楊薈嵐 王 璐

食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。肝硬化患者常并發(fā)食管胃底靜脈曲張，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢。研究報道，肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張發(fā)生率為44.06%，且院內(nèi)病死率較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式越來越多，如內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化注射術(shù)、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)等，取得了一定的療效，但仍有約30%的患者發(fā)生再出血，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[3-4]。因此，探究預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后再出血的有效指標(biāo)具有重要意義。

胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3(IGFBP-3)是一種不穩(wěn)定的親水性蛋白，可調(diào)控細(xì)胞增殖、凋亡、蛋白質(zhì)磷酸化和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等[5]。Yaqoob等[6]的研究指出，IGFBP-3參與了肝星狀細(xì)胞的遷移及門靜脈高壓的形成過程，因此其可能參與了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血及再出血過程，檢測其水平有望評估肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的風(fēng)險。本文探究了IGFBP-3與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2018年6月在蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的242例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡檢查明確為食管胃底靜脈曲張，且伴有嘔血或黑便；(2)經(jīng)B超、CT或活體組織病理檢查確診為肝硬化；(3)臨床資料完整；(4)患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽道阻塞性疾??；(2)門靜脈高壓性胃?。?3)血液系統(tǒng)疾??；(4)非肝硬化引發(fā)的消化道出血；(5)惡性腫瘤；(6)隨訪失聯(lián)；(7)糖尿病足或缺血性腦卒中。242例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中，男性168例，女性74例，年齡35～79歲，平均年齡為(57.73±8.80)歲。根據(jù)治療后是否發(fā)生再出血將患者分為未出血組(n=160)和再出血組(n=82)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：20170908)。

1.2 信息收集

收集入選患者的年齡、性別、吸煙史、肝硬化病因、Child-Pugh分級、白蛋白水平、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)、血鈉、血鈣及治療方式等臨床資料。采用電話隨訪或復(fù)診方式了解入選患者在出院后2年內(nèi)是否發(fā)生再出血，每3個月隨訪1次，末次隨訪時間為2020年7月10日，隨訪終點為患者發(fā)生再出血或死亡。所有患者在入院后次日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心后取上層清液，采用ELISA法檢測血清IGFBP-3的表達水平，試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本資料比較

未出血組和再出血組在年齡、性別、吸煙、肝硬化病因、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和治療方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與未出血組比較，再出血組Child-Pugh分級C級占比較高、門靜脈內(nèi)徑較長、白細(xì)胞計數(shù)較多，而白蛋白、血鈉、血鈣的水平均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組的基本資料比較

2.2 兩組血清IGFBP-3的表達水平比較

結(jié)果顯示，再出血組血清IGFBP-3的表達水平為(505.80±97.46)μg/L，高于未出血組[(359.35±63.31)μg/L]，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.338，P<0.001)。

2.3 IGFBP-3與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的關(guān)系

將Child-Pugh分級(B級=0，C級=1)、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、血鈉、血鈣和IGFBP-3作為自變量，將肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生再出血的情況作為因變量，納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示Child-Pugh分級為C級、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)和IGFBP-3是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的獨立危險因素(P均<0.05)，血鈉是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的獨立保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的因素

2.4 IGFBP-3預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的價值

IGFBP-3預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的ROC曲線下面積(AUC)、最佳截斷值、敏感度和特異度分別為0.894(95%CI：0.848～0.930)、456.40 μg/L、97.56%和70.00%，見圖1。構(gòu)建預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的logistic回歸模型(由Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)、血鈉和IGFBP-3組成)列線圖，結(jié)果顯示擬合曲線與理想曲線的重合度較高，C指數(shù)為0.962，見圖2、3。

圖1 IGFBP-3診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的ROC曲線

圖2 logistic回歸模型列線圖預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血

圖3 logistic回歸模型列線圖預(yù)測再出血與實際發(fā)生情況的擬合曲線

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者常見的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情兇險、病死率高等特點[7-9]。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的出血量較大，致使有效循環(huán)血容量降低，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[10]。近年來隨著TIPSS分流術(shù)、胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)等的應(yīng)用，降低了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的病死率[11-12]，但是患者的預(yù)后仍不容樂觀，仍有約25.86%的患者發(fā)生早期再出血[13]。本研究主要分析了IGFBP-3與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生再出血的關(guān)系。

有研究報道，IGFBP-3可參與酒精性脂肪性肝炎、心肌病和心力衰竭等多種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程[14-16]。本研究結(jié)果顯示，再出血組血清IGFBP-3水平高于未出血組，這提示IGFBP-3與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血有關(guān)。有研究表明，Child-Pugh分級、白細(xì)胞計數(shù)及血鈉等均與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生再出血有關(guān)[17-18]。本研究采用多因素logistic回歸模型分析IGFBP-3與肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的關(guān)系，結(jié)果顯示Child-Pugh分級為C級、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)和IGFBP-3是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的獨立危險因素，而血鈉是肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的獨立保護因素，這與上述研究結(jié)果相符。

IGFBP-3由肝臟非實質(zhì)細(xì)胞合成，可作為臨床評估肝硬化患者肝細(xì)胞合成能力的生物學(xué)標(biāo)志物。有研究報道，IGFBP-3可與胰島素樣生長因子(IGF)結(jié)合，并可調(diào)節(jié)IGF與其受體的結(jié)合能力，從而影響IGF受體下游的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，其在病理狀態(tài)下可破壞機體內(nèi)葡萄糖的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[19-20]。本研究結(jié)果表明，IGFBP-3預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的效能較高，但特異度偏低，尚不能單獨作為預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的有效指標(biāo)。因此，本研究進一步構(gòu)建了由Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)、血鈉和IGFBP-3組成的列線圖回歸模型，用于預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的風(fēng)險，結(jié)果顯示其擬合曲線與理想曲線的重合度較高，這提示該列線圖回歸模型具有較高的精準(zhǔn)度和區(qū)分度，可應(yīng)用于預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血情況。

綜上所述，IGFBP-3在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者血清中的表達水平越高，提示患者發(fā)生再出血的風(fēng)險越高。由Child-Pugh分級、門靜脈內(nèi)徑、白細(xì)胞計數(shù)、血鈉和IGFBP-3構(gòu)建的logistic回歸模型列線圖可以有效評估肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后發(fā)生再出血的風(fēng)險。本研究的不足之處在于為單中心研究，且納入研究的樣本量有限，可能造成分析結(jié)果偏倚，今后將開展大樣本、多中心的研究以進一步驗證本文的結(jié)論。