鄭媛??安麗??李寧??施瑋

[摘要]目的 探討圍生期窒息對(duì)不同胎齡腦組織的影響。 方法 將96例圍生期窒息新生兒（實(shí)驗(yàn)組）及30例正常新生兒（對(duì)照組）作為研究對(duì)象。生后24h內(nèi)采集股靜脈血，進(jìn)行谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）檢測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 窒息組新生兒各血清酶活性較對(duì)照組均出現(xiàn)不同程度升高；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，足月兒差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），早產(chǎn)兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 圍生期窒息對(duì)不同胎齡的腦組織具有選擇易損性。

[關(guān)鍵詞]圍生期窒息；新生兒；血清酶；胎齡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）17-16-04

Clinical study on changes of serum enzymes in neonates with perinatal asphyxia during different gestational age

ZHENG Yuan1 AN Li1 LI Ning2 SHI Wei3

1.Department of Pediatrics， Ji'nan Central Hospital Affliated to Shandong University， Ji'nan 250013， China； 2.Department of Pediatrics， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Yantai 264000， China；3. Department of Gynaecology and Obstetrics， Ji'nan Central Hospital Affliated to Shandong University， Ji'nan 250013， China

[Abstract] Objective To investigate the effects on neonatal brain tissue caused of perinatal asphyxia during different gestational age. Methods 96 neonates with perinatal asphyxia（experimental group） and 30 normal cases （control group） were involved. The serum enzymes，included Aspertate aminotransferase （AST）， lactate dehydrogenase （LDH）， α-hydroxybutyric acid dehydrogenase（α-HBDH）， were detected within 24h after birth in both groups. Results The activities of serum enzymes increased in experimental group compared with that in control group. The differences in the two groups were significant for term infants（P<0.05） and not significant for preterm infants（P>0.05）. Conclusion Perinatal asphyxia results in selective vulnerability on brain tissue of different gestational age. Changes of serum enzyme activities can present different degrees of asphyxia for term infants.

[Key words] Perinatal asphyxia； Neonate；Serum enzyme； Gestational age

圍生期窒息是引起新生兒死亡的最重要的原因之一， Lawn JE等[1]的研究表明：全球每年約有四百萬(wàn)新生兒死亡，幾乎四分之一（23%）起因于圍生期窒息，其中大多數(shù)在發(fā)展中國(guó)家。圍生期窒息易引起多器官損傷[2-3]，以腦損傷最為常見(jiàn)，它們的嚴(yán)重程度依賴(lài)于窒息的程度、正常呼吸恢復(fù)前的時(shí)長(zhǎng)以及胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成熟度。嚴(yán)重的窒息與腦癱、智力缺陷和癲癇相關(guān)聯(lián)[4]，而輕中度窒息則與認(rèn)知及行為的改變有關(guān)，如多動(dòng)癥、自閉癥、兒童和青少年注意力不集中、智商分?jǐn)?shù)低及成年后發(fā)展成精神分裂癥[5-6]。

圍生期窒息造成多器官損傷可在生化指標(biāo)反映出來(lái)，表現(xiàn)出多種酶活性的升高，如AST、LDH、

α-HBDH等；足月兒和早產(chǎn)兒因?yàn)楦髯缘陌l(fā)育特點(diǎn)，生化指標(biāo)表現(xiàn)可能會(huì)有所不同。我們通過(guò)總結(jié)96例圍生期窒息新生兒血清酶的檢查結(jié)果，探討其胎齡差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院2012年1月～2013年11月發(fā)生圍生期窒息并收入NICU住院治療的96例新生兒（足月兒48例，胎齡介于37～42周；早產(chǎn)兒48例，胎齡介于30+2～36+4周），其中輕度窒息患兒50例（足月兒24例，早產(chǎn)兒26例），重度窒息患兒46例（足月兒24例，早產(chǎn)兒22例）及隨機(jī)抽取30例正常新生兒（足月兒15例，胎齡介于37～42周；早產(chǎn)兒15例，胎齡介于35～36+4周）作為研究對(duì)象。窒息組與正常對(duì)照組均排除引起

表1 早產(chǎn)兒不同窒息程度組血清酶活性水平的對(duì)比（，IU/L）

組別 n LDH α-HBDH AST

重度窒息組（a） 22 788.45±75.98 561.55±58.04 74.68±9.43

輕度窒息組（b） 26 706.02±118.91 521.62±81.51 66.42±11.33

無(wú)窒息早產(chǎn)兒（c） 15 492.39±28.86 373.27±24.14 46.49±4.13

F 11.12 9.63 3.10

P <0.05 <0.05 <0.05

表2 足月兒不同窒息程度組血清酶活性水平的對(duì)比（，IU/L）

組別 n LDH α-HBDH AST

重度窒息組（d） 24 971.70±149.58 732.08±117.28 139.93±21.42

輕度窒息組（e） 24 591.50±24.16 452.50±17.39 78.74±5.76

正常足月兒（f） 15 416.37±11.21 294.53±10.83 35.45±2.24

F 12.21 11.31 14.32

P <0.05 <0.05 <0.05

表3 正常足月兒與早產(chǎn)兒血清酶活性水平的對(duì)比（，IU/L）

組別 n LDH α-HBDH AST

無(wú)窒息早產(chǎn)兒（c） 15 492.39±28.86 373.27±24.14 46.49±4.13

正常足月兒（f） 15 416.37±11.21 294.53±10.83 35.45±2.24

t（c/f） 2.46 2.98 2.35

P <0.05 <0.05 <0.05

血清酶活性變化的非圍生期窒息因素，新生兒被懷疑或確診以下疾病將排除：腫瘤，肌肉性疾病，嚴(yán)重的感染性疾病，溶血性疾病，肝臟或膽道疾病，先天性畸形綜合征和先天性新陳代謝障礙。

1.2 診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)

窒息的診斷與分度方法[7] 采用第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》中新生兒窒息的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)1分鐘 Apgar評(píng)分結(jié)果分為正常對(duì)照組（8～10分）、輕度窒息組（4～7分）、重度窒息組（0～3分）。

1.3 方法

窒息組及對(duì)照組新生兒分別于生后24h采集股靜脈血3mL，標(biāo)本均符合要求，無(wú)溶血等因素的影響，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血樣進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒不同窒息程度組血清酶活性水平結(jié)果

重度窒息組與無(wú)窒息早產(chǎn)兒組比較，LDH、α-HBDH、AST水平均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度窒息組與輕度窒息組比較，輕度窒息組與無(wú)窒息早產(chǎn)兒組相比，LDH、α-HBDH、AST水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 足月兒不同窒息程度組血清酶活性水平比較

重度窒息組與正常足月兒組，重度窒息組與輕度窒息組，輕度窒息組與正常足月兒組比較，LDH、α-HBDH、AST水平均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 正常足月兒與早產(chǎn)兒血清酶活性水平比較

無(wú)窒息早產(chǎn)兒組與正常足月兒組比較，LDH、α-HBDH、AST水平均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

圍生期窒息新生兒出生時(shí)未建立正常呼吸，肺無(wú)法進(jìn)行氣體交換，造成一系列代謝紊亂，引起多器官功能損害。胎兒及新生兒腦組織代謝旺盛， 其耗氧量占全身需氧量的一半。當(dāng)缺氧發(fā)生時(shí)，通常腦組織容易受損傷。許多研究表明[8-9]缺氧缺血性腦損傷分兩個(gè)階段：“缺血性階段”和“再灌注階段”。首先，缺血缺氧或者說(shuō)是葡萄糖和氧供的不足，造成腦組織原始能量衰竭，引起了一系列生物化學(xué)方面的異常，致使細(xì)胞功能障礙和最終的細(xì)胞死亡[10]。在隨后出現(xiàn)的再灌注階段，氧化應(yīng)激作用使腦組織新陳代謝惡化，引起繼發(fā)性能量衰竭。另外，細(xì)胞外谷氨酸增多[11]，谷氨酸受體過(guò)度激活，細(xì)胞內(nèi)鈣超以及自由基的獨(dú)特作用均會(huì)造成腦損傷[12]。

AST是轉(zhuǎn)氨酶中比較重要的一種，廣泛存在于人體組織中，心、肝、腎及骨骼肌均含量豐富，LDH是一種糖酵解酶，主要分布于心、腎、腦、肝，肌肉和紅細(xì)胞中，α-HBDH是酮體氧化利用過(guò)程中一個(gè)重要的酶，其主要分布于腦、心肌、腎臟等組織器官中。正常人體血清中AST、LDH、α-HBDH含量較少，當(dāng)細(xì)胞破壞或膜通透性增高，酶從細(xì)胞內(nèi)逸出，致血清中酶活性增高[13]。故血清中AST、LDH、α-HBDH含量的升高提示器官損害的可能。

從表1，表2中可以看出：圍生期窒息新生兒，無(wú)論足月兒或是早產(chǎn)兒，血清中LDH、AST、α-HBDH活性均會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。這是由于窒息后的能量衰竭造成機(jī)體從有氧代謝徹底轉(zhuǎn)變成低效率的無(wú)氧代謝，從而導(dǎo)致ATP和磷酸肌酸形成逐漸減少。ATP缺乏的結(jié)果造成靜止膜電位的消失，離子電位平衡失調(diào)，膜兩極化和細(xì)胞外谷氨酸濃度的增加。這導(dǎo)致離子型NMDA、AMPA/KA受體以及mGluR的過(guò)度激活，誘導(dǎo)大量的鈣離子流入細(xì)胞內(nèi)[14]。細(xì)胞內(nèi)的鈣超載，反過(guò)來(lái)激發(fā)蛋白酶、酯酶、核酸內(nèi)切酶和NOS，降解細(xì)胞骨架和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，并產(chǎn)生膜脂質(zhì)過(guò)氧化、過(guò)氧亞硝酸鹽以及其他自由基。這些事件引出一連串下游的細(xì)胞內(nèi)活動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞，削減細(xì)胞穩(wěn)定性，酶從細(xì)胞內(nèi)流出，致使血清中酶活性增高[15]。

足月兒相鄰各組間血清酶活性水平差異顯著（P<0.05），而早產(chǎn)兒僅在重度窒息組與正常對(duì)照組存在顯著差異（P<0.05），相鄰兩組間差異不明顯?？梢缘贸霭l(fā)生窒息的足月兒酶活性升高的幅度與窒息的程度成正比，早產(chǎn)兒酶活性的升高只能提示存在窒息，與窒息的程度無(wú)相關(guān)性。其具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與早產(chǎn)兒的發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。

Vincenzo Zanardo等[16]曾推測(cè)，早產(chǎn)兒細(xì)胞內(nèi)酶的含量可能較足月兒低。Zanardo V等對(duì)26例小于胎齡兒血清酶的研究表明，隨著胎兒在宮內(nèi)體重的增加其細(xì)胞內(nèi)酶含量升高。而早產(chǎn)兒多較足月兒出體重低，其細(xì)胞內(nèi)酶水平可能低于足月兒，故細(xì)胞損傷后其血清酶升高不明顯。綜合上述，我們可以得出以下推測(cè)，暴露于窒息的條件下，無(wú)論足月兒還是早產(chǎn)兒，均會(huì)發(fā)生細(xì)胞損傷，酶從細(xì)胞內(nèi)流出，但由于早產(chǎn)兒細(xì)胞內(nèi)酶的量較足月兒低，故其升高幅度不如足月兒明顯。

然而，從表3中可以看出，對(duì)照組中早產(chǎn)兒血清LDH、AST、α-HBDH的活性水平明顯高于足月兒。李建業(yè)等[17]對(duì)161例早產(chǎn)兒的血清中LDH、AST、α-HBDH進(jìn)行胎齡差異性分析，參與研究的早產(chǎn)兒均無(wú)窒息或缺氧，無(wú)感染、出血、溶血性疾病，無(wú)病理性黃疸及先天性心臟病史，其結(jié)果表明早產(chǎn)兒血清中LDH、AST、α-HBDH活性的參考值高于成人，波動(dòng)范圍寬，隨著胎齡的減小其上限值逐漸升高，提示早產(chǎn)兒血清中LDH、AST、α-HBDH的參考值可能高于足月兒。這可能與早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)[18]。早產(chǎn)兒肺泡不成熟，所以即使出生時(shí)未發(fā)生窒息，也可能出現(xiàn)缺氧性的細(xì)胞損傷。另外，早產(chǎn)兒的肝功能發(fā)育欠成熟，血清中酶的清除水平較足月兒低。因此，未窒息的早產(chǎn)兒血清中酶的水平高于足月兒，并且隨著胎齡的減小其上限值逐漸升高。這一發(fā)育特點(diǎn)可能影響了對(duì)早產(chǎn)兒窒息組間血清酶水平差異性的判斷。

另外，我們不排除一種可能，即早產(chǎn)兒某些并非是窒息引起的不成熟的發(fā)育表現(xiàn)，影響了窒息的診斷性分度，致使早產(chǎn)兒血清酶組間差異不明顯。故還需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)研究以明確早產(chǎn)兒窒息程度與血清酶的相關(guān)性。

綜上所述，圍生期窒息對(duì)不同胎齡的腦組織具有選擇易損性。足月兒血清酶的變化可反映窒息的程度；早產(chǎn)兒血清酶的變化則受窒息因素影響較小。本研究結(jié)果可望為不同發(fā)育階段圍生期窒息所致胎兒及新生兒腦損傷的早期診斷及早期干預(yù)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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（收稿日期：2015-04-27）