姬瑞瑞，呂暉，鄭思越，任文杰，邢曉琳

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 a.公共衛(wèi)生學(xué)院;b.健康中原研究院;c.管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.華中科技大學(xué) 醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430000)

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源是指在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中質(zhì)量較高的資源，包括高水平的醫(yī)療人才技術(shù)、先進(jìn)的儀器設(shè)備、高品質(zhì)的服務(wù)設(shè)施、良好的醫(yī)學(xué)教育體系以及先進(jìn)的醫(yī)療系統(tǒng)等[1]。趙雪雁等[2]研究指出，2006—2017年中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源呈逐步提升的態(tài)勢(shì)，東、中、西部區(qū)域間的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源差異仍然較大。張彥茹等[3]研究指出了2018年河南省18個(gè)地市的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置趨向合理，區(qū)域配置差異明顯，欠缺合理性。江蘇的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新試點(diǎn)通過(guò)“院府合作”，即增強(qiáng)政府與醫(yī)院之間的合作，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)，給基層居民帶來(lái)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，被廣泛推廣[4]。醫(yī)療資源配置的公平性則直接關(guān)系到人民是否有同樣機(jī)會(huì)享有政府提供的醫(yī)療服務(wù)，合理分配有限的醫(yī)療資源，使人民群眾共享社會(huì)發(fā)展與深化改革的成果[5]。為了考察河南地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的具體分布狀況，本研究通過(guò)對(duì)河南省現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量進(jìn)行分析，再對(duì)省域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的公平性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的問(wèn)題并提出參考建議，為河南省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源各省(直轄市、自治區(qū))2019年的衛(wèi)生數(shù)據(jù)和同期人口數(shù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。河南省及省內(nèi)各市2019年的人口數(shù)、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)值來(lái)源于《河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》，河南省各地市三級(jí)醫(yī)院數(shù)量來(lái)源于河南省衛(wèi)健委發(fā)布的“河南省三級(jí)醫(yī)院名單(2019年)”，同時(shí)結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)查詢系統(tǒng)獲得。

1.2 指標(biāo)選取選取醫(yī)院的等級(jí)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的指標(biāo)進(jìn)行分析，即三級(jí)醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院的配置情況。醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類?？漆t(yī)院和護(hù)理院，不包括?？萍膊》乐卧骸D幼保健院和療養(yǎng)院。

1.3 研究方法

1.3.1洛倫茲曲線 采用洛倫茲曲線評(píng)價(jià)河南省域內(nèi)三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源按人口和按地理分布的公平性。洛倫茲曲線作為經(jīng)濟(jì)學(xué)上反映收入分配平均程度的指標(biāo)，被引入社會(huì)衛(wèi)生領(lǐng)域來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源分配的公平性。將河南省18個(gè)地市的三級(jí)醫(yī)院資源按人均擁有量從小到大排序后，以累計(jì)人口或地理面積的百分比為橫坐標(biāo)，以衛(wèi)生資源累積的百分比為縱坐標(biāo)，繪制出衛(wèi)生資源按人口或地理分布的洛倫茲曲線。曲線與絕對(duì)平均線越接近，彎曲程度越小，說(shuō)明衛(wèi)生資源配置越公平。

1.3.2基尼系數(shù) 采用基尼系數(shù)評(píng)價(jià)河南省域內(nèi)三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源按人口和按地理分布的公平性的程度。根據(jù)洛倫茲曲線計(jì)算基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)等于絕對(duì)平均線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對(duì)平均線下直角三角形面積之比，可以反映洛倫茲曲線背離絕對(duì)公平線的程度?；嵯禂?shù)的計(jì)算公式為：

式中，G表示基尼系數(shù)，Xi表示累計(jì)人口比率或者累計(jì)面積比率，Yi代表累計(jì)三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源擁有量比率。X0=0，Y0=0，n為河南省地市總數(shù)，i=1、2、…n。

基尼系數(shù)實(shí)際數(shù)值介于0～1之間。系數(shù)越小，即越接近 0，表示資源或收入分配越公平；系數(shù)越接近1，表示資源或收入越集中。基尼系數(shù)小于0.2，表示絕對(duì)平均；0.2～<0.3表示比較平均；0.3～<0.4表示基本合理；0.4～<0.5表示差距較大；0.5及以上表示差距懸殊。國(guó)際上通常把0.4作為不公平程度的警戒線[6]。

2 結(jié)果

2.1 河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的省際比較截至2019年末，全國(guó)共有醫(yī)院34 354個(gè)，河南省共有醫(yī)院1 974個(gè)，在全國(guó)排第4位；全國(guó)共有三級(jí)醫(yī)院2 749個(gè)，河南省共有三級(jí)醫(yī)院95個(gè)，在全國(guó)排第10位；全國(guó)共有三甲醫(yī)院1 516個(gè)，河南省共有三甲醫(yī)院62個(gè)，在全國(guó)排第9位。從各省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配比來(lái)看，河南省三級(jí)醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的4.81%，在全國(guó)各省占比中排第28位；河南省三甲醫(yī)院數(shù)占醫(yī)院總數(shù)的3.14%，在全國(guó)各省占比中排第26位。與河南省三級(jí)醫(yī)院總量相比，河南省每百萬(wàn)人口的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量很少。2019年，河南省每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)只有0.99個(gè)，在全國(guó)31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)中排第31位。同年，河南省人均GDP為56 388元，在全國(guó)排第17位。見(jiàn)表1。

表1 2019年全國(guó)各省份優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源數(shù)量

2.2 河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的省內(nèi)比較

2.2.1省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院配置的基本情況 河南省各地區(qū)三級(jí)醫(yī)院數(shù)量存在較大差距。2019年，鄭州市三級(jí)醫(yī)院數(shù)最多，為26個(gè)，占全省三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的27.37%；鶴壁市、濟(jì)源市三級(jí)醫(yī)院數(shù)最少，均為1個(gè)。各地區(qū)每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)中，鄭州市每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)最多，為2.51個(gè)，比全省每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)多1.52個(gè)；周口市每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)最少，為0.23個(gè)，比全省每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)少0.76個(gè)。每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)在2.00以上的只有鄭州市。見(jiàn)表2。

表2 2019年河南省各地區(qū)三級(jí)醫(yī)院數(shù)

2.2.2省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院配置的公平性 分別按人口、地理分布繪制2019年河南省18個(gè)地市三級(jí)醫(yī)院資源的洛倫茲曲線，計(jì)算基尼系數(shù)，見(jiàn)圖1和圖2。2019年河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源按人口分布的洛倫茲曲線位于絕對(duì)公平線之下，存在不公平現(xiàn)象，計(jì)算出按人口分布的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的基尼系數(shù)為0.317 3。按照基尼系數(shù)評(píng)價(jià)資源配置公平性的原則，河南省2019年的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源按照人口分布處于0.3～0.4比較合理的狀態(tài)。2019年河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源按地理分布的洛倫茲曲線彎曲程度高于按人口分布的洛倫茲曲線，說(shuō)明河南省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源按地理分布的不公平狀態(tài)更加明顯。計(jì)算出按地理分布的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的基尼系數(shù)為0.594 2，差距懸殊，公平性差。

圖1 各市三級(jí)醫(yī)院按人口分布的洛倫茲曲線

圖2 各市三級(jí)醫(yī)院按地理分布的洛倫茲曲線

3 討論

2019年，河南省醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院總數(shù)較多，在全國(guó)處于較好水平，但人均三級(jí)以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)院數(shù)量較少。2019年河南省的每百萬(wàn)人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)在全國(guó)31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)中排名31，在全國(guó)處于極為落后的水平。隨著河南省經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，2019年河南省人均GDP在全國(guó)排名17，同年河南省醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院數(shù)量均在全國(guó)前十位，但是人均三級(jí)以上優(yōu)質(zhì)資源排名遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人均GDP水平?？偟膩?lái)看，河南省現(xiàn)有醫(yī)療資源較豐富，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)較少，人均優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源十分不足，且與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不匹配。衛(wèi)生資源的合理配置是制定國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)和核心，在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時(shí)既要提升衛(wèi)生資源質(zhì)量，更要注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等性、可及性。從全國(guó)范圍來(lái)看，無(wú)論是三級(jí)醫(yī)院的人均擁有量，還是優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院的數(shù)量，河南省均處于全國(guó)落后水平，而三級(jí)醫(yī)院人均擁有量較多、優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院資源豐富的地區(qū)大多集中在全國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高和開(kāi)放程度較好的地區(qū)。三級(jí)醫(yī)院人均擁有量最多的地區(qū)是北京市。一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則存在著三甲醫(yī)院實(shí)力不強(qiáng)、配置與人口經(jīng)濟(jì)發(fā)展不匹配等問(wèn)題。張彥茹等[3]研究表明，2018年河南省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)千人口衛(wèi)生資源量遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。河南省三級(jí)以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)不足，不能很好地滿足省內(nèi)日益增長(zhǎng)的高水平醫(yī)療資源的需求。

從河南省內(nèi)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院的配置存在不公平現(xiàn)象。2019年河南省共有三級(jí)醫(yī)院95個(gè)，僅鄭州市三級(jí)醫(yī)院數(shù)量就達(dá)到了26個(gè)，占全省三級(jí)醫(yī)院總量的27.37%，而鶴壁市、濟(jì)源市均僅有1個(gè)三級(jí)醫(yī)院。河南省三級(jí)醫(yī)院數(shù)量在省內(nèi)各地區(qū)分布不均。結(jié)合各地市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源最多的鄭州市在人均GDP排名上也處于全省最高水平，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在省內(nèi)更多集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好、人均GDP水平較高的城市的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較多，而人均GDP水平較低的城市的三級(jí)醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較少。根據(jù)洛倫茲曲線和基尼系數(shù)，2019年河南省按人口分布的三級(jí)醫(yī)院資源的基尼系數(shù)為0.317 3，處于較合理的分布區(qū)間，按地理分布的基尼系數(shù)為0.594 2，差距懸殊，公平性差。河南省各地市的三級(jí)醫(yī)院數(shù)配置按地理分布存在不公平現(xiàn)象。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置地域性的不均衡會(huì)直接影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，從而降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性[7]。基層醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的薄弱、區(qū)域地廣人稀的地理特征是影響醫(yī)療資源合理分配的重要因素[5]。

三級(jí)醫(yī)院作為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，在解決各類疑難雜癥以及嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病上起著重要的作用，而三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量則直接影響著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性和公平性。河南省現(xiàn)有醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院、三甲醫(yī)院較少。通過(guò)提升現(xiàn)有醫(yī)院水平使其轉(zhuǎn)化升級(jí)為三級(jí)這樣較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，從而增加三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院數(shù)量。通過(guò)充分發(fā)展、整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，可以提升河南省醫(yī)療資源的整體水平，減少提高三級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院數(shù)量的成本和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。加快建設(shè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，集中發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，進(jìn)一步增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給能力，提高區(qū)域內(nèi)疑難危重醫(yī)療水平，以臨床學(xué)科的診療水平為核心，打造六大國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平；集中力量發(fā)展婦產(chǎn)科、眼科、傳染病科、口腔科、精神衛(wèi)生科、呼吸科、老年醫(yī)學(xué)科等優(yōu)勢(shì)學(xué)科，形成區(qū)域?qū)？漆t(yī)療中心，綜合提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的水平[8]。制定合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，首先要突出科學(xué)性，立足于人口規(guī)模、經(jīng)濟(jì)水平、人口布局以及疾病模式和需求特點(diǎn)，不僅要提升衛(wèi)生投入的效率，還要以人人能享有公平可及的醫(yī)療資源為目標(biāo)[9]。政府在制定全國(guó)性區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，首先要考慮到現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置情況，尤其需重點(diǎn)考慮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置問(wèn)題。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，可就近對(duì)周圍資源欠缺的地區(qū)通過(guò)建設(shè)分中心、分支機(jī)構(gòu)等方式進(jìn)行對(duì)口幫扶[10]。浙江省“雙下沉、兩提升”工程取得了良好的成效，深入推進(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理配置[11]。通過(guò)醫(yī)院托管、遠(yuǎn)程醫(yī)療、“院府合作”、“3+2+1”模式、醫(yī)聯(lián)體等現(xiàn)行政策加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[4,12-13]。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源欠缺的地區(qū)，充分發(fā)展現(xiàn)有醫(yī)療資源，促進(jìn)其水平提升并轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時(shí)政府也可加大鼓勵(lì)多元化社會(huì)辦醫(yī)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)民營(yíng)醫(yī)療資源的發(fā)展，滿足人民群眾多樣化就醫(yī)需求，便于對(duì)公立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源起到良好的補(bǔ)充作用。