呂素平，鄭改芳，劉勝群，胡振華

(河南省人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

針對(duì)胃息肉的處理方式首選內(nèi)鏡下治療，主要包括活檢鉗鉗夾術(shù)、尼龍繩結(jié)扎、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，而醫(yī)院多采取APC及EMR治療胃息肉[1]。多發(fā)胃息肉治療一般需要30～60 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間完成，常采用保留自主呼吸不插管全麻。但該方法存在一些安全隱患：患者多為腹式呼吸，腹部活動(dòng)大，影響持鏡者手術(shù)操作；部分患者出現(xiàn)膈肌痙攣(可能與患者自身因素以及胃鏡檢查刺激有關(guān))，造成持鏡者操作不便，甚至增加術(shù)中出血、賁門撕裂及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。如何在保證患者生命安全的前提下有效抑制患者膈肌痙攣、減弱患者腹部活動(dòng)度進(jìn)而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是麻醉醫(yī)生需要關(guān)注的問題。喉罩自出現(xiàn)以來便以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)而廣受好評(píng)，其在滿足手術(shù)需要的前提下不侵入氣道，咽喉不適感發(fā)生率低，對(duì)患者刺激小，術(shù)后恢復(fù)快。喉罩在急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、困難氣道等方面均發(fā)揮了重要的作用，也正由于它不侵入氣道的優(yōu)勢(shì)演化出多種類型的喉罩，如插管喉罩、胃鏡喉罩等[2-4]。本研究探討胃鏡喉罩用于多發(fā)胃息肉內(nèi)鏡下治療的可行性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—8月河南省人民醫(yī)院收治的78例胃多發(fā)息肉(>20個(gè))患者。按隨機(jī)數(shù)表法分為H組和Z組，每組39例。H組術(shù)中置入喉罩通氣，Z組術(shù)中保留自主呼吸。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)(2020)倫審第(59)號(hào)]。患者及家屬簽署知情同意書。Z組：男28例，女11例；年齡32～70歲，平均(54.36±8.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～23 kg·m-2，平均(20.84±0.87)kg·m-2。H組：男25例，女14例；年齡30～67歲，平均(52.68±10.83)歲；BMI 19～25 kg·m-2，平均(21.31±1.09)kg·m-2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下接受多發(fā)胃息肉內(nèi)鏡下治療；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③BMI 18～25 kg·m-2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉禁忌證；②對(duì)本研究所用藥物過敏；③嚴(yán)重心肺功能不全；④伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤既往有阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史；⑥精神類疾?。虎呃щy氣道。

1.3 麻醉方法兩組患者入胃鏡室后建立靜脈通路，輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL，入室后監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。Z組入室后鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5 L·min-1，帶口墊，然后靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、地佐辛0.01 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后開始胃鏡操作。H組入室后進(jìn)行面罩吸氧，靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg、丙泊酚2 mg·kg-1、地佐辛0.01 mg·kg-1、羅庫溴銨0.5 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，2 min后置入4號(hào)胃鏡喉罩，連接麻醉機(jī)，潮氣量6～8 mL·kg-1，頻率12次·min-1，開始進(jìn)行胃鏡操作。兩組術(shù)中均采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持麻醉，胃鏡退至食管入口處停藥。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前、置入胃鏡前后、手術(shù)結(jié)束時(shí)及清醒后即刻的HR、SpO2、MAP，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，包括pH、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial blood carbon dioxide，PaCO2)。(2)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)停留時(shí)間以及術(shù)中并發(fā)癥(有出血、賁門撕裂、穿孔中的一項(xiàng)即視為有術(shù)中并發(fā)癥)、術(shù)中體動(dòng)(有肢體活動(dòng)、咽反射、膈肌痙攣中的一項(xiàng)即視為有術(shù)中體動(dòng))、術(shù)后不良反應(yīng)(咽痛、惡心、嘔吐有一項(xiàng)即視為有不良反應(yīng))。(3)如喉罩對(duì)位不良或術(shù)中移位、脫出導(dǎo)致通氣差(明顯漏氣或5 min內(nèi)SpO2低于95%)即視為喉罩置入失敗；胃鏡難以通過胃鏡喉罩(操作熟練者兩次進(jìn)鏡不成功)或者喉罩移位導(dǎo)致不能進(jìn)行手術(shù)操作即視為胃鏡通過失敗，改為氣管插管全麻。

2 結(jié)果

2.1 HR、MAP、SpO2麻醉誘導(dǎo)前、置入胃鏡前、置入胃鏡后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、清醒后即刻，兩組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1和表2。在置入胃鏡后，Z組患者多數(shù)有SpO2輕度下降，簡(jiǎn)單托下頜或按壓胸腹部后患者的被動(dòng)呼吸均可恢復(fù)，只有1例由于喉痙攣SpO2下降至68%而拔出胃鏡，使用面罩輔助呼吸，待患者穩(wěn)定后重新進(jìn)行胃鏡操作。H組無患者SpO2明顯降低。麻醉誘導(dǎo)前、置入胃鏡前、清醒后即刻，兩組SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置入胃鏡后、手術(shù)結(jié)束時(shí)，H組SpO2高于Z組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR比較次·min-1)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較

2.2 血?dú)夥治鍪中g(shù)結(jié)束時(shí)，H組PaO2、pH高于Z組，PaCO2低于Z組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.3 手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間H組手術(shù)時(shí)間短于Z組(P<0.05)；兩組PACU停留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較

2.4 術(shù)中體動(dòng)及并發(fā)癥、不良反應(yīng)H組只有1例在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)發(fā)生了體動(dòng)，而Z組有3例發(fā)生了膈肌痙攣，3例肢體活動(dòng)，1例咽反射，且有1例發(fā)生了中度喉痙攣，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)和明顯咽反射時(shí)及時(shí)追加丙泊酚0.5～1.0 mg·kg-1。H組未出現(xiàn)1例需要處理的術(shù)中并發(fā)癥，Z組有4例出血，1例穿孔，均需要用鈦夾或和諧夾夾閉出血點(diǎn)或穿孔部位。H組術(shù)中體動(dòng)和并發(fā)癥發(fā)生率低于Z組(P<0.05)；兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)中體動(dòng)及并發(fā)癥、術(shù)后不良 反應(yīng)比較[n(%)]

2.5 喉罩成功率及胃鏡通過率本研究中無喉罩置入失敗或術(shù)中移位脫出的情況發(fā)生，喉罩置入成功率為100.00%，通氣效果好。1例由于喉罩對(duì)位不良，胃鏡無法通過，改為氣管插管全麻，胃鏡通過率為97.44%。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)后患者呼吸幅度及頻率減弱，每分鐘通氣量下降導(dǎo)致SpO2下降，個(gè)別嚴(yán)重低氧血癥多為咽反射后嗆咳引發(fā)喉痙攣所致[5]。在本研究中，H組置入胃鏡后SpO2高于Z組。喉罩的置入使患者的呼吸可控，保障了氣道通暢，不會(huì)發(fā)生呼吸道梗阻，保證患者有足夠的每分鐘通氣量。本研究所使用的喉罩型號(hào)均為4號(hào)(適用于50～70 kg的患者)，由同個(gè)有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生置入，胃鏡操作也由具備操作資質(zhì)者進(jìn)行，排除了喉罩型號(hào)和技術(shù)操作的影響?；颊叩臍獾谰?，排除了困難氣道對(duì)結(jié)果的影響。手術(shù)結(jié)束時(shí)，H組PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于Z組。相較于Z組，H組并未發(fā)生酸中毒。

H組術(shù)中體動(dòng)和并發(fā)癥發(fā)生率低于Z組，手術(shù)時(shí)間短于Z組，這與既往研究結(jié)果[6]一致。這可能是由于置入胃鏡喉罩便于控制呼吸，可以應(yīng)用肌松藥物，而肌松藥物的應(yīng)用能抑制患者膈肌痙攣且能控制潮氣量大小，調(diào)整呼吸幅度，使得患者腹部活動(dòng)度變小，方便了持鏡者手術(shù)操作，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。深鎮(zhèn)靜和肌松藥的應(yīng)用也使患者術(shù)中體動(dòng)率大幅度下降。

本研究中無喉罩置入失敗或術(shù)中移位脫出的情況發(fā)生，喉罩置入成功率為100.00%。有1例由于對(duì)位不良胃鏡無法通過。有研究表明，應(yīng)用胃鏡喉罩的胃鏡通過率高達(dá)93%[7]，本研究結(jié)果與其基本一致。這進(jìn)一步說明了胃鏡喉罩可以用于胃內(nèi)微小病變的內(nèi)鏡下治療。本研究樣本量較小，有關(guān)胃鏡喉罩用于胃多發(fā)息肉內(nèi)鏡下治療的氣道管理效果還需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

胃鏡喉罩置入成功率高，胃鏡通過率高達(dá)97%。胃鏡喉罩可以改善接受內(nèi)鏡下治療的多發(fā)胃息肉患者的術(shù)中通氣情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。