王歡歡，焦會芳，姬響華

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 外科監(jiān)護室，河南 鄭州 450018)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)即運用循證醫(yī)學理念在多學科合作的條件下對患者實施一整套優(yōu)化的護理措施，旨在減少患者術后生理及心理的創(chuàng)傷應激，促進患者術后康復并改善預后[1-2]。先天性心臟病(congential heart disease，CHD)指出生時心臟血管結構和功能的異常，由于胎兒時期心血管系統(tǒng)發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙以及出生后應當退化的組織未能退化造成[3]。目前，我國CHD發(fā)生率已上升至出生缺陷兒第1位，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.8%～0.9%，在死產(chǎn)或流產(chǎn)胎兒中的發(fā)病率達1%[4]。絕大多數(shù)患兒需要通過手術治療，患兒術后恢復慢，住院費用高。本研究探討ERAS在體外循環(huán)下小兒CHD圍手術期的護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣方法，選取鄭州大學附屬兒童醫(yī)院外科監(jiān)護室2019年6月至2020年5月在體外循環(huán)下行CHD手術的108例患兒作為研究對象。(1)納入標準：①年齡≥1歲，術前吃奶好，凝血功能正常；②行體外循環(huán)，且轉機時間≤45 min；③轉入外科監(jiān)護室時一般情況良好，計劃當天拔出氣管插管；④家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①急診手術；②術前有與手術無關的異常指標；③術中出現(xiàn)血壓低、血氧飽和度低進行搶救；④術后拔出氣管插管后再次上機；⑤合并有肺炎或其他疾病；⑥復雜CHD(如大動脈轉位、肺靜脈異位引流、心內膜墊等)；⑦中途放棄或死亡。采用隨機數(shù)表法將患兒分為對照組和干預組，各54例。對照組男24例(44.4%)，女30例(55.6%)，年齡23.9(5.9，8.4)個月，體質量11.7(4.2，8.3)kg；干預組男26例(48.1%)，女28例(51.9%)，年齡24.2(5.8，9.3)個月，體質量12.3(4.1，9.8)kg。兩組患兒性別、年齡和體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)過鄭州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 采取常規(guī)護理方法，常規(guī)對患兒及家屬進行圍手術期健康宣教。由責任護士在術前1 d晚22:00遵醫(yī)囑給予患兒開塞露20 mL加生理鹽水20 mL進行清潔灌腸，囑患兒24:00后禁食水；術日晨給予患兒50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL加維生素C注射液0.5 g靜滴；術后4 h根據(jù)患兒情況拔出氣管插管，拔管6 h后先試口服溫開水，再逐步過渡到流質飲食；術后24 h內禁止下床活動，術后第2天由責任醫(yī)生拔出胸腔引流管。

1.2.2干預組 (1)術前由責任醫(yī)生和護士共同對患兒和家屬進行溝通交流，告知手術流程、各個時間段患兒所需治療及護理，解答患兒及家屬所有疑問及擔憂，跟患兒做游戲、派發(fā)棒棒糖，減輕患兒對護理人員的疏遠及恐懼；(2)術前6 h讓患兒禁食不禁水，術前4 h給予開塞露20 mL加生理鹽水20 mL清潔灌腸，術前2 h可給予口服透明液體，術前30 min給予50 g·L-1葡糖糖250 mL加上維生素C 0.5 g靜滴；(3)術后患兒清醒即可拔出氣管插管，拔管后4 h給予試口服溫開水，逐漸減少液體的泵入，增加奶量；(4)采用兒童疼痛行為評估量表(the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，F(xiàn)LACC)對患兒疼痛程度進行評分[5]，主要通過觀察患兒的面部表情、腿、活動度、哭鬧程度和可安慰度等5項內容進行評估，每項0～2分，總分0～10 分，分值越高表明患兒的疼痛和不適感越明顯。當患兒術后疼痛評分超過3分時給予鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(1)記錄兩組患兒的住院時間、拔出氣管插管及胸腔引流管時間(分別用插管時長和引流時長表示)、開始進食時間、下床活動時間并進行比較。(2)根據(jù)FLACC疼痛評估量表進行疼痛評估，在患兒麻醉蘇醒后進行首次評分，記錄總分為此時患兒的疼痛評分；對于總分大于3分的患兒每小時進行疼痛評估，直至所有患兒的總分均在3分及以下，計算每例患兒至總分低于3分的時長為患兒疼痛時間。(3)評估兩組患兒術后出現(xiàn)出血、感染、心律失常等主要并發(fā)癥的例數(shù)并進行比較。疼痛時間和程度及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

2 結果

2.1 術后各項指標與對照組比較，干預組住院時間、插管時長、引流時長、開始進食時間、下床活動時間均較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后各項指標比較

2.2 術后FLACC評分與對照組比較，觀察組疼痛時間較短，疼痛程度較輕(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒疼痛時間及患兒疼痛程度的比較

2.3 術后并發(fā)癥干預組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

CHD患兒病情重，手術風險大，在圍手術期給予患兒高效且具有針對性的護理措施，能有效提高患兒的手術成功率和預后[6]。應用ERAS對患兒術前、術中、術后的護理措施進行重新制定，可有效改善患兒各器官的功能狀態(tài)[7]，減輕患兒痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。術前放寬對患兒禁食水的限制，不僅能防止低血糖的發(fā)生，也能從心理上減輕患兒及家長對手術的恐懼和不安，讓患兒在舒適又安全的環(huán)境下接受手術。術后拔出氣管插管后2 h口服 20 mL溫開水，無嘔吐嗆咳給予奶制品，有助于減輕患兒的饑餓感，促進腸蠕動[8-9]。本研究顯示患兒進食時間越早，患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生率越低，術后切口愈合越快。疼痛的管理對患兒能否盡早下床活動至關重要，最佳的鎮(zhèn)痛管理是ERAS的先決條件[10]。因此，術前評估患兒對疼痛的耐受程度，針對耐受度，麻醉師對患兒進行個性化用藥，減輕患兒疼痛。術后采用FLACC評分對患兒進行評估，干預組有2例出現(xiàn)重度疼痛，告知醫(yī)生給予右美托咪定持續(xù)泵入后患兒疼痛緩解；4例中度疼痛患兒，通過視頻、動畫片、音樂來緩解患兒疼痛，48例疼痛患兒均無疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。本研究打破患兒術后4 h拔出氣管插管及術后第2天拔出引流管的常規(guī)，若患兒術后查血氣無陽性指征，術后第1次清醒即可拔出氣管插管，出血量小于2 mL·h-1，且大于4 h，即可拔出引流管，減少感染的發(fā)生，也有利于患兒創(chuàng)口的恢復。ERAS的運用，需要護士具有高度責任心，對患兒進行個性化護理，從患兒入院到出院，密切觀察患兒的飲食、活動情況及心理狀況，并做好記錄，對每例患兒都要做到閉環(huán)管理。研究表明，責任護士是ERAS的主要支柱之一，應該統(tǒng)一多學科管理，以便在患者和護理過程的不同參與者之間建立最佳聯(lián)系[11]。

盡管ERAS理念在小兒圍手術期的管理中有一定的應用，但應用還相對局限，并且由于CHD患兒自身的特征以及疾病的嚴重性和進展性，在實施ERAS中的策略時更需要精細化和個體化，不能完全照搬成人的經(jīng)驗。在保證對患兒有益的條件下，需進行更深一步循證醫(yī)學研究，以期找到更多的適用于兒童的圍手術期管理策略。盡管本研究中的各項干預措施在小兒CHD的應用中已證實可有效縮短患兒的住院時間，盡早拔出氣管插管和引流管，盡早喂養(yǎng)，早期下床活動，減輕患兒疼痛并且減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于本研究對象均為5歲以下患兒，具有一定的局限性，對較大兒童及低體質量兒是否適用，需進一步開展多中心隨機試驗?？傊?，ERAS在低年齡段重癥患兒中的應用仍處于初始階段，真正實施還面臨較大的挑戰(zhàn)和風險，需要積極探索更多病種的循證醫(yī)學研究，相信ERAS在小兒CHD圍手術期管理中的探索會對CHD術后患兒的康復帶來更多積極有益的變化，使更多的患兒受益。