李迎春 段燕 唐淑蓉 郎穎 趙銦

口腔癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高[1]?？谇话┗颊叱０橛胁煌潭鹊男睦硗纯嗪退哒系K[2]。心理痛苦是一種不愉快的情緒體驗，主要表現(xiàn)為適應(yīng)障礙、抑郁性障礙、焦慮性障礙以及因長期得不到重視和治療導(dǎo)致腫瘤進一步惡化帶來的其他癥狀表現(xiàn)[3]。心理痛苦可使患者機體抵抗力下降，引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)、惡化，給患者、家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)[4]。2016年美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)心理痛苦管理指南[5]和中國腫瘤心理治療指南[6]均提倡在患者心理痛苦期間采用能夠放松調(diào)節(jié)的補充替代療法進行干預(yù)，如音樂療法、正念減壓、引導(dǎo)想象等。其中，音樂療法因具有風(fēng)險低，易于操作，無明確的年齡、性別、病理類型限制等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于改善患者負性情緒及睡眠質(zhì)量中[2]。引導(dǎo)性想象音樂療法是用統(tǒng)一的語言在有音樂背景的情況下對患者進行引導(dǎo)想象，以減輕患者消極的生理和心理體驗，建立和強化患者安全感、放松感和良好的自我體驗[7]，近年來已應(yīng)用于腫瘤患者的補充替代治療中，并取得較好效果[8]。本研究于2019年2月至2020年8月將引導(dǎo)性想象音樂療法應(yīng)用于老年口腔癌患者，探討其對改善老年口腔癌患者心理痛苦和睡眠障礙的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2020年8月在宜賓市第一人民醫(yī)院頜面外科住院的120例老年口腔癌伴心理痛苦的患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表進行隨機分組。將120例患者按照入組順序進行編號為1～120號；從隨機數(shù)字表第5行第2列開始依次選取120個隨機數(shù)字。將選出的隨機數(shù)字分別與研究對象的順序匹配，提前規(guī)定奇數(shù)為試驗組，偶數(shù)為對照組，經(jīng)過調(diào)整最終兩組各60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、經(jīng)濟收入、照護者角色、付費方式、音樂愛好等一般資料和口腔癌類型、病程、慢性病史等臨床資料具有可比性(P＞0.05)，見表1。本研究已獲宜賓市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝120)

1.2 選取標準 納入標準：年齡60歲及以上；病理診斷或臨床診斷為口腔癌；意識清楚，言語表達自如，無專業(yè)音樂背景；心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)評分≥4分；簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：既往或現(xiàn)有嚴重的精神障礙(精神分裂、嚴重抑郁等)，嚴重器質(zhì)性疾?。桓深A(yù)期間治療方案有重大改變或經(jīng)歷重大生活事件(喪失親屬、朋友；嚴重的軀體或功能喪失；離婚)；正在服用抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥；參與其他心理治療。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用口腔外科口腔癌常規(guī)護理，包括入院健康教育，術(shù)前護理、術(shù)后護理、出院指導(dǎo)等。

1.3.2 試驗組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用引導(dǎo)性想象音樂治療。音樂材料準備：選用由中央音樂學(xué)院錄制、解放軍衛(wèi)生音像出版社出版的“高天——音樂減壓放松系列唱片”，包括《小溪吟誦》《大海遐想》《高山悟語》和《草原冥想》等，音樂中配有治療師的引導(dǎo)性想象指導(dǎo)語；將所選擇的音樂以無損音質(zhì)格式導(dǎo)入清華紫光MP3，配以耳機等輔助設(shè)備。施樂前準備：選擇光線、溫度適宜、清凈，且具有隱私保護的空間；囑患者排空二便，勿過饑或過飽。并向患者介紹引導(dǎo)性想象音樂治療的操作過程，以取得合作；施樂者具備愛心、耐心、共情的能力及一定的創(chuàng)造力、想象力及相應(yīng)的人際溝通技能；評估及資料收集者在取得患者同意后，于施樂前對患者的生命體征、認知、情緒、社會、音樂背景等情況進行評估。引導(dǎo)性想象施樂，①施樂前：再次向患者介紹治療的操作過程、評估患者身心狀況；指導(dǎo)患者跟隨音樂的旋律、節(jié)奏和指導(dǎo)語調(diào)整呼吸、展開想象，為正式治療做好準備。②放松聚焦：患者取臥位或半臥位(根據(jù)患者病情調(diào)整)，十指并攏置于膻中穴區(qū)域，為下一步做好準備，約5 min。③施樂中：觀察并記錄患者軀體、面部表情、情緒狀況，施樂時長為25～30 min/次。④施樂后：請患者回顧對音樂的體驗、想象的畫面及感受，用對話或者文字、圖畫的方式表達，并整合患者體驗，正向引導(dǎo)，強化積極感受。注意要點：患者住院期間，病房即為施樂地點。施樂過程中拉好床簾，形成相對獨立安靜的空間；出院后在家中進行(將MP3發(fā)給患者)；結(jié)合患者意愿、病情和實施可行性的實際情況選擇并固定施樂時間，25～30 min/次。在施樂過程中若有任何不適，則根據(jù)情況縮短時間或暫停并就地休息。療程：于患者入院第2天開始進行引導(dǎo)性想象音樂療法，1次/d，每周治療5 d，休息2 d。以2周為1個療程，共開展2個療程。

1.3.3 效果評價 于干預(yù)前、干預(yù)第2周末、干預(yù)第4周末、干預(yù)結(jié)束后第2周末評定患者心理痛苦、睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁情況。心理痛苦：采用NCCN推薦的評價腫瘤患者心理狀態(tài)的心理痛苦管理篩查工具(DSSM)[9]。DSSM包含了心理痛苦溫度計(DT)，DT為一個單項條目的自評工具，從0～10分為無痛苦～極度痛苦，≥4分為“顯著心理痛苦”。睡眠質(zhì)量：采用美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Buysse等學(xué)者于1989 年編制的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定。該量表共有24個條目，有主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個維度。各維度采用0～3分的4級計分法，總分為0～21分。得分≤7分：睡眠質(zhì)量較好；得分＞7分：存在睡眠障礙。得分越高睡眠質(zhì)量越差。劉賢臣等[10]對該量表進行信效度檢測，7個維度Cronbach'α系數(shù)為0.842，重測信度相關(guān)系數(shù)0.809 2，信效度高，適用于中國人群睡眠質(zhì)量的評定。焦慮和抑郁：采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評定[11]。HADS量表含有14個條目，條目評分為0～3分。其中7個條目評定焦慮，為焦慮HADS(A)量表；7個條目評定抑郁，為抑郁HADS(D)量表。＞7分：有焦慮或抑郁癥狀，總分均為0～21分。HADS量表具有良好的信度及效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用平行雙錄入方式錄入Excel保存，雙人交叉核對。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)進行統(tǒng)計描述，t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗進行統(tǒng)計推斷。計數(shù)資料和等級資料以頻數(shù)進行統(tǒng)計描述，采用χ2檢驗或秩和檢驗；采用重復(fù)測量方差分析探究時間、分組、交互(分組×?xí)r間)效應(yīng)，檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點DT評分比較 研究結(jié)果顯示，①時間效應(yīng)：3 次測量間 DT 得分(F＝366.146，P＜0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示DT得分受時間因素影響。②組間效應(yīng)：兩組患者間DT分值(F＝32.795，P＜0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示組間因素起作用。③交互效應(yīng)：三組患者在DT分值上存在交互作用(F＝21.799，P＜0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示試驗組和對照組在DT的分值隨時間的變化趨勢有所不同，見表2。

表2 兩組患者各時間點DT評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者各時間點DT評分比較(±s) 單位：分

注：DT＝心理痛苦溫度計；*P＜0.001。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 F時間值 F組間值 F交互值試驗組 60 6.82±1.35 4.70±1.32 3.30±1.31 1.62±1.03 366.146* 32.795* 21.799*對照組 60 6.97±1.56 5.40±1.29 4.55±1.11 3.77±0.87干預(yù)第2周 干預(yù)第4周 結(jié)束后2周

2.2 兩組患者各時間點PSQI評分比較 研究結(jié)果顯示①組間效應(yīng)：兩組睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。②時間效應(yīng)：PSQI各維度分值及總分在不同時間點上其各維度的分值及總分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③交互效應(yīng)：兩組在PSQI入睡時間維度及睡眠效率維度分值上，組間和時間之間存在交互作用(P＜0.05)，提示兩組患者在PSQI入睡時間維度及睡眠效率維度分值隨時間的變化趨勢不同，見表3。

表3 兩組患者各時間點PSQI評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者各時間點PSQI評分比較(±s) 單位：分

注：PSQI＝匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；*P＜0.05。

干預(yù)第2周 干預(yù)第4周 結(jié)束后2周項目 例數(shù) 干預(yù)前 F時間值 F組間值 F交互值睡眠質(zhì)量 32.316 1.229* 8.576試驗組對照組60 60 2.22±0.50 2.17±0.69 2.02±0.57 1.97±0.61 1.70±0.50 1.82±0.57 1.42±0.50 1.80±0.55入睡時間 52.119 3.641* 1.612*試驗組對照組60 60 2.37±0.58 2.43±0.59 2.18±0.50 2.23±0.62 1.78±0.52 2.00±0.58 1.48±0.50 1.77±0.56睡眠時間 58.698 2.671* 12.143試驗組對照組60 60 2.57±0.59 2.53±0.65 2.32±0.60 2.35±0.63 2.17±0.53 2.10±0.51 1.37±0.71 2.00±0.52睡眠效率 34.611 14.464 2.557*試驗組對照組60 60 2.30±0.59 2.45±0.59 1.95±0.67 2.32±0.57 1.63±0.58 2.08±0.56 1.52±0.70 1.92±0.56睡眠障礙 32.614 1.323* 3.403試驗組對照組60 60 2.30±0.67 2.30±0.70 1.98±0.70 1.93±0.71 1.53±0.60 1.73±0.69 1.42±0.59 1.72±0.67催眠藥物 48.012 10.375 21.218試驗組對照組60 60 2.38±0.67 2.23±0.65 2.22±0.67 2.12±0.67 1.38±0.67 2.15±0.66 1.07±0.69 1.73±0.66日間功能障礙 38.518 0.257* 4.890試驗組對照組60 60 2.25±0.65 2.17±0.64 2.10±0.67 2.02±0.60 1.00±0.54 1.88±0.52 1.28±0.67 1.65±0.58總分 251.491 18.778 26.627試驗組對照組60 60 16.38±1.91 16.28±1.82 14.77±1.87 14.98±1.72 12.10±1.78 13.77±1.84 9.55±1.60 12.58±1.97

2.3 兩組患者各時間點HADS評分比較 研究結(jié)果顯示①組間效應(yīng)：兩組患者間HA(F＝8.311，P＜0.05)、HD(F＝30.103，P＜0.05)得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示組間因素起作用。②時間效應(yīng)：3 次 測 量 間HA (F＝322.836，P＜0.05)、HD(F＝197.948，P＜0.05)得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示HADS 兩個分量表的分值受時間因素影響。③交互效應(yīng)：兩組患者在HADS 兩個分量表的分值上存在交互作用，HA(F＝20.493，P＜0.05)，HD(F＝7.619，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示試驗組和對照組在HADS 的分值隨時間的變化趨勢不同，見表4。

表4 兩組患者各時間點HADS 評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者各時間點HADS 評分比較(±s) 單位：分

注：HADS＝綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表；*P＜0.05。

項目 例數(shù) 干預(yù)前 F時間值 F組間值 F交互值HA 322.836* 8.311* 20.493*干預(yù)第2周 干預(yù)第4周 結(jié)束后2周試驗組對照組60 60 13.50±2.06 13.10±2.12 11.80±1.88 12.30±2.04 9.52±1.85 11.00±1.73 6.87±2.21 8.95±1.87 HD 197.948* 30.103* 7.619*試驗組對照組60 60 11.10±1.58 11.73±2.02 9.65±1.56 10.75±1.77 7.95±1.50 9.47±1.81 6.17±1.42 8.38±1.80

3 討論

3.1 引導(dǎo)性想象音樂療法可減輕老年口腔癌復(fù)發(fā)患者心理痛苦程度 本研究結(jié)果顯示，引導(dǎo)性想象音樂療法可減輕老年口腔癌患者的心理痛苦程度，療效優(yōu)于常規(guī)口腔癌護理，且隨時間的推移，效果愈佳(P＜0.05)。分析其原因：心理痛苦主要表現(xiàn)為適應(yīng)障礙、抑郁性障礙、焦慮性障礙以及因長期得不到重視和治療導(dǎo)致腫瘤進一步惡化帶來的其他癥狀表現(xiàn)[3-4]。年素娟[12]研究表明，社會心理因素通過大腦認知、評價和自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等生理中介機制在癌癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。音樂療法是與醫(yī)學(xué)、心理學(xué)多學(xué)科交叉的新興非藥物療法，研究[13-14]

揭示現(xiàn)代音樂療法調(diào)節(jié)情緒的作用機制在于聲音刺激，激活了顳葉、頂葉和枕葉等腦區(qū)功能，介導(dǎo)了情緒調(diào)控。此外，5-HT、皮質(zhì)醇、ACTH等神經(jīng)遞質(zhì)、激素含量改變亦會影響情緒的表達[15]，一定程度上揭示了音樂療法調(diào)控情緒的中樞神經(jīng)機制。本研究采用的引導(dǎo)性想象音樂療法實施過程是在音樂背景中用統(tǒng)一的語言對患者進行引導(dǎo)想象，想象的內(nèi)容是美好的大自然情景和良好的自我體驗，有助于減輕患者消極的生理和心理體驗[16-18]。

3.2 引導(dǎo)性想象音樂療法可提高老年口腔癌患者的睡眠質(zhì)量 失眠又稱入睡和維持睡眠障礙，表現(xiàn)為經(jīng)常不能獲得正常睡眠[19]。失眠在癌癥患者中發(fā)生率為19%～63%[19]，研究表明[20]將這種癌癥患者發(fā)生的繼發(fā)性睡眠障礙稱為癌因性睡眠障礙。大多數(shù)老年人存在睡眠障礙，加之口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)域的腫瘤累及范圍廣，治療復(fù)雜，使其不僅嚴重影響老年患者的基本生理功能，更增加了老年患者的心理負擔(dān)，從而進一步加重睡眠障礙，甚至產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀[21]。因此，臨床上應(yīng)對老年口腔癌患者的睡眠問題引起重視。本研究結(jié)果說明引導(dǎo)性想象音樂療法能提高老年口腔癌患者的總體睡眠質(zhì)量。隨著時間的推移，患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能均得到有效改善，且優(yōu)于對照組。與蔣虹[22]運用引導(dǎo)性想象音樂治療卒中后睡眠障礙的研究結(jié)果一致。睡眠是反映健康水平的重要標志，是機體重要的恢復(fù)機制[23]。睡眠障礙在老年口腔癌患者中普遍存在，長期的睡眠障礙會嚴重影響老年口腔癌患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[24-25]。王處淵[26]研究證實，引導(dǎo)性想象音樂治療中的背景音樂聲波作用于大腦皮層，通過對丘腦-邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生影響，調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌與分布而影響人的生理心理活動，降低機體敏感性，逐漸調(diào)整生物鐘，從而形成一個健康的睡眠周期。此外，背景音樂能刺激腦垂體分泌類嗎啡生物化學(xué)物質(zhì)，類嗎啡生物化學(xué)物質(zhì)與嗎啡受體結(jié)合可使人產(chǎn)生歡快、愉悅的情感體驗，進而促進睡眠。音樂維持一段時間還可增加褪黑素的分泌，褪黑素分泌增加可進一步發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠的作用[27]。本研究制定的引導(dǎo)性想象音樂治療方案中，患者根據(jù)指導(dǎo)語言想象海邊、植物及海鳥飛翔的場景，該場景的構(gòu)建可調(diào)動患者的感官，為老年口腔癌患者提供了豐富的感官- 感知體驗[28]，使患者產(chǎn)生平靜、愉悅的聯(lián)覺，大腦皮層處于放松和低水平喚醒狀態(tài)，從而達到改善睡眠狀態(tài)的效果。

3.3 引導(dǎo)性想象音樂療法可減輕老年口腔癌患者的焦慮抑郁程度 焦慮和抑郁可降低患者治療依從性、生活質(zhì)量甚至影響其求生意志，增加病死率，最終導(dǎo)致各種不良結(jié)局[29]，是癌癥患者最常見的情緒反應(yīng)[30]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁程度均較重。干預(yù)后不同時間點HA(除干預(yù)第2周)、HD評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，組內(nèi)進一步兩兩比較，后一時間點得分均低于前一時間點(P＜0.05)，說明引導(dǎo)性想象音樂療法可有效減輕老年口腔癌患者的焦慮抑郁程度，且隨時間的推移效果越好。社會心理因素影響癌癥的發(fā)生、發(fā)展[7]。研究表明[20]，通過語言引導(dǎo)可使機體的副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，機體應(yīng)激反應(yīng)降低，使老年口腔癌患者生理、精神和情緒處于放松狀態(tài)，從而改善其焦慮抑郁狀態(tài)。另外，亦有研究證實[26]，音樂聲波作用于大腦皮層，通過調(diào)節(jié)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌與分布也能對老年口腔癌患者的生理和心理活動產(chǎn)生積極影響。本研究采用的引導(dǎo)性想象音樂治療正是通過以上兩方面的作用機制減輕了老年口腔癌患者的焦慮抑郁程度。

4 小結(jié)

引導(dǎo)性想象音樂療法可提高老年口腔癌患者睡眠質(zhì)量，減輕患者心理痛苦及焦慮抑郁程度。此法操作簡便、經(jīng)濟，安全性高，能有效提高腫瘤患者的心理護理質(zhì)量，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。由于人力及條件限制，本研究只干預(yù)4周，隨訪2周，干預(yù)的遠期效果還需深入觀察。此外，未來的研究中還可評價生理、生化等方面的指標，以進一步評價其效果。