馬立飛 周輝霞 周曉光 陶 天 曹華林李 品 趙 揚(yáng) 郭 濤 朱煒瑋

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是指由于各種原因引起的腎盂與輸尿管連接處狹窄，尿液引流不暢，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種癥狀、體征以及腎臟功能改變的先天性輸尿管異常疾病。 自Anderson 等［1］首次提出離斷式腎盂成形術(shù)以來(lái)，開(kāi)放Anderson-Hynes 離斷式腎盂成形術(shù)一直被認(rèn)為是治療該病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)以其疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好及成功率等于或優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，尤其在復(fù)雜性輸尿管重建手術(shù)中，應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯［2-4］。 可視化工具是輔助外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中判斷的重要手段。 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是目前使用最廣泛的無(wú)輻射熒光造影劑，近年來(lái)已在多個(gè)領(lǐng)域的外科手術(shù)治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［5-7］。 其波長(zhǎng)為700 ～850 nm，可通過(guò)近紅外線(xiàn)熒光顯像，在外科手術(shù)中鑒別血供豐富和血供薄弱區(qū)域，從而為腫瘤界限或重建手術(shù)中組織瓣血供情況的判斷等提供實(shí)時(shí)依據(jù)。本研究總結(jié)分析2017 年10 月至2019 年8 月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院收治的36 例腎積水患者臨床資料。 術(shù)中均應(yīng)用靜脈注射吲哚菁綠的區(qū)域血流熒光可視化成像輸尿管顯影技術(shù)，根據(jù)熒光顯影血流灌注區(qū)域可視化成像結(jié)果，指導(dǎo)并優(yōu)化機(jī)器人兒童腎盂成形術(shù)的手術(shù)策略。

材料與方法

一、臨床資料

2017 年10 月至2019 年8 月，本中心共收治復(fù)雜腎盂輸尿管連接部梗阻患者36 例。 其中男29例，女7 例，右側(cè)22 例，左側(cè)14 例。 年齡3 ～126 個(gè)月，中位年齡58 個(gè)月。 伴腹痛21 例，伴泌尿系感染9 例。 初次狹窄8 例，經(jīng)腎盂成形術(shù)后再次狹窄28例。 因腎盂成形術(shù)中靜脈注射吲哚菁綠并非注射用吲哚菁綠的臨床適應(yīng)證，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意后，患者家屬術(shù)前均被告知操作風(fēng)險(xiǎn)并簽署了書(shū)面同意書(shū)。 患者均行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)，其中腎盂翻瓣成型術(shù)18 例，口腔黏膜代輸尿管10 例，闌尾代輸尿管5 例，回腸代輸尿管3 例。所有患者無(wú)泌尿系結(jié)石、膀胱輸尿管狹窄或梗阻等其他合并癥。

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全麻后先取健側(cè)臥位，患側(cè)腰背部墊高70°。 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)床旁機(jī)械臂采用3 臂，自臍窩置入8.5 cm 套管作為鏡頭孔，于恥骨聯(lián)合上緣與腹橫紋交叉處置入一8 mm 的1 號(hào)機(jī)械臂，于劍突下置入5 mm 的2 號(hào)機(jī)械臂，于臍下機(jī)械臂操作通道患側(cè)3 cm 處置入1 個(gè)5 mm 輔助通道。 各操作孔均用2-0 慕絲線(xiàn)縫合固定。

手術(shù)步驟： ①打開(kāi)患側(cè)結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離腎周脂肪及筋膜或粘連組織，充分顯露腎下極及輸尿管上段； ②裁剪擴(kuò)張的腎盂，吸盡積液，經(jīng)腹壁穿一牽引線(xiàn)將腎盂上極懸吊牽引。 然后切除狹窄段輸尿管，并于輸尿管外側(cè)壁縱行剖開(kāi)一段距離； ③輸尿管狹窄段≥5 cm 者，裁剪腎盂并翻瓣，或截取闌尾、相應(yīng)長(zhǎng)度的回腸或口腔黏膜作為組織材料以替代輸尿管； ④確定腎盂最低點(diǎn)，并以雪橇針將腎盂最低點(diǎn)與輸尿管劈開(kāi)最低處或組織材料末端行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)定位縫合，連續(xù)或間斷縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行置入雙J 管，連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開(kāi)口； ⑤注射吲哚菁綠，運(yùn)用機(jī)器人系統(tǒng)集成的熒光實(shí)時(shí)顯影技術(shù)，觀(guān)察重建后組織的血運(yùn)情況； ⑥如血運(yùn)良好，則關(guān)閉腹膜，吸盡積液，結(jié)束手術(shù)；如血運(yùn)不理想則更換組織材料，重新自上述第③步繼續(xù)手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)留置尿管3 ～4 d，保持尿管通暢。 術(shù)后6 ～8 周拔除雙J 管，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月分別復(fù)查泌尿系超聲，術(shù)后6 個(gè)月評(píng)估利尿性腎動(dòng)態(tài)顯像。 術(shù)后并發(fā)癥情況采用Clavien-Dindo分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。 手術(shù)成功定義為術(shù)后臨床癥狀解除，泌尿系超聲檢查提示腎盂分離前后徑恢復(fù)正常，拔除雙J 管后利尿性腎動(dòng)態(tài)顯像提示梗阻解除。

結(jié) 果

本組36 例均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或改變術(shù)式。 手術(shù)時(shí)間65 ～150 min，平均（93.2±16.7）min。 術(shù)中出血量10 ～50 mL，平均（26.8 ±8.3）mL。 術(shù)后拔除引流管時(shí)間2 ～5 d，平均（3.7 ±1.3）d，術(shù)后住院時(shí)間4 ～9 d，平均（7.4 ±1.6）d。 5例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染（Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)并發(fā)癥），給予靜脈滴注抗生素治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)一例出現(xiàn)Clavien Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥。

隨訪(fǎng)時(shí)間4 ～26 個(gè)月，平均（12.8 ±5.3）個(gè)月。所有患者術(shù)后癥狀消失，術(shù)后3 ～6 個(gè)月復(fù)查超聲及腎圖檢查，結(jié)果提示患腎功能不同程度恢復(fù)，無(wú)吻合口狹窄、再次梗阻、泌尿系感染等并發(fā)癥。 拔除引流管6 個(gè)月后復(fù)查利尿性腎動(dòng)態(tài)顯像，結(jié)果顯示患者梗阻均解除，繼續(xù)隨訪(fǎng)觀(guān)察。

圖1 一例輸尿管長(zhǎng)段狹窄患者的術(shù)中情況 圖2 采用腎盂翻瓣技術(shù)進(jìn)行輸尿管吻合 圖3 熒光顯影技術(shù)顯示腎盂翻瓣部分血運(yùn)良好Fig1 Intraoperative finding of a child with long ureteral stenosis Fig.2 Flap of renal pelvis Fig.3 Fine blood circulation of flap with fluorescent technique

討 論

吲哚菁綠是一種水溶性的三碳菁染料，1955 年由美國(guó)柯達(dá)公司研發(fā)并于1956 年由美國(guó)FDA 批準(zhǔn)用于人類(lèi)疾病診斷，其靜脈注射后以與血清蛋白結(jié)合或游離兩種形式在血液中運(yùn)輸，其中約98%與血清蛋白結(jié)合，主要與球蛋白和脂蛋白結(jié)合。 肝臟從血流攝取ICG 并通過(guò)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)換酶代謝，較其他造影劑具有無(wú)輻射、高吸光度、低毒性、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)［8，9］。 游離ICG 會(huì)被肝臟迅速?gòu)难芟到y(tǒng)中清除，并通過(guò)蛋白谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁中代謝。 而與血清蛋白結(jié)合的ICG 可以在1 min 內(nèi)將熒光顯示在整個(gè)血管系統(tǒng)中［10］。 其不良反應(yīng)發(fā)生率很低，藥代動(dòng)力學(xué)亦已得到充分的研究［11，12］。 近紅外熒光成像技術(shù)是集成在達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)中的一套可以在術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)ICG 進(jìn)行顯像的專(zhuān)利技術(shù)。 ICG-NIRF 成像技術(shù)在腫瘤切除術(shù)及外科各專(zhuān)科中均已得到廣泛應(yīng)用。 該技術(shù)通過(guò)靜脈注射ICG 并利用NIRF 頻段進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)顯影，從而讓外科醫(yī)生確認(rèn)腫瘤區(qū)域和正常組織的血流灌注情況；心臟外科和胃腸外科可利用ICG 的NIRF 成像技術(shù)來(lái)判斷用于人體組織修復(fù)或流出道組織吻合后的部位是否存在局部缺血［13，14］。

ICG-NIRF 技術(shù)在泌尿外科手術(shù)也得到了一定應(yīng)用［15］。 雖然美國(guó)FDA 至今未批準(zhǔn)ICG 在泌尿外科手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用，但自2006 年起已有30 余篇文獻(xiàn)報(bào)道在臨床研究中試驗(yàn)性使用ICG 進(jìn)行術(shù)中輔助判斷。 多數(shù)研究集中在腎移植手術(shù)及腎上腺、腎臟、膀胱、前列腺、腹膜后組織等器官組織惡性腫瘤的界限判斷和分辨腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍等。

ICG 在上尿路疾病修復(fù)性手術(shù)中的應(yīng)用研究相對(duì)較少。 Marc 等［16］于2013 年報(bào)道了ICG-NIRF 技術(shù)在上尿路機(jī)器人輔助手術(shù)中的初步應(yīng)用，在其納入的42 例上尿路重建手術(shù)患者中，采用靜脈注射ICG 的方法來(lái)輔助判斷組織血流灌注情況。 Ziho等［17］于2014 年報(bào)道了一組ICG-NIRF 在機(jī)器人輸尿管重建手術(shù)中的應(yīng)用研究，其納入的病例術(shù)式包括腎盂成形術(shù)、輸尿管吻合術(shù)及膀胱輸尿管再植術(shù)等。 和先前研究不同，他們利用逆行置管將ICG 直接灌注到腎盂及輸尿管內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)了輔助輸尿管定位和精確判斷狹窄段輸尿管長(zhǎng)度的目的。

本研究中，我們主要評(píng)估了ICG 對(duì)于較為復(fù)雜的兒童腎盂輸尿管連接部梗阻病例的臨床應(yīng)用價(jià)值。 對(duì)于輸尿管長(zhǎng)段狹窄或手術(shù)后再次狹窄的患者，采用翻轉(zhuǎn)腎盂瓣、口腔黏膜及闌尾或部分腸管等自身人體組織材料代替部分輸尿管進(jìn)行腎盂成形術(shù)。 這些情況下，轉(zhuǎn)移組織材料在鑲嵌入輸尿管后血供是否豐富，是其能否存活的關(guān)鍵。 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)因其自身集成的NIRF 顯示模式，使得術(shù)中應(yīng)用ICG 實(shí)時(shí)熒光顯影技術(shù)成為可能，術(shù)者可及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血的組織段，避免術(shù)后再次狹窄及再次手術(shù)的情況發(fā)生。 我們認(rèn)為通過(guò)靜脈注射ICG 而非在腎盂輸尿管灌注ICG 更符合我們的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在完成腎盂組織瓣轉(zhuǎn)移并與輸尿管后壁吻合后，即刻采用熒光實(shí)時(shí)顯影技術(shù)觀(guān)察吻合口血流情況，通過(guò)比對(duì)轉(zhuǎn)移腎盂組織瓣與周?chē)Ｄ蚵方M織間的熒光顯影亮度變化來(lái)判斷其血運(yùn)情況。 本研究首次報(bào)道較大樣本量的ICG-NIRF 技術(shù)在復(fù)雜兒童腎盂成形術(shù)中應(yīng)用。 在復(fù)雜腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)中，ICG-NIRF 技術(shù)的可行性、安全性和有效性均得到了驗(yàn)證，其實(shí)時(shí)判斷轉(zhuǎn)移組織瓣血供的功能優(yōu)勢(shì)明顯，能更好地指導(dǎo)術(shù)者手術(shù)方式的決策，幫助提高手術(shù)的成功率。

本研究的主要缺陷是熒光顯影技術(shù)在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚淺，對(duì)于血供判斷的時(shí)機(jī)及灌注程度主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，缺乏相應(yīng)的客觀(guān)指標(biāo)及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)帶來(lái)的效果反饋。 未來(lái)我們將繼續(xù)對(duì)這批患者進(jìn)行相應(yīng)的隨訪(fǎng)。