迫點血管分級評分49眼壓迫點血管分級評分結(jié)果中，1.0分者21眼；1.5分者3眼；2.0分者8眼；2.5分者4眼；3.0分者4眼；4.0分者4眼；5.0分者5眼，其中缺血型組患者的血管分級評分平均為1.0分，與非缺血型組患者的血管分級評分平均2.5分相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.188，P=0.001)。

2.5 壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的距離壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的距離為1439～5001(2878.00±969.12)μm，缺血型組患者的距離為(2543.00±769.06)μm，非缺血型組患者的距離為(3505.44±1125.42)μm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.618，P=0.002)。

2.6 多因素相關(guān)分析以單因素分析所得的結(jié)果為基礎(chǔ)，α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，以是否發(fā)生缺血為因變量，以壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的距離、壓迫點血管分級評分、阻塞部位等可能與缺血相關(guān)的因素為自變量進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，采用Forward conditional法建立回歸模型，結(jié)果顯示，壓迫點血管分級評分與缺血有相關(guān)性(偏回歸系數(shù)=-0.799，OR=0.450，P=0.003)，壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的距離與缺血無相關(guān)性(OR=0.218，P=0.126)，阻塞部位與缺血無相關(guān)性(OR=0.153，P=0.301)。

3 討論

BRVO是僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見視網(wǎng)膜血管性疾病之一，多見于合并有高血壓、動脈硬化等全身系統(tǒng)性疾病的中老年人，根據(jù)病變是否累及黃斑而出現(xiàn)不同程度的中心視力下降，診斷主要依靠典型的眼底改變及FFA檢查[3-4]。

目前認(rèn)為，視網(wǎng)膜靜脈阻塞為多因素致病，既有血管形態(tài)異常也有血液成分的改變或血流動力學(xué)異常的因素。因BRVO患者的血管阻塞部位絕大多數(shù)位于動靜脈交叉處，推測為硬化的小動脈壓迫共同鞘膜內(nèi)的視網(wǎng)膜靜脈，使靜脈內(nèi)的血流形成湍流而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而引起血栓形成，導(dǎo)致血管阻塞[5]。大量的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，BRVO以顳側(cè)支最常受累，占90%～93%，其中又以顳上支阻塞最多見，占62%～72%[6-8]。本組49例BRVO患者，均為顳側(cè)分支靜脈阻塞，其中阻塞部位位于顳上分支者33例(33眼)，占67.3%，與以往研究結(jié)果相似。有研究表明，BRVO之所以容易發(fā)生在視網(wǎng)膜顳側(cè)象限，是因為顳側(cè)血管動靜脈交叉壓迫較鼻側(cè)豐富[9-11]。這些都進(jìn)一步說明血管形態(tài)及功能的異常是導(dǎo)致BRVO的常見病因之一。

有文獻(xiàn)報道，78%～95%的BRVO患者可以在FFA上觀察到動靜脈交叉壓迫點[12-14]，且壓迫點以遠(yuǎn)的血管迂曲擴(kuò)張伴血管分布區(qū)域片狀或火焰狀出血。本研究發(fā)現(xiàn)，在判定BRVO動靜脈交叉壓迫點上，基于cSLO技術(shù)的多波長炫彩成像優(yōu)于傳統(tǒng)彩色眼底照相而與FFA檢查結(jié)果一致。本研究利用其自帶的測量軟件測量壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的間距，并對動靜脈交叉壓迫點所處的血管進(jìn)行分級評分后發(fā)現(xiàn)，上述兩項指標(biāo)在缺血型與非缺血型BRVO患者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)此我們推測，壓迫點距視盤血管發(fā)出區(qū)的間距越大，壓迫點所處的血管分級評分越高，說明阻塞的血管越靠近末端，其引流的視網(wǎng)膜范圍也越小，故產(chǎn)生無灌注區(qū)的可能性也越小。本研究進(jìn)一步對與血管形態(tài)有關(guān)的壓迫點血管長度、血管分級評分以及阻塞血管部位等因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，血管分級評分越低，發(fā)生缺血的可能性越大。因此我們認(rèn)為，通過炫彩成像觀察BRVO 患者眼底動靜脈交叉壓迫點，并對阻塞血管進(jìn)行分級評分，具有一定的臨床意義：對評分較低(<2.5分)的患者應(yīng)告知其存在發(fā)生缺血的潛在風(fēng)險，應(yīng)密切觀察病情變化，適時進(jìn)行FFA檢查，對無灌注區(qū)給予激光光凝治療，以便更好地預(yù)防因新生血管所致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

由于海德堡多波長炫彩成像除了采用獨有的cSLO，還使用了波長不同的3種激光，以突出相應(yīng)層次的眼底結(jié)構(gòu)信息，從而獲得各層次信息的圖像，利用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行合成，得到炫彩眼底圖像，因此對視網(wǎng)膜細(xì)節(jié)的描述要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)彩色眼底照相[16-17]。其中波長為532 nm的紅外光具有很強(qiáng)的組織穿透性，可以清晰呈現(xiàn)視網(wǎng)膜血管的形態(tài)，而不受出血的影響。而且這種基于cSLO的炫彩成像技術(shù)觀察到的眼底圖像系無創(chuàng)檢查方法，對患者的瞳孔大小和屈光間質(zhì)要求低[18]，極大地方便了臨床工作。

本研究還存在一定的局限性，如樣本量有限，測量壓迫點距血管發(fā)出區(qū)的距離時未考慮血管彎曲度因素，未考慮血液流變學(xué)、血流動力學(xué)等因素對阻塞程度的影響等。

綜上所述，基于cSLO的炫彩成像技術(shù)是一種新的應(yīng)用激光進(jìn)行視網(wǎng)膜成像的方法[19-20]。在判定BRVO患者動靜脈交叉壓迫點中，與傳統(tǒng)彩色眼底照相相比，炫彩成像技術(shù)觀察到的視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量更高且不受出血的影響，對動靜脈交叉壓迫點的定位更準(zhǔn)確，同時對壓迫點所處的血管進(jìn)行分級評分，結(jié)合FFA檢查，有助于為BRVO患者的治療及預(yù)后評估提供更全面準(zhǔn)確的信息。