王燦 姜方 何寅釗

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)低出生體質(zhì)量?jī)阂蜷L(zhǎng)常因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲，吸吮、吞咽反射等發(fā)育不完善，進(jìn)而導(dǎo)致攝食能力不足，增加經(jīng)口喂養(yǎng)難度[1]。臨床針對(duì)這一問題常在嬰兒體位評(píng)估工具 (the infant position assessment tool，IPAT)指導(dǎo)下鳥巢體位進(jìn)行支持，以保持良好的屈曲位，促進(jìn)下頜肌肉群發(fā)育，強(qiáng)化吸吮和吞咽能力。但由于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)渠道為復(fù)雜的行為整合活動(dòng)，單純予以上述干預(yù)不利于口腔反射運(yùn)動(dòng)建立，進(jìn)而可能會(huì)延緩其生長(zhǎng)發(fā)育[2]。SandraFucile口腔按摩是以按摩的方式刺激口咽部肌肉群收縮和舒張，強(qiáng)化口腔組織感覺和知覺能力，其用于低出生體質(zhì)量?jī)褐兄档醚芯俊９时狙芯繉?duì)此展開探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患兒家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院NICU 2017年7月至2019年7月收治的127例低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組63例和觀察組64例。對(duì)照組男38例，女25例；胎齡28～34周，平均胎齡(31.26±1.02)周；出生體質(zhì)量(1 323.58±123.57)g；分娩方式：順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)43例。觀察組男40例，女24例；胎齡28～34周，平均胎齡(31.18±1.05)周；出生體質(zhì)量(1 356.42±121.22)g；分娩方式：順產(chǎn)22例，剖宮產(chǎn)42例。上述資料兩組患兒對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中低出生體質(zhì)量?jī)涸\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；胎齡34周以內(nèi)，體質(zhì)量1 500 g以內(nèi)；NICU住院時(shí)間14 d以上；生命體征穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性胃腸道畸形者；合并嘔吐或胃液吸入者；出生時(shí)重度窒息者。

1.3 方法 兩組均密切監(jiān)護(hù)生命體征變化等，予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，每天經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)120～150 mL/kg奶量，喂養(yǎng)間隔時(shí)間為1 h左右，根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整喂養(yǎng)時(shí)間和喂養(yǎng)量。對(duì)照組給予IPAT指導(dǎo)下鳥巢體位支持。鳥巢體位：在IPAT指導(dǎo)下調(diào)整患兒肩部，保持伸展，手碰觸到臉頰；分別以自然柔軟彎曲的方式對(duì)準(zhǔn)髖部、膝蓋、腳踝及腳部，頭、頸部中立，頭略向前彎曲10°。根據(jù)患兒體位情況對(duì)上述肢體體位狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，總分12分，若小于10分者需重新擺放體位，每次交接班時(shí)由兩名護(hù)士對(duì)所有患兒進(jìn)行IPAT評(píng)分，確?；純荷眢w各部位接近理想體位。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加SandraFucile口腔按摩干預(yù)：在喂奶前15～30 min進(jìn)行?？谇煌獠坑?xùn)練：按摩面頰、上唇、下唇，持續(xù)5 min；口腔內(nèi)部訓(xùn)練：對(duì)上下牙齦、面頰內(nèi)側(cè)、舌側(cè)、舌中部等部位持續(xù)按摩7 min；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：將無孔安撫奶嘴放置口中，并讓患兒吸吮，持續(xù)3 min。上述干預(yù)方案1次/d。兩組均連續(xù)干預(yù)2周，隨訪觀察6個(gè)月，無1例失訪。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①NICU相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)：胃管留置、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及NICU住院天數(shù)。②吸吮功能：采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮系統(tǒng)評(píng)分(NNS)評(píng)價(jià)干預(yù)前、干預(yù)后7、10及14 d吸吮功能，總分86分，分高則說明吸吮功能佳。③喂養(yǎng)狀態(tài)：記錄干預(yù)期間經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)和喂養(yǎng)進(jìn)程。④神經(jīng)功能發(fā)育情況：隨訪6個(gè)月，采用嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)國(guó)際測(cè)驗(yàn)量表(Infanib)[4]對(duì)出院3、6月齡進(jìn)行早期神經(jīng)功能發(fā)育正常比例評(píng)價(jià)，其中3月齡(共15條目，48分及以下為異常；49～65分為過渡；66分及以上為正常)；6月齡(共18條目，54分及以下為異常；55～71分為過渡；72及分以上為正常)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒NICU相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)后胃管留置、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及NICU住院時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患兒NICU相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒NICU相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)比較(±s)

注：NICU＝新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。

?組別 例數(shù) 胃管留置時(shí)間(d) 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間(d) 呼吸機(jī)使用時(shí)間(h) NICU住院時(shí)間(月)觀察組 64 29.98±5.69 26.56±4.23 635.23±10.21 2.36±0.21對(duì)照組 63 35.24±6.21 30.29±2.57 729.35±14.45 2.85±0.33 t值 4.978 6.016 42.333 9.966 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒吸吮功能評(píng)分比較 觀察組干預(yù)7、10、14 d吸吮功能評(píng)分均較對(duì)照組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒吸吮功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒吸吮功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

?組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)7 d 干預(yù)10 d 干預(yù)14 d觀察組 64 32.36±4.23 37.86±6.42 52.42±6.42 72.58±8.48對(duì)照組 63 32.48±4.24 34.26±5.86 47.33±5.75 65.45±7.52 t值 0.160 3.299 4.704 5.713 P值 0.873 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)狀態(tài)比較 觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡和完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡較對(duì)照組小，開始經(jīng)口喂養(yǎng)效率和完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率較對(duì)照組快(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

表3 兩組患兒喂養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)

?組別 例數(shù) 喂養(yǎng)進(jìn)程(周) 經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)(mL/min)開始經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡 完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡 開始經(jīng)口喂養(yǎng)效率 完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率觀察組 64 32.15±0.63 33.26±0.82 5.32±1.58 13.23±3.24對(duì)照組 63 33.24±0.84 35.89±1.57 4.78±1.21 9.56±2.87 t值 8.263 11.805 2.164 6.753 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.033 ＜0.001

2.4 兩組患兒神經(jīng)功能發(fā)育情況比較 觀察組3、6月齡Infanib評(píng)估正常比例優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒神經(jīng)功能發(fā)育情況比較[n(%)]

3 討論

早期建立安全有效的完全經(jīng)口喂養(yǎng)能力是低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒出NICU的重要參考指標(biāo)。以往臨床認(rèn)為除常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持外，體位管理為早產(chǎn)兒發(fā)育過程中的重要組成部分，IPAT指導(dǎo)下鳥巢體位是以IPAT為指導(dǎo)工具，以鳥巢形式將患兒圍攏并予以合理擺位支持，以避免頭頸過伸，促進(jìn)相關(guān)肌肉正常發(fā)育，提高吞咽協(xié)調(diào)能力的同時(shí)減少胃殘余量，增加奶量，促進(jìn)體質(zhì)量增加[5]。但單純采用該方案無法有效訓(xùn)練患兒口腔反射運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)绊懫湮桂B(yǎng)狀態(tài)，延緩體質(zhì)量增加。SandraFucile口腔按摩是以12 min口腔內(nèi)外部刺激和3 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮為一體的口腔運(yùn)動(dòng)方案，通過對(duì)口腔及口周組織進(jìn)行按摩，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，重組神經(jīng)突觸間化學(xué)活動(dòng)功能，以提高吞咽反射靈敏性，非營(yíng)養(yǎng)學(xué)吸吮能通過增加吸吮壓力，增加胃腸激素分泌，促進(jìn)口腔進(jìn)食功能成熟，改善喂養(yǎng)狀態(tài)。

本研究中，觀察組干預(yù)后胃管留置、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間及NICU住院天數(shù)較對(duì)照組短。IPAT指導(dǎo)下鳥巢體位，以頭頸部中立，頭略向前彎曲10°的體位干預(yù)，能有效避免頭頸過伸，提高合適的支撐，減少胃殘余量[6]。與此同時(shí)進(jìn)行口腔運(yùn)動(dòng)SandraFucile口腔按摩對(duì)口腔周圍及內(nèi)部進(jìn)行按摩，刺激口腔迷走神經(jīng)興奮性提高，進(jìn)而利于口腔、咀嚼肌、舌部等相關(guān)肌群收縮性、強(qiáng)度和定向發(fā)射能力增加[7]，促進(jìn)胃內(nèi)各種消耗吸收，以縮短胃管留置時(shí)間，加快從鼻飼向瓶喂過渡，縮短全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，同時(shí)能通過增加對(duì)口腔肌肉骨骼系統(tǒng)感覺輸入，建立成熟的吸吮模式，協(xié)調(diào)呼吸和吞咽過程，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，促進(jìn)早日出院。

吸吮功能是開始經(jīng)口喂養(yǎng)向完全經(jīng)口喂養(yǎng)的基礎(chǔ)，本研究中，觀察組干預(yù)7 d、10 d、14 d吸吮功能評(píng)分均較對(duì)照組高，且開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)胎齡較對(duì)照組小、開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)效率較對(duì)照組快。IPAT指導(dǎo)下鳥巢體位能規(guī)范患兒最佳體位擺放，通過發(fā)育支持定位，避免生理和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常[8]；結(jié)合SandraFucile口腔按摩通過對(duì)嘴唇、下巴、舌頭、咽喉部等口腔內(nèi)外部進(jìn)行刺激，減少口腔肌肉的高敏感性，增加口腔肌肉骨骼系統(tǒng)感覺輸入，提高口腔動(dòng)作和力量范圍。同時(shí)通過非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)性口腔吮吸模式建立，改善吸吮功能，協(xié)調(diào)吸吮-吞咽-呼吸能力，進(jìn)而改善喂養(yǎng)狀態(tài)[9]。

神經(jīng)功能發(fā)育情況是評(píng)價(jià)低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組3、6月齡Infanib評(píng)估正常比例優(yōu)于對(duì)照組。SandraFucile口腔按摩能通過對(duì)口腔內(nèi)部和外部組織進(jìn)行按摩、刺激，促使神經(jīng)突觸化學(xué)活動(dòng)活躍度增加，增強(qiáng)咀嚼肌、舌肌等自主活動(dòng)，進(jìn)而提高3、6月齡Infanib評(píng)估正常比例。同時(shí)能強(qiáng)化口咽部肌肉群進(jìn)行收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，增加口腔肌力和活動(dòng)度，促提高經(jīng)口喂養(yǎng)效率，進(jìn)而保證營(yíng)養(yǎng)素的吸收，對(duì)神經(jīng)發(fā)育同樣具有促進(jìn)作用[10]。

綜上所述，SandraFucile口腔按摩聯(lián)合IPAT指導(dǎo)下鳥巢體位可通過刺激NICU低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)，提高吸吮功能，縮短全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善喂養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育。因體質(zhì)量的增加也是低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒干預(yù)的重點(diǎn)，尚未對(duì)此展開探討，且研究樣本量相對(duì)較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，今后將彌補(bǔ)上述不足展開討論。