季春宜 尹 強(qiáng) 袁妙賢 陳立健 謝惟心 彭宇明

近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療及微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）分子熒光成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科的手術(shù)導(dǎo)航，從細(xì)胞水平實(shí)現(xiàn)人體組織結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)成像，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的［1-3］。 ICG 熒光染色技術(shù)在成人外科領(lǐng)域中主要應(yīng)用于肝臟腫瘤的分界、微小病灶的精準(zhǔn)定位及切除、結(jié)直腸癌手術(shù)吻合口的血運(yùn)判斷等；在小兒外科領(lǐng)域目前僅肝臟腫瘤、先天性巨結(jié)腸和先天性膽管擴(kuò)張癥中有少量應(yīng)用報(bào)道。 以往在兒童先天性腸隔膜的診治上，主要根據(jù)患者癥狀、影像學(xué)檢查以及術(shù)中手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)隔膜做出定性診斷及粗略定位，精準(zhǔn)定位存在一定困難。 本研究回顧性分析2018 年5 月至2020 年12 月在湖南省兒童醫(yī)院運(yùn)用ICG 分子熒光成像技術(shù)精準(zhǔn)定位先天消化道畸形-腸隔膜位置、進(jìn)而行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

10 例均運(yùn)用ICG 熒光成像技術(shù)精準(zhǔn)定位腸隔膜位置進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，其中男2 例，女8 例；年齡5 ～29 個(gè)月（平均16.2 個(gè)月），體重5.5 ～13.0 kg（平均9.2 kg）。 主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)不同程度的嘔吐，嘔吐物常含有黃色膽汁，臨床診斷為腸隔膜、伴有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良及其他疾病。 所有患者術(shù)前行上消化道造影，結(jié)果提示胃及十二指腸、空腸等擴(kuò)張（圖1）；7 例胃鏡檢查提示十二指腸球部、降部擴(kuò)張明顯，可見(jiàn)一隔膜封堵整個(gè)腸腔，中間可見(jiàn)針尖樣開(kāi)口，且隔膜周邊有充血水腫、糜爛等（圖2）。 10 例患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 10 例腸隔膜患者臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with intestinal diaphragm

圖1 空腸隔膜患者上消化道造影檢查圖 注 十二指腸及空腸近端擴(kuò)張，造影劑下行困難 圖2 十二指腸隔膜患者胃鏡下十二指腸球部及降部擴(kuò)張明顯 注 可見(jiàn)一隔膜封堵整個(gè)腸腔，中間可見(jiàn)一約3 mm 大小開(kāi)口（箭頭所示）Fig.1 Upper gastrointestinal angiography was conducted in children with intestinal diaphragm Fig.2 Duodenal bulb and descending duodenum became obviously dilated under gastroscopy

二、手術(shù)方法

本研究所用檢查設(shè)備為Stryker PINPOINT 熒光腹腔鏡，探頭可在白光和ICGF 模式之間隨時(shí)切換。10 例均在此設(shè)備下行腸隔膜切除及腸吻合手術(shù)。待麻醉滿意后，取臍輪下緣切口，長(zhǎng)約1 cm，開(kāi)放式置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力（7 ～12 mmHg）根據(jù)患者年齡等情況設(shè)置，置入10 mm Stryker PINPOINT 熒光腹腔鏡。 在腔鏡監(jiān)視下于右上腹、中腹部及左中腹部各取5 mm 切口，置入5 mm Trocar 及抓鉗。 經(jīng)胃管按照公斤體重注入配好的ICG 稀釋液（0.5 mg/kg 劑量，2.5 mg/20 mL ICG 稀釋?zhuān)?調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位，置入Stryker PINPOINT 近紅外探頭，關(guān)閉手術(shù)無(wú)影燈，探頭距離觀察目標(biāo)10 cm 左右，檢查胃腸道，約20 min 后于顯像設(shè)備中觀察到腸道顯影情況（胃部顯影較弱）；同時(shí)可觀察到肝臟及膽道顯影。 約30 min 后可見(jiàn)十二指腸出現(xiàn)均勻熒光染色，擴(kuò)張狹窄段交界處可見(jiàn)熒光染色移行部弧形分界線，確定隔膜位置（圖3）。于系膜緣縱行切開(kāi)移行部腸管，可見(jiàn)隔膜存在。 腔鏡直視下切除隔膜，用5-0 可吸收線間斷縫合隔膜部后壁腸管。 適當(dāng)修剪切口，保持血運(yùn)良好，用4-0可吸收線橫行吻合腸管，漿肌層間斷縫合包埋加固，再次用近紅外探頭檢查吻合滿意，無(wú)滲漏。

圖3 十二指腸隔膜患者術(shù)中見(jiàn)十二指腸出現(xiàn)均勻熒光染色 注 擴(kuò)張狹窄段位置，熒光染色可見(jiàn)移行部弧形分界線，確定隔膜位置（箭頭所示）；于對(duì)系膜緣縱行切開(kāi)移行部腸管，可見(jiàn)隔膜存在；腔鏡直視下切除隔膜，吻合腸管后再次使用近紅外探頭檢查吻合無(wú)滲漏Fig.3 Uniform fluorescent staining of duodenum was visible during operation

結(jié) 果

本組10 例患者術(shù)中均證實(shí)為先天性腸隔膜，均在ICG 分子熒光成像技術(shù)下精準(zhǔn)定位并完成根治性手術(shù)，其中7 例為十二指腸隔膜，3 例為空腸上段隔膜。 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)1 例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，1 例合并小腸麥克爾憩室，予同期處理，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)中通過(guò)ICG 分子熒光成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)腸吻合口漏1例，擠壓吻合口上下兩端腸管，發(fā)現(xiàn)該處吻合口外熒光聚集明顯增強(qiáng)，證實(shí)存在吻合口漏；予4-0 可吸收線間斷縫合處理后再次采用熒光成像檢測(cè)，原腸吻合口滲漏處無(wú)熒光聚集。 10 例平均手術(shù)時(shí)間114 min（80 ～170 min），患者術(shù)后1 ～2 d 肛門(mén)排氣后進(jìn)食，無(wú)嘔吐；均未出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥，順利出院。 術(shù)后病理檢查均證實(shí)為腸隔膜。 術(shù)后門(mén)診定期隨訪3 個(gè)月，進(jìn)食正常，無(wú)嘔吐，體重逐漸增長(zhǎng)，復(fù)查上消化道鋇餐造影，證實(shí)十二指腸鋇劑順利通過(guò)，無(wú)梗阻。

討 論

腸隔膜是先天性小腸異常、小腸閉鎖或狹窄的一種類(lèi)型，是新生兒期腸梗阻的常見(jiàn)原因之一，以男性多見(jiàn)；可發(fā)生在腸道的任何部位，以十二指腸、回腸多見(jiàn)，結(jié)腸少見(jiàn)［4，5］。 其主要臨床表現(xiàn)為膜式狹窄，即腸腔內(nèi)黏膜瓣形成，黏膜瓣中央有直徑大小不一的孔洞，孔徑大小和臨床癥狀輕重不一。 臨床表現(xiàn)為出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生間歇性膽汁性嘔吐、腹痛和腹脹；而后癥狀逐漸加重，常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血及發(fā)育障礙等。

嬰幼兒時(shí)期診斷此類(lèi)疾病主要依據(jù)消化道造影、B 超、胃鏡等檢查，但以上檢查既要考慮X 射線劑量，又要考慮患者配合程度，故應(yīng)用上存在一定的局限性。 其次，術(shù)前隔膜精準(zhǔn)定位有難度，只能大致定位后于術(shù)中根據(jù)探查腸管直徑的變化、環(huán)形淺溝加深等情況進(jìn)行鑒別和定位，且往往與手術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)；同時(shí)部分患者因環(huán)形淺溝不明顯，因此，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)者也可能存在定位困難的問(wèn)題。 如果定位不精準(zhǔn)，則在錯(cuò)誤的位置上切開(kāi)腸管，增加十二指腸乳頭損傷、腸瘺、膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。 因此，尋求新的精準(zhǔn)定位隔膜的方式對(duì)于消化道梗阻患者尤顯必要。

ICG 是一種近紅外熒光染料，具有吸收和發(fā)射近紅外光的特性，可被波長(zhǎng)范圍在750 ～810 nm 的外來(lái)光所激發(fā)，發(fā)射波長(zhǎng)在840 nm 左右的近紅外光，經(jīng)特殊接收裝置可顯示熒光或彩色熒光［1］。ICG 吸收性強(qiáng)、毒性小、不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、排泄迅速，是目前唯一被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的、可用于臨床的近紅外光學(xué)成像對(duì)比增強(qiáng)劑［2］。 目前，隨著光學(xué)分子影像技術(shù)的快速發(fā)展，ICG 已成為一種理想的活體熒光成像技術(shù)手段，逐步應(yīng)用在臨床診療中，如評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能以及協(xié)助制定肝臟腫瘤切除和肝移植供體切除的方案［3，6，7］；同時(shí)ICG 在心臟外科評(píng)價(jià)搭橋血管通暢程度、整形修復(fù)科評(píng)價(jià)皮片血運(yùn)、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，甚至復(fù)雜膽道手術(shù)導(dǎo)航、胃癌及結(jié)腸癌診治中也具有極大優(yōu)勢(shì)［8-10］。

盡管?chē)?guó)內(nèi)外關(guān)于ICG 熒光染色技術(shù)在成人外科應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較廣泛，但其在小兒外科領(lǐng)域中的應(yīng)用較少。 國(guó)內(nèi)除了在小兒肝臟外科有較少應(yīng)用以外，最近還有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用該技術(shù)評(píng)估先天性巨結(jié)腸手術(shù)吻合口血運(yùn)情況及先天性膽管擴(kuò)張癥手術(shù)中，協(xié)助辨別擴(kuò)張的病變膽管及周邊組織關(guān)系［11-14］。 Guillén 等［15］指出，在開(kāi)放式和內(nèi)窺鏡手術(shù)中，ICG 熒光染色技術(shù)能為手術(shù)的安全性提供重要保障，且有助于某些兒科手術(shù)操作，尤其是肝臟腫瘤手術(shù)和新生兒外科手術(shù)。 ICG 熒光顯像在兒童腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，能夠更清晰地定義解剖結(jié)構(gòu)和進(jìn)一步保證手術(shù)操作安全，且ICG 成像系統(tǒng)使用簡(jiǎn)單而安全［16］。 因此，我們自2018 年5 月起，嘗試將ICG 分子熒光成像技術(shù)應(yīng)用于腸隔膜的示蹤定位。

ICG 與注射用無(wú)菌水充分溶解，以避免潛在的不良反應(yīng)，給藥時(shí)機(jī)、給藥途徑和劑量因目的不同而異［17］。 目前文獻(xiàn)報(bào)道中ICG 大部分通過(guò)靜脈注射，由膽道吸收排泄，不進(jìn)入肝腸循環(huán)，以游離形式從膽汁經(jīng)腸道排出；也有經(jīng)局部注射淋巴網(wǎng)引流等，均實(shí)現(xiàn)熒光可視［18］。 本研究中，對(duì)患者用ICG熒光染料經(jīng)胃管注入后，先肝膽系統(tǒng)顯影，再迅速腸道內(nèi)顯影，故推測(cè)ICG 可能是通過(guò)胃吸收入血，經(jīng)膽道排泄至十二指腸，從而使小腸熒光可視。 根據(jù)熒光顯示確定分界線精準(zhǔn)導(dǎo)航定位隔膜，解除了既往該類(lèi)手術(shù)的局限性及準(zhǔn)確定位的困難；但是術(shù)中需要注意ICG 熒光染料的使用量，避免肝膽系統(tǒng)及胃腸道過(guò)度顯影的干擾。 就本組病例的使用劑量及稀釋比例而言，雖然可以很好地顯影及探查，但其最佳使用劑量和稀釋比例還有待進(jìn)一步研究。

另外ICG 熒光染色還可對(duì)重建組織的血流灌注進(jìn)行評(píng)估，并檢測(cè)是否存在吻合口漏，如對(duì)胃腸道吻合口以及皮瓣血液循環(huán)的可視化檢測(cè)［19-22］。蘇昊等［23］報(bào)道對(duì)15 例右半結(jié)腸癌患者，應(yīng)用吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)引導(dǎo)完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，有助于快速、有效地判斷腸段血供，避免了反復(fù)查看血供從而縮短了手術(shù)時(shí)間。 本組10 例患者胃腸道熒光染色均勻，腸吻合口血運(yùn)良好，術(shù)中利用熒光聚集發(fā)現(xiàn)吻合口漏1 例，予以及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)腸吻合質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，確保了手術(shù)安全，療效滿意。

基于以上，我們認(rèn)為ICG 分子熒光成像技術(shù)運(yùn)用于腸隔膜中，具有精準(zhǔn)導(dǎo)航隔膜位置、判斷吻合口血運(yùn)及高敏性發(fā)現(xiàn)吻合口漏等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)可以提高手術(shù)效果，縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者預(yù)后，可成為診斷小兒消化道隔膜的全新手術(shù)引導(dǎo)方式。 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入，疾病診療必將更加精細(xì)化，ICG 分子熒光成像技術(shù)作為一種數(shù)字化醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，可在術(shù)中實(shí)時(shí)定位腸隔膜，而且可高敏感地發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏，故ICG 分子熒光成像技術(shù)對(duì)兒童先天性消化道畸形的手術(shù)導(dǎo)航具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。