李昌佩 周 維 夏 凡 章 奇 楊墨文 陳燕星 畢允力

在過去二十余年中，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）已成為治療中遠(yuǎn)端型尿道下裂的常用方法之一，它具有術(shù)式簡(jiǎn)單，可實(shí)現(xiàn)更好的外觀和裂隙狀尿道口等諸多優(yōu)勢(shì)［1］。 但是TIP 手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥仍常見，尤其是對(duì)于尿道板狹窄（寬度＜8 mm）的病例，術(shù)后更容易發(fā)生尿道狹窄。 TIP 手術(shù)后尿道狹窄患者需要定期行尿道擴(kuò)張，甚至再手術(shù)治療，增加了患者痛苦［2-4］。 為了降低尿道下裂患者（尿道板寬度＜8 mm）TIP 手術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，2000年Kolon 和Gonzales［5］提出使用游離包皮內(nèi)板背嵌尿道成形術(shù)（dorsal inlay graft urethroplasty，DIGU），該術(shù)式的主要理念是在尿道板縱切的游離面內(nèi)，嵌入包皮移植物，增加健康尿道板的面積和上皮化的尿道口徑，以改善重建尿道的愈合能力。 Mouravas［6］和Shimitokahara［7］分別對(duì)比了DIGU 手術(shù)與TIP 手術(shù)的效果，均發(fā)現(xiàn)DIGU 手術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，故建議DIGU 手術(shù)作為原發(fā)性尿道下裂患者的首選手術(shù)方式。 而Helmy［8］比較了在遠(yuǎn)端型尿道下裂中應(yīng)用這兩種手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的成功率無差異，但TIP 手術(shù)時(shí)間明顯短于DIGU 手術(shù)，認(rèn)為TIP 手術(shù)仍然是遠(yuǎn)端型尿道下裂修復(fù)的首選術(shù)式。

因此，對(duì)于DIGU 手術(shù)的應(yīng)用效果和適應(yīng)證尚未明確，尤其是關(guān)于尿道板特征對(duì)DIGU 手術(shù)和TIP手術(shù)在尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥、陰莖外觀和功能方面是否有決定性影響仍存在較多爭(zhēng)議［9-12］。 因此，自2016 年以來，本中心采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法探討DIGU 手術(shù)與TIP 手術(shù)治療尿道板寬度＜8 mm尿道下裂患者的臨床療效及其優(yōu)劣勢(shì)。

材料與方法

一、臨床資料

前瞻性收集2016 年6 月至2018 年6 月在廈門市兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的尿道下裂患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①中遠(yuǎn)端型尿道下裂（按照Duckett 分型［13］）； ②尿道板中線切開前最大橫徑＜8 mm； ③初次行尿道下裂手術(shù)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①龜頭型尿道下裂； ②陰莖脫套后陰莖彎曲度≥30°；③小陰莖、小龜頭或因其他任何原因已進(jìn)行雄激素局部治療者； ④伴有明顯陰莖陰囊轉(zhuǎn)位或陰囊分裂者。 最終本研究共納入78 例尿道下裂患者，按照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)將患者分為DIGU 組（n ＝39）和TIP 組（n ＝39），DIGU 組采用尿道板縱切＋包皮內(nèi)板背嵌尿道成形術(shù)進(jìn)行治療，TIP 組采用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)進(jìn)行治療。 手術(shù)均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一術(shù)者完成。 在研究開始之前，已向患者父母詳細(xì)解釋手術(shù)過程和預(yù)期并發(fā)癥，并簽署書面知情同意書。 本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：廈兒倫審科研（2016）012 號(hào)），且符合《赫爾辛基宣言》。

二、手術(shù)步驟

患者術(shù)前均預(yù)防性靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛20 mg/kg），手術(shù)時(shí)患者取平臥位，全身麻醉＋骶管阻滯麻醉生效后，以4-0 PROLENE 縫線于陰莖頭背側(cè)正常尿道開口裂隙上方縱向縫合作為牽引線。測(cè)量尿道板寬度：用游標(biāo)卡尺于尿道板的側(cè)緣之間最寬距離水平處橫向測(cè)量，以毫米（mm）為單位記錄，至少測(cè)量2 次并取平均值。 若有膜狀尿道則予以剪除，插入8Fr 硅膠氣囊導(dǎo)尿管，作為新尿道支架管備用。 沿尿道板兩側(cè)緣縱向平行切開，前端延伸至陰莖頭兩翼，近端環(huán)繞尿道口，呈“U”字形，深度至Buck's 筋膜表面。 于背側(cè)包皮距冠狀溝約0.5 cm 處環(huán)形切開，在Buck's 筋膜表面分離、脫套退至陰莖根部。 充分松解腹側(cè)尿道板兩側(cè)纖維條索樣組織以伸直陰莖。 在陰莖海綿體中注射生理鹽水行人工勃起試驗(yàn)；仍有下彎殘留者，于彎曲頂點(diǎn)處折疊白膜。 再次行勃起試驗(yàn)確認(rèn)陰莖下彎矯正。

TIP 組：于尿道板背側(cè)正中縱行切開以擴(kuò)展尿道板，前緣延伸至陰莖頭尿道口凹窩處，深至陰莖白膜表面，兩側(cè)充分游離，予6-0 MONOCRYL 縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合尿道板皮緣，無張力包繞8Fr 號(hào)尿管，縫合成形新尿道至陰莖頭前端。

DIGU 組：測(cè)量切開后尿道板中央缺損床大小，并根據(jù)缺損大小橫向切取背側(cè)包皮內(nèi)板。 去除包皮下多余組織，把包皮內(nèi)板用6-0 MONOCRYL 縫線間斷縫合在縱切的尿道板邊緣，包皮內(nèi)板中間再“蚊叮樣”縫合數(shù)針固定在尿道板中央缺損床上，以防內(nèi)板下積血、積液。 再行縱切尿道板卷管尿道成形，使尿道開口至陰莖頭前端。

沿尿道板兩切緣切口解剖陰莖頭兩側(cè)翼，使陰莖頭兩翼外展，達(dá)到無張力包埋新尿道。 游離陰莖背側(cè)帶蒂肉膜瓣，旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)覆蓋新尿道縫合緣，遠(yuǎn)端固定于尿道外口下方，作為新尿道加蓋層。 然后，再成形陰莖頭，重建系帶。 最后縱行切開陰莖背側(cè)皮膚，游離旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)，覆蓋創(chuàng)面并重塑陰莖外形。 以抗菌敷料包扎陰莖皮膚及切口，無菌紗布覆蓋在外層，彈力繃帶包扎陰莖。 常規(guī)口服第二代抗生素至術(shù)后7 ～10 d 拔除尿管。

三、術(shù)后隨訪及相關(guān)定義

所有患者均定期接受隨訪，每3 ～6 個(gè)月評(píng)估并發(fā)癥、陰莖外觀和功能情況。 尿瘺定義為需要手術(shù)干預(yù)的新尿道皮膚瘺口。 尿道狹窄（尿道口/尿道）定義為癥狀性狹窄（排尿困難、尿流細(xì)小）或尿道口過細(xì)不能插入8Fr 導(dǎo)尿管或尿流曲線為平臺(tái)型梗阻曲線，需要擴(kuò)張或手術(shù)干預(yù)。 主要評(píng)估尿道狹窄發(fā)生情況，方法為常規(guī)檢查外生殖器，若患者未完成如廁訓(xùn)練，則使用8Fr 導(dǎo)尿管進(jìn)行尿道測(cè)量；若患者完成如廁訓(xùn)練，則進(jìn)行尿流率檢查，以評(píng)估是否存在梗阻性曲線，以超過預(yù)期膀胱容量50%的排尿量為尿流滿意，否則重復(fù)檢查。 次要評(píng)估指標(biāo)是尿瘺、尿道憩室、龜頭裂開等并發(fā)癥情況，陰莖外觀和功能情況。 外觀結(jié)果根據(jù)Holland 描述的HOSE（Hypospadias Objective Scoring Evaluation，HOSE）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估；該系統(tǒng)納入了尿道口位置、形狀，尿流，陰莖勃起狀態(tài)下的平直度，有無尿瘺及其復(fù)雜程度5 個(gè)項(xiàng)目［14］。 功能評(píng)估方法為對(duì)已完成如廁訓(xùn)練的患者進(jìn)行尿流率檢查，觀察最大尿流率值（Qmax）和尿流曲線類型。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組患者手術(shù)年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿道板寬度、隨訪時(shí)間、HOSE 評(píng)分、Qmax等計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若符合正態(tài)分布，則進(jìn)行t 檢驗(yàn)；否則進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney 檢驗(yàn)）。 對(duì)尿瘺、尿道狹窄等計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

78 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得至少6個(gè)月的隨訪，兩組患者年齡，尿道口位置、寬度，隨訪時(shí)間等基線資料比較；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general profiles for two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general profiles for two groups（±s）

組別例數(shù)年齡［月，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］尿道口位置（例）冠狀溝陰莖體遠(yuǎn)端陰莖體中端尿道板寬度［mm，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］隨訪時(shí)間［月，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］DIGU 組39 20.18 ±13.51 14 15 10 5.44 ±1.04 24.85 ±4.37 TIP 組39 22.92 ±15.17 12 16 11 5.36 ±1.28 23.54 ±4.68 t/χ2 值-0.84 0.23 0.87 1.27 P 值-0.40 0.89 0.45 0.21

DIGU 組平均年齡為20.18 個(gè)月，尿道板平均寬度為5.44 mm，平均隨訪時(shí)間24.85 個(gè)月；39 例中，35 例（35/39，89. 7%）未發(fā)生并發(fā)癥，4 例（4/39，10.3%）發(fā)生并發(fā)癥，2 例出現(xiàn)尿道或尿道口狹窄，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力，尿滴瀝，8Fr 導(dǎo)尿管不能通過尿道，其中1 例經(jīng)3 次尿道擴(kuò)張后，癥狀明顯改善，避免了二次尿道成形術(shù)，另1 例再次行尿道成形術(shù)治愈；其余2 例為尿瘺，分別發(fā)生在冠狀溝及陰莖體中端，這2 例尿瘺患者術(shù)后均行尿道鏡檢查，鏡下觀察到尿道的包皮內(nèi)板移植物完全愈合，無明顯瘢痕、狹窄，手術(shù)修復(fù)后痊愈。 HOSE 平均得分為14.70分。 28 例成功進(jìn)行尿流率檢測(cè)，最大尿流率（Qmax）的平均值為9.91 mL/s。

TIP 組平均年齡為22.92 個(gè)月，尿道板的平均寬度為5.36 mm，平均隨訪時(shí)間23.54 個(gè)月。 87.1%（34/39）的患者手術(shù)治療成功。 尿道或尿道口狹窄發(fā)生率為7.6%（3/39），其中2 例尿道狹窄，表現(xiàn)為排尿滴瀝，6Fr 導(dǎo)尿管不能通過尿道；1 例為尿道口狹窄伴有近端瘺口，位于冠狀溝，均再次行尿道成形術(shù)治愈。 TIP 組中2 例出現(xiàn)尿瘺，1 例發(fā)生在冠狀溝；1 例發(fā)生在陰莖體遠(yuǎn)端，手術(shù)后均痊愈。 1 例出現(xiàn)部分龜頭裂開再次手術(shù)修復(fù)后痊愈。 HOSE 平均得分為13.43 分；本組29 例進(jìn)行尿流率檢測(cè)，平均Qmax值為6.81 mL/s。

兩組尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；DIGU 組手術(shù)時(shí)間長于TIP組［（95.91 ±10.8）min vs. （73.81 ±7.62）min，t ＝10.38，P ＜0.05］，DIGU 組的HOSE 評(píng)分高于TIP 組［（14.70 ±1.10）分vs.（13.43 ±1.09）分，t ＝5.27，P ＜0.05］，DIGU 組的最大尿流率（Qmax）高于TIP組［（9.91 ±1.50）mL/s vs.（6.81 ±1.41）mL/s，t ＝8.04，P ＜0.05］，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、HOSE 評(píng)分及尿流率情況Table 2 Comparison of postoperative complications，operative duration，HOSE score and urinary flow rate for two groups

討 論

關(guān)于尿道板特征，尤其尿道板寬度對(duì)于尿道下裂TIP 手術(shù)后效果的影響目前仍存在很多爭(zhēng)議。 有作者指出，尿道板與成形龜頭和陰莖皮膚組織不同，它具有良好的血管化結(jié)締組織，其特征對(duì)手術(shù)修復(fù)成功與否有重要作用。 狹窄、淺、無凹槽的尿道板是大多數(shù)尿道下裂患者TIP 手術(shù)后發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥的重要原因之一。 Holand 和Smith［9］對(duì)48 例行TIP 手術(shù)的尿道下裂患者預(yù)后情況進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)尿道板寬度＜8 mm 時(shí)，尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（尿瘺發(fā)生率為55%，尿道狹窄發(fā)生率為18%）。 該研究將尿道板寬度＜8 mm 定義為尿道板狹窄，發(fā)現(xiàn)中線切口雖然能夠進(jìn)行狹窄尿道板的管狀化，但并不一定能產(chǎn)生足夠的新尿道口徑（新尿道直徑通常為6Fr 或更細(xì)）。Sarhan［10］等也認(rèn)為切開前的尿道板寬度與并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，即尿道板寬度會(huì)顯著影響尿道下裂手術(shù)后預(yù)后。 該研究報(bào)道了80 例行TIP 手術(shù)的尿道下裂患者，其中39 例尿道板寬度＜8 mm 患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，41 例尿道板寬度≥8 mm 患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%。 而另一些學(xué)者則持相反觀點(diǎn)，Snodgrass 等［8］也使用8 mm 作為分界線，回顧了143例行TIP 手術(shù)的遠(yuǎn)端型尿道下裂患者臨床資料，其中30 例尿道板寬度＜8 mm 者中，僅1 例出現(xiàn)尿瘺，無一例出現(xiàn)尿道狹窄，該研究者認(rèn)為只要尿道板縱切深度和向陰莖頭延伸的長度適當(dāng)，尿道板寬度并不會(huì)影響TIP 手術(shù)效果。 此外，還有學(xué)者的觀點(diǎn)與上述兩個(gè)觀點(diǎn)都不同，如Bhat［15］認(rèn)為，不應(yīng)將尿道板狹窄定義為一個(gè)固定值，而應(yīng)以患者的自然正常尿道口徑作為尿道板寬度的參考。 如果需要對(duì)尿道板縱切才能進(jìn)行管腔插管（在正常近端尿道能接受的最大尺寸導(dǎo)管上），則認(rèn)為是尿道板狹窄。 但此觀點(diǎn)還沒有被廣泛接受。 本研究仍使用8 mm 作為尿道板分界線，僅比較TIP 手術(shù)和DIGU 手術(shù)治療尿道板寬度＜8 mm 的中遠(yuǎn)端型尿道下裂患者的效果。

DIGU 手術(shù)與TIP 手術(shù)是治療尿道下裂的常用方法，哪種方法治療效果更佳，目前尚未形成共識(shí)。DIGU 手術(shù)的支持者認(rèn)為：包皮內(nèi)板背嵌移植改善了重建尿道的愈合過程，從而獲得更寬口徑的新管腔和更好的尿流參數(shù)。 Mouravas 等［6］認(rèn)為，與TIP手術(shù)相比，DIGU 手術(shù)提高了新尿道質(zhì)量和尿道口徑增大的潛力，可避免尿道板切開后再上皮化的風(fēng)險(xiǎn)，降低尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生率；且DIGU 手術(shù)可使尿道口位置更加美觀。 而TIP 手術(shù)中，尿道背側(cè)留有一個(gè)未修復(fù)的裸露區(qū)域，可能會(huì)在上皮化過程中形成瘢痕，因此成形后新尿道順應(yīng)性和質(zhì)量相對(duì)較差。 此外，包皮是容易獲得的陰莖組織，其對(duì)雄激素刺激有潛在的反應(yīng)，理論上減少了TIP 手術(shù)固有的新尿道口或尿道發(fā)生狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。 Shimitokahara［7］回顧性總結(jié)了100 例行DIGU 手術(shù)患者的臨床資料，認(rèn)為該手術(shù)用在尿道板背側(cè)嵌入游離包皮移植物的方法，可增加健康尿道組織的面積，減少尿道/尿道口狹窄和尿瘺形成，降低了總體并發(fā)癥的發(fā)生率。 因此建議DIGU 手術(shù)作為原發(fā)性尿道下裂患者的首選術(shù)式。 Gupta［16］收集了263 例尿道下裂DIGU 手術(shù)患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)術(shù)后尿瘺發(fā)生率為3.7%（10/263），尿道狹窄發(fā)生率僅0.3%（1/263），96%的患者HOSE 評(píng)分＞14 分，取得了良好的陰莖外觀。 最近，Seleim 等［17］報(bào)道了104 例尿道板＜8 mm 并行DIGU 手術(shù)的尿道下裂患者，發(fā)現(xiàn)患者尿道板越窄，并發(fā)癥發(fā)生率越高，支持在狹窄尿道板患者中應(yīng)用DIGU 手術(shù)。 然而，TIP 手術(shù)支持者則提出相反觀點(diǎn)，Bleustein 等［18］在以犬建立的尿道下裂動(dòng)物模型中采用TIP 手術(shù)，證實(shí)中線縱切的尿道板可通過尿道板邊緣上皮再生正常而非纖維性愈合，因此沒有增加尿道狹窄的發(fā)生率。 Helmy等［8］通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比TIP 手術(shù)與DIGU 手術(shù)治療60 例遠(yuǎn)端型尿道下裂患者的效果。隨訪1 年后，發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥發(fā)生率及尿流率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TIP 手術(shù)時(shí)間明顯縮短，認(rèn)為TIP 手術(shù)仍然是遠(yuǎn)端型尿道下裂修復(fù)的首選術(shù)式。本研究選取尿道板＜8 mm 的中遠(yuǎn)端型尿道下裂作為研究對(duì)象，對(duì)比DIGU 手術(shù)與TIP 手術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差異，DIGU 手術(shù)時(shí)間明顯延長，這主要是因?yàn)樾g(shù)中需要額外的15 ～20 min 游離并內(nèi)嵌縫合包皮內(nèi)板，該結(jié)論與Helmy［8］研究結(jié)果相吻合。

本研究中，DIGU 組的HOSE 評(píng)分顯著高于TIP組，且DIGU 組的平均得分為14.70 分，TIP 組平均得分為13.43 分。 根據(jù)HOSE 評(píng)分系統(tǒng)，得分在14分及以上者為外觀優(yōu)秀［12］。 本研究結(jié)果顯示，DIGU 組術(shù)后外觀更好。 Gupta［16］報(bào)告了263 例行DIGU 手術(shù)的患者，結(jié)果顯示96%的患者HOSE 評(píng)分超過14 分，取得了良好的陰莖外觀，支持本研究結(jié)果。 葉惟靖等［19］一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告了使用HOSE 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)TIP 手術(shù)和DIGU 手術(shù)的效果，平均得分分別為14.34 分和14.25 分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＝0.47），這與本研究結(jié)果不同，可能是由于作者選取的對(duì)象與本研究不同，該研究選取對(duì)象未排除尿道板發(fā)育良好者。 本研究認(rèn)為，在尿道板狹窄的患者中，DIGU 手術(shù)HOSE 評(píng)分高的主要原因是包皮板背嵌移植，能將尿道口更好地定位在通常容易狹窄的部位即陰莖頭頂部。

另外，本研究中，DIGU 組的最大尿流率（Qmax）高于TIP 組。 有數(shù)項(xiàng)研究比較了TIP 手術(shù)和DIGU手術(shù)后的尿流參數(shù)。 Piplani 等［20］報(bào)道了術(shù)后3、6和9 個(gè)月的Qmax值，TIP（n ＝17）組平均Qmax為7.1 mL/s（ ＜Toguri 模型的第5 百分位數(shù)，尿流受阻）；DIGU（n ＝5）組平均Qmax為16.7 mL/s（ ＞Toguri 模型的第5 百分位數(shù)，無明確尿流梗阻），該研究人員認(rèn)為即使尿道板質(zhì)量很差，DIGU 手術(shù)也能改善術(shù)后尿流率，與本研究結(jié)果類似。 相反，Helmy 等［8］報(bào)告了術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)的Qmax、排尿時(shí)長，發(fā)現(xiàn)兩組尿流率參數(shù)沒有差異，兩組平均Qmax均高于Toguri 模型的第25 百分位數(shù)，表明尿流正常，不存在尿道梗阻。 這一結(jié)果可能是因?yàn)樵撗芯績H納入尿道板寬度≥8 mm 且年齡5 歲以上者。 本研究中，DIGU 組的尿流情況優(yōu)于TIP 組。 對(duì)DIGU 手術(shù)后有尿瘺者行尿道鏡檢查，結(jié)果也顯示，背嵌的包皮內(nèi)板移植物完全愈合，有足夠?qū)挸ǖ哪虻?，因此獲得新尿道口徑增大的潛力和順應(yīng)性，有更好的尿流參數(shù)。

雖然這是一項(xiàng)前瞻性研究，但該研究隨訪時(shí)間短且病例數(shù)有限，因此后續(xù)還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分層分析及長期隨訪，以獲得更加可靠的結(jié)果。