余中貴

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院消化內科，廣東 惠州 516001

胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化患者一種嚴重的并發(fā)癥，若臨床處理不及時，病死率極高。雖然胃底靜脈曲張破裂出血比食管靜脈曲張破裂出血發(fā)病率低，但一旦發(fā)生，出血量較大且病死率極高。既往急性胃底靜脈曲張破裂出血的患者多選用介入或外科手術方案治療，但介入治療的技術難度及費用較高，而外科手術治療的失敗率及手術風險更高。近年來，急診胃鏡下診療食管及胃底靜脈曲張破裂出血成功案例越來越多，隨著內鏡治療方案不斷更新，目前認為內鏡下處理的方案可行、待逐步推廣[1]。胃鏡下針對胃底靜脈曲張破裂出血的主要治療方法為血管內注射組織膠水，但注射點、注射劑量、注射方法的選擇，如何避免異位栓塞、術后感染等并發(fā)癥的問題在國內外均未有定論[2]。本研究通過回顧性分析惠州市第一人民醫(yī)院（我院）近幾年案例，旨在探究急診胃鏡下治療胃底靜脈曲張破裂出血中胃鏡注射不同用藥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年5 月至2020 年5 月經急診胃鏡檢查，確診為胃底靜脈曲張破裂出血并行內鏡下治療的患者103 例為研究對象。納入標準：患者有嘔血、排血便等急性消化道出血臨床表現(xiàn)；所有患者均行急診胃鏡診療；術中均發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張活動性出血或出血征象（包括血栓頭、糜爛點）。排除標準：①合并食管靜脈曲張破裂出血的患者；②存在胃底靜脈曲張、但未活動性出血或無出血傾向的患者。其中69 例電子胃鏡術中注射碘化油（碘化油組），34 例電子胃鏡術中注射聚桂醇用藥（聚桂醇組）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

采用OLYMPUS-Q/H260 電子胃鏡；醫(yī)用組織膠α-氰基丙烯酸正丁酯（德國貝朗）和碘化油；美國Boston Scientific 公司生產的一次性內鏡用注射針（23G）；所有患者均在出血發(fā)生后24 h 內行急診胃鏡檢查和內鏡治療。治療操作步驟：電子胃鏡插入至胃腔內，找到胃底曲張靜脈處，觀察胃底曲張靜脈的走向，精確尋找曲張靜脈的“入口和出口”，如果可見活動性噴血和滲血破口，可選擇在破口周圍1 cm 內為注射部位，如果未見明確破口，先選擇在“出口”點附近為注射部位，然后在“入口”處附近注射；向注射針芯內預充滿碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021603，規(guī)格：10 ml）或聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H2008045，規(guī)格：10 ml ∶0.1 g/支）注射液，防止組織膠在針管內凝固；在注射點處快速插入注射針，看見回血后快速推進組織膠注射液，然后推進碘化油/聚桂醇注射液2.5 ml，將注射針內的組織膠全部推進曲張靜脈內；退出注射針芯，用內鞘壓迫注射點數(shù)秒鐘；術后觀察患者止血情況，常規(guī)應用抑酸藥和抗菌藥3 d。

1.3 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計所有患者胃底靜脈曲張Sarin 分級情況，并統(tǒng)計急診止血成功情況。胃底靜脈曲張Sarin 分級法包括以下4 種[3]：①胃底靜脈曲張1 型（GOV1）：胃食管靜脈曲張Ⅰ型，多在近賁門2 ～5 cm 內；②胃底靜脈曲張2 型（GOV2）：食管靜脈曲張延伸至胃底大彎側；③孤立性胃靜脈曲張1 型（IGV1）：單純胃靜脈曲張；④孤立性胃靜脈曲張2 型（IGV2）：曲張靜脈位于胃的其他部位。急診止血成功[4]的定義為：治療后72 h 無活動性出血證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料情況

急性胃底靜脈曲張破裂出血患者的一般資料情況見表1。

表1 患者一般資料情況

2.2 急性胃底靜脈曲張破裂出血Sarin分級情況

103 例患者中，胃鏡下分型以GOV1 型多見，占50.5%，其次為GOV2 型、IGV1 型，見表2。

表2 急性胃底靜脈曲張破裂出血Sarin分級情況

2.3 兩組內鏡下急診止血成功率比較

碘化油組與聚桂醇組急診止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組內鏡下急診止血成功率比較[n（%）]

3 討論

胃底靜脈曲張發(fā)生率在肝硬化門脈高壓患者較食管靜脈曲張發(fā)生率低，但其一旦發(fā)生出血，出血量大、危險性更高。研究顯示食管胃底靜脈曲張破裂出血在男女發(fā)病率間差異無統(tǒng)計學意義，但胃底靜脈曲張出血在女性人群中更常見、更嚴重[5-6]。胃底靜脈曲張患者約70%是GOV1 型患者，但出血的發(fā)生率僅有11%，孤立性胃底靜脈曲張只占所有胃底靜脈曲張患者的8%，但出血的發(fā)生率占80%[7]。不同地區(qū)可能會有不同的疾病譜，本研究中急性胃底靜脈曲張破裂出血的患者集中在GOV1型和GOV2 型，可能與本地區(qū)局部區(qū)域性門脈高壓的患者發(fā)病較低相關。

研究顯示，胃底靜脈曲張破裂出血風險IGV1型＞GOV2 型＞GOV1 型。本研究顯示我院急性胃底靜脈曲張破裂出血的患者多為GOV1 型患者，急性出血下行胃鏡治療效果較好。IGV 及GOV2 型的患者進行密切監(jiān)測及預防出血尤為重要。而對于非急性出血患者且出血風險、異位栓塞較高的IGV型患者，建議選擇藥物治療。

胃底靜脈曲張破裂出血不同的分類對如何選擇治療方案具有重要的意義，對于單純GOV1 型或GOV2 型的患者出血可以選擇胃底曲張血管內直接注射組織膠水，也可以選擇套扎治療術，而對于IGV1 型或IGV2 型的出血患者，需要謹慎選擇鏡下治療方案，因為患者一般存在局部解剖結構的異常，如局域性門脈高壓，而選擇內鏡下注射組織膠水帶來的異位栓塞、感染等的風險會大大提高，可考慮選擇經頸靜脈門體分流術（TIPPS）[8-9]。鄧彩虹等[10]研究發(fā)現(xiàn)，內鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療伴胃腎分流的胃底靜脈曲張止血成功率高，無明顯術后并發(fā)癥。

近年來國內學者研究發(fā)現(xiàn)，采用鈦夾應用于胃底靜脈曲張治療中可獲得理想的臨床療效，其通過夾子閉合所產生的機械力，將出血血管及周圍組織夾閉，以此阻斷血供，達到止血的目的，進而可以減少組織膠水的使用量，而術后發(fā)生異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率可大大降低[11-12]。

急診胃鏡治療胃底靜脈曲張破裂出血的方法中，既往一般采用夾心法，即是碘化油+組織膠+碘化油，在曲張血管內推注，但隨著國內碘化油的缺乏、碘化油過敏、存在異位栓塞危險等，目前國內采用該治療方案越來越少。近年來，更多專家采用硬化劑夾心法，即聚桂醇+組織膠+聚桂醇于血管內注射，由于沒有使用碘化油，避免了出現(xiàn)異位栓塞，較碘化油法更安全。也有不少國內專家提出：采用高滲葡萄糖+組織膠水+高滲葡萄糖注射液，進行曲張血管內注射同樣安全、有效，且費用更低。近年來，相關研究[13-14]推薦的新夾心方法，聚桂醇+組織膠+空氣+生理鹽水，盡可能一次性精準斷流，止血效果好、并發(fā)癥低、治療次數(shù)少等，目前在國內受到內鏡醫(yī)生的熱衷。本研究采用碘化油方案和采用聚桂醇方案比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與目前采用聚桂醇方案治療的例數(shù)仍較少、聚桂醇局部的使用量過多導致胃底局部潰瘍或排膠反應嚴重，再發(fā)出血率高相關[15]。下一步可研究聚桂醇的用量、采用新的夾心方法等，盡可能減少再出血率和治療次數(shù)。

對于急性胃底靜脈曲張破裂出血患者，目前急診胃鏡治療成功率仍較高，可進一步嘗試使用新型夾心方法，盡可能達到行精準的賁門胃底靜脈曲張血管斷流。