段亞偉

摘 要：我國(guó)低統(tǒng)籌層次的職工醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)化進(jìn)程下人口流動(dòng)日益增加的現(xiàn)象不相適應(yīng)，各統(tǒng)籌地區(qū)在基金收支管理、資金調(diào)劑、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面難以協(xié)調(diào)。提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次有助于增強(qiáng)制度的公平性、提高基金的共濟(jì)能力。由于提高統(tǒng)籌層次涉及到對(duì)原有管理體制的變革，因此在改革過(guò)程存在諸多困難，進(jìn)展相對(duì)緩慢。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保；統(tǒng)籌層次；公平性

中圖分類號(hào)： F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 1673-1069（2016）34-105-2

1 概述

1998年12月，在原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，我國(guó)建立了以城鎮(zhèn)職工為主要參保對(duì)象的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?，通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。按規(guī)定，我國(guó)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工醫(yī)保。至2014年底，我國(guó)參保職工為28296萬(wàn)人。職工醫(yī)保制度的建立對(duì)提高勞動(dòng)者醫(yī)療保障水平起到了重大作用，減輕了勞動(dòng)者因患病所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在統(tǒng)籌層次上，目前我國(guó)職工醫(yī)保原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌，實(shí)行屬地化管理。一般認(rèn)為，在一個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌的標(biāo)志是“四統(tǒng)一”，即在該地區(qū)內(nèi)統(tǒng)一繳費(fèi)和待遇政策、基金統(tǒng)一調(diào)劑使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理流程和統(tǒng)一管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2 提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的必要性

近年來(lái)，城鎮(zhèn)化已成為推動(dòng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要引擎。隨著城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展和跨地區(qū)人口流動(dòng)性的日益增強(qiáng)，我國(guó)職工醫(yī)保低統(tǒng)籌層次所帶來(lái)的矛盾和問(wèn)題也日益顯現(xiàn)和突出。

2.1 形成了勞動(dòng)力流動(dòng)的壁壘

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，農(nóng)村富余勞動(dòng)力不斷流向城鎮(zhèn)和非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，我國(guó)的城鄉(xiāng)人口結(jié)構(gòu)和就業(yè)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了巨大的改變。2014年我國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人口占總就業(yè)人口比重達(dá)到50.8%，比2002年上升了16.6%。城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展使得勞動(dòng)力流動(dòng)性不斷增強(qiáng)，但職工醫(yī)保的屬地化管理特點(diǎn)給勞動(dòng)力在跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)方面帶來(lái)了困難，勞動(dòng)力要素的自由流動(dòng)受到低統(tǒng)籌層次保險(xiǎn)關(guān)系的制約。這不僅加大了各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本，同時(shí)也在一定程度上抑制了高流動(dòng)性就業(yè)人員，如農(nóng)民工群體的參保意愿[1]。

2.2 不利于區(qū)域經(jīng)濟(jì)均衡發(fā)展的目標(biāo)

國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定中規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)。由于我國(guó)地域廣闊，各?。ㄊ校┲g在人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入水平、醫(yī)療資源等各方面存在較大差異，導(dǎo)致各地區(qū)的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不盡相同。當(dāng)各地區(qū)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)出現(xiàn)較大差距時(shí)，首先這將違背了衛(wèi)生籌資公平性的原則，拉大了各地區(qū)之間的收入分配差距，加劇社會(huì)的不公平問(wèn)題。其次，這會(huì)影響企業(yè)的實(shí)際用工成本和職工的實(shí)際收入，進(jìn)而影響到企業(yè)投資決策和勞動(dòng)人口的流動(dòng)決策，不利于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)的均衡發(fā)展。

2.3 降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，不利于發(fā)揮職工醫(yī)保的共濟(jì)性

醫(yī)療保險(xiǎn)是按照“大數(shù)法則”在一定范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集和調(diào)劑使用資金，依靠社會(huì)力量均衡負(fù)擔(dān)和分散風(fēng)險(xiǎn)的，統(tǒng)籌的層次越高，范圍越大，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)[2]。而小范圍的統(tǒng)籌嚴(yán)重削弱了基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。由于統(tǒng)籌層次過(guò)低，我國(guó)各地方基金結(jié)余無(wú)法統(tǒng)籌調(diào)劑使用，有的統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)基金結(jié)余率較高，而有的統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)基金結(jié)余率較少，甚至出現(xiàn)赤字?；鸾Y(jié)余的結(jié)構(gòu)性不平衡降低了基金使用效率。

2.4 有悖于“新型城鎮(zhèn)化”的發(fā)展目標(biāo)

目前，我國(guó)提出要 “新型城鎮(zhèn)化”的概念，其核心在于不以犧牲農(nóng)業(yè)和糧食、生態(tài)和環(huán)境為代價(jià)，著眼農(nóng)民，涵蓋農(nóng)村，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施一體化和公共服務(wù)均等化，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)共同富裕。與傳統(tǒng)提法比較，新型城鎮(zhèn)化更強(qiáng)調(diào)內(nèi)在質(zhì)量的全面提升，也就是要推動(dòng)城鎮(zhèn)化由偏重?cái)?shù)量規(guī)模增加向注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵提升轉(zhuǎn)變。當(dāng)前社會(huì)保障制度存在的低統(tǒng)籌層次問(wèn)題既削弱了調(diào)節(jié)收入分配的功能，也不利于各地區(qū)公共服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

對(duì)于上述存在的各種問(wèn)題，僅依靠完善醫(yī)保的異地轉(zhuǎn)移結(jié)算制度是不能解決的，只有實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保的全國(guó)統(tǒng)籌才能從根本上解決這一問(wèn)題。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，基本醫(yī)療保險(xiǎn)要“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。因此，提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次，既是提高醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)效率的客觀需要，也是我國(guó)城鎮(zhèn)化發(fā)展的本質(zhì)要求。

3 提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的難點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的核心是實(shí)現(xiàn)基金在更大范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，目的是打破原有低層次統(tǒng)籌范圍內(nèi)基金封閉運(yùn)行、自求平衡的狀況，通過(guò)擴(kuò)大基金互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的范圍，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，力求實(shí)現(xiàn)基金使用公平性及效率最優(yōu)的目標(biāo)[3]。

在目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，與后兩項(xiàng)相比，提升職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的改革難度要更高。這一方面是由于我國(guó)職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高、保障水平最好，提高統(tǒng)籌層次的過(guò)程中涉及到的經(jīng)濟(jì)利益問(wèn)題最大。另一方面則是由于不同于居民醫(yī)保和新農(nóng)合“個(gè)人繳費(fèi)+政府補(bǔ)助”的籌資模式，我國(guó)職工醫(yī)保費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，對(duì)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的改革將會(huì)直接影響到企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本，進(jìn)而影響到投資決策，對(duì)各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展會(huì)產(chǎn)生影響[4]。同時(shí)，在目前職工醫(yī)保中，規(guī)定退休職工個(gè)人不繳費(fèi)，這一點(diǎn)是居民醫(yī)保和新農(nóng)合中所不具備的。由于我國(guó)各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口流動(dòng)等各方面情況不同，造成各地區(qū)參保人口年齡結(jié)構(gòu)差異較大，職工醫(yī)?；鸬氖罩毫σ膊槐M相同。因此，與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次改革的背景更為復(fù)雜，改革難度更大。

而與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保障制度相比，醫(yī)療保險(xiǎn)除了同樣存在地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別之外，還由于醫(yī)療服務(wù)異質(zhì)化的特點(diǎn)，各家醫(yī)院也作為利益一方關(guān)涉其中，利益關(guān)系更為錯(cuò)綜復(fù)雜。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)還涉及到異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。隨著未來(lái)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，醫(yī)療費(fèi)用支出壓力也將隨之加大。在一個(gè)城市中，所轄各縣（區(qū)）在醫(yī)療資源、技術(shù)水平方面比較接近，因此市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的壓力較小。而在實(shí)行省級(jí)或者全國(guó)統(tǒng)籌后，參保者可以在更大范圍內(nèi)跨市就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，這會(huì)刺激過(guò)度診療現(xiàn)象的增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的快速上漲。所以提高統(tǒng)籌層次后，職工醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫@著增加。因此政府如何在醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次提高的過(guò)程中兼顧籌資公平和支付效率，如何在不損害參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益和保證社會(huì)公平的前提下，提高醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)療服務(wù)效率，是我國(guó)在提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過(guò)程中的重要目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要與之相匹配的組織管理體制作為基礎(chǔ)，從而為未來(lái)省級(jí)乃至全國(guó)統(tǒng)籌后醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)作提供制度性保障。

4 結(jié)論

提高統(tǒng)籌層次，既是職工醫(yī)保制度發(fā)展的本質(zhì)要求，也是城鎮(zhèn)化發(fā)展的客觀需要。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，職工醫(yī)?；鹛岣呓y(tǒng)籌層次的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基金在全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)收、統(tǒng)管和統(tǒng)支，通過(guò)擴(kuò)大基金互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的范圍，以提高基金使用公平性及效率。由于我國(guó)不同地區(qū)在歷史債務(wù)、人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍、待遇水平等多方面存在明顯差異，以及過(guò)去長(zhǎng)期在財(cái)政分權(quán)體制下形成的中央、地方、企業(yè)之間不同的利益格局，均嚴(yán)重制約了社保統(tǒng)籌層次的提高。因此在提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過(guò)程中，將不可避免地需要去平衡各地區(qū)在參保人口、醫(yī)療保障水平和衛(wèi)生費(fèi)用等方面的問(wèn)題，必須輔以相應(yīng)的配套政策，才能得以解決。因此，深化對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，建立起提高統(tǒng)籌層次所必需的制度基礎(chǔ)，是決定我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌工作能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 鄭秉文.改革開放30年中國(guó)流動(dòng)人口社會(huì)保障的發(fā)展與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)人口科學(xué)，2008（5）：2-17.

[2] 彭宅文.財(cái)政分權(quán)、轉(zhuǎn)移支付與地方政府養(yǎng)老保險(xiǎn)逃費(fèi)治理的激勵(lì)[J].社會(huì)保障研究，2010（1）：138-150.

[3] 張艷輝.保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的大數(shù)法則與規(guī)模經(jīng)濟(jì)性[J].財(cái)貿(mào)研究，2003，14（3）：36-38.

[4] 孫博，呂晨紅.不同所有制企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)能力比較研究——基于超越對(duì)數(shù)生產(chǎn)函數(shù)的實(shí)證分析[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011（1）：50-55.