肖瑜，周鵬，鄭昶，劉國文，吳恢升

(1. 深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科， 廣東深圳 518000； 2. 深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518000)

甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌，發(fā)病率居高不下，而其主要治療手段為徹底的手術(shù)治療。其中手術(shù)的難點(diǎn)在于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估及清掃范圍的制定。據(jù)以往大型研究顯示，頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可高達(dá)40%[1]。目前常用的影像學(xué)方法為超聲或超聲聯(lián)合頸部CT增強(qiáng)掃描，而近年來超聲造影的研究日益深入，也更多地應(yīng)用于分化型甲狀腺癌及其頸部淋巴結(jié)的評(píng)估中。本文旨在研究與超聲聯(lián)合CT評(píng)估相比，超聲造影聯(lián)合圖像術(shù)前定位能否更好地引導(dǎo)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)的實(shí)施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月～2019年1月深圳市第二人民醫(yī)院甲乳外科術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估考慮單側(cè)頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌病例126例，其中72例接受超聲聯(lián)合CT評(píng)估法，54例接受超聲造影聯(lián)合圖像定位法，用以評(píng)估并指導(dǎo)手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃。上述患者均在我中心接受雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)+單側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前兩組臨床一般特征無顯著差異，見表1。

表1 兩組一般資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn)：①初治術(shù)前穿刺病理考慮為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)前影像學(xué)信息完備；②術(shù)前影像學(xué)或病理學(xué)評(píng)估考慮存在單側(cè)頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除甲狀腺乳頭狀癌之外的其他甲狀腺惡性腫瘤；②術(shù)前影像學(xué)評(píng)估可疑雙側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③既往有甲狀腺腫瘤手術(shù)史或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)者。

1.2 研究方法

本回顧性研究將入組病例分為兩組，處理方法如下。

超聲聯(lián)合CT組：該組72例患者均為術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌，46例患者同時(shí)接受頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，均接受常規(guī)二維超聲及頸部CT平掃+增強(qiáng)檢查(均采用碘帕醇作為造影劑)。由超聲科醫(yī)師進(jìn)行二維超聲檢查評(píng)估，由影像科醫(yī)師進(jìn)行CT平掃+增強(qiáng)評(píng)估，判斷為可疑頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均判定為可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

超聲造影聯(lián)合圖像組：該組54例患者均為術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查明確為甲狀腺乳頭狀癌，31例患者同時(shí)接受頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，由超聲科醫(yī)師行超聲造影檢查(均使用六氟化硫微泡造影劑)評(píng)估判斷為可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并將可疑淋巴結(jié)位置及數(shù)目標(biāo)記在圖像中，術(shù)中置于術(shù)者視線可及之處，為手術(shù)中清掃側(cè)區(qū)淋巴結(jié)作引導(dǎo)(圖1)。實(shí)施頸側(cè)區(qū)清掃后將清掃的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復(fù)位擺放(圖2),比對(duì)清掃位置與圖形定位位置是否一致。

兩組病例均接受雙側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)+單側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、兩種評(píng)估方法的病理符合率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果比較

超聲造影聯(lián)合圖像組比超聲聯(lián)合CT組手術(shù)時(shí)間更短, 為(125.31±17.37)min VS (143.28±22.83)min，t=5.016，P<0.01。 超聲造影聯(lián)合圖像組Ⅲ/Ⅳ區(qū)、 Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目更少， Ⅲ/Ⅳ區(qū)(9.61±1.9)枚 VS (11.5±3.15)枚，t=4.178，P<0.01；Ⅴ區(qū) (2.89±1.21) 枚 VS (3.39±1.24)枚，t=2.265，P=0.025；Ⅱ區(qū)(2.15±0.99)枚 VS (3.46±1.22)枚，t=6.620，P<0.01。而在癌灶大小、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、實(shí)際各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲造影聯(lián)合圖像組中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月，超聲聯(lián)合CT組中位隨訪時(shí)間為19個(gè)月，經(jīng)Kaplan-Meier曲線生存分析，累積無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.701)，見圖3。

圖1 將甲狀腺病灶位置及可疑轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)位置標(biāo)記于圖形中，并供術(shù)中引導(dǎo)使用

圖2 清掃后將切除的淋巴脂肪組織按清掃區(qū)域復(fù)位

表2 兩組手術(shù)相關(guān)及隨訪指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

圖3 Kaplan-Meier曲線生存分析

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估分析

將超聲造影聯(lián)合圖像組、超聲聯(lián)合CT組的預(yù)測結(jié)果分別與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，超聲造影聯(lián)合圖像組在Ⅵ區(qū)、Ⅲ/Ⅳ區(qū)及Ⅱ區(qū)有著較高的準(zhǔn)確度及敏感度，但在Ⅴ區(qū)的敏感度不高(準(zhǔn)確度：Ⅵ區(qū) 0.83，Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.78，Ⅴ區(qū) 0.69，Ⅱ區(qū) 0.81；敏感度：Ⅵ區(qū) 0.93， Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.95， Ⅴ區(qū) 0.47， Ⅱ區(qū) 0.63)， 在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異性較低(Ⅵ區(qū) 0.33，Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.09)。超聲聯(lián)合CT組在各區(qū)均有較高的準(zhǔn)確度及敏感度 (準(zhǔn)確度： Ⅵ區(qū) 0.63， Ⅲ/Ⅳ區(qū) 0.64， Ⅴ區(qū) 0.72，Ⅱ區(qū)0.82；敏感度：Ⅵ區(qū)0.76，Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.92， Ⅴ區(qū)0.67， Ⅱ區(qū)0.76)， 同樣， 該組在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異性較低(Ⅵ區(qū)0.32，Ⅲ/Ⅳ區(qū)0.04)。此外，兩組各區(qū)的Kappa值均不高，說明無論是超聲造影抑或是超聲聯(lián)合CT，均無法取得一個(gè)令人滿意的評(píng)估效果。

表4 超聲造影聯(lián)合圖像定位評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值

表5 超聲聯(lián)合CT組評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

根據(jù)頸深區(qū)淋巴結(jié)的位置，國際公認(rèn)將其劃分為7個(gè)分區(qū)[2]。其中，Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)稱為中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)稱為頸側(cè)區(qū)，而Ⅰ區(qū)則由于轉(zhuǎn)移率低，很少納入常規(guī)清掃范圍內(nèi)。而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被證實(shí)為分化型甲狀腺癌的不良預(yù)后因素[3]，其初治頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例可達(dá)30%～80%。因此頸部淋巴結(jié)的評(píng)估是十分重要的，而對(duì)于存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，最佳的治療手段即是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，但不推薦預(yù)防性的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃[4]。頸部淋巴結(jié)評(píng)估的重點(diǎn)一般在于頸側(cè)區(qū)的評(píng)估，學(xué)者們對(duì)術(shù)前頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行了探索，目前使用較為廣泛的無創(chuàng)性評(píng)估手段為二維超聲、增強(qiáng)CT及超聲造影檢查，其中二維超聲檢查已建立起較為完備的評(píng)估細(xì)則[5]。據(jù)一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，二維超聲對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感度為50%～62%，特異度為79%～98%，具有相對(duì)較高的診斷價(jià)值[6]。但臨床上仍遇到許多病理結(jié)果與超聲評(píng)估不相符的情況，盡管淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, TG)檢測具有更高的準(zhǔn)確性，但在實(shí)際診療中，想將每一枚可疑淋巴結(jié)都進(jìn)行術(shù)前穿刺及洗脫液TG檢測并不現(xiàn)實(shí)，并且有創(chuàng)性的檢查方法亦有其局限性。因此，進(jìn)行無創(chuàng)性的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中淋巴結(jié)清掃定位的探索，對(duì)于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)而言具有重要的意義。本文所收集病例僅部分接受了術(shù)前頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，但本文主要探討兩種無創(chuàng)性術(shù)前評(píng)估方法的對(duì)比，故并未分析穿刺活檢的結(jié)果。

超聲是目前最主要的檢測手段[7-8]，具有操作性強(qiáng)、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，但在不同研究中其敏感度及特異度的差異較大。因而，許多學(xué)者運(yùn)用超聲聯(lián)合CT檢查診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為，超聲聯(lián)合CT檢查在Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)評(píng)估的準(zhǔn)確度與單用超聲檢查相比無顯著差異，但在頸側(cè)區(qū)和總體頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷上，要優(yōu)于二維超聲[9]。也有學(xué)者指出，超聲聯(lián)合CT檢查可提高淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的診斷率[10]。

眾所周知，二維超聲檢查具有一定的主觀性，因而也有學(xué)者運(yùn)用超聲造影研究進(jìn)一步提高頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平。有研究指出，超聲造影對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性預(yù)測值顯著高于二維超聲，具有較大的優(yōu)勢[11-12]。此外亦有國內(nèi)學(xué)者對(duì)超聲及CT影像檢查的各項(xiàng)特征進(jìn)行人工智能算法分析，建立了無創(chuàng)性影像學(xué)評(píng)估模型，具有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性[13]。

然后，僅僅評(píng)估有無側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是不夠的，在臨床工作中，更為重要的是如何定位可疑淋巴結(jié)的位置，以及如何為手術(shù)提供引導(dǎo)。在我院超聲科開展超聲造影檢查的基礎(chǔ)上，筆者等對(duì)超聲造影聯(lián)合圖像定位和超聲聯(lián)合CT兩種評(píng)估定位方法進(jìn)行了對(duì)比研究，運(yùn)用術(shù)前圖像定位的方法作為手術(shù)中的淋巴結(jié)清掃的引導(dǎo)。筆者等發(fā)現(xiàn)超聲造影聯(lián)合圖像定位可縮短手術(shù)時(shí)間，雖然在Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組，但術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.70)。而在術(shù)后并發(fā)癥的分析上， 雖然均未取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但超聲造影聯(lián)合圖像組中，術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率要更低(1.9% VS 6.9%，P=0.365)。其原因可能是圖像的引導(dǎo)讓術(shù)者在手術(shù)中更為快速地定位到可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而能精準(zhǔn)確定清掃范圍。盡管淋巴結(jié)清掃數(shù)目要更少，但生存分析結(jié)果證實(shí)兩組的手術(shù)效果是沒有差異的。因此筆者等推測超聲造影聯(lián)合圖像定位法可能降低術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率，但本文為一個(gè)單中心的小樣本回顧性分析，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

此外，在兩種方法對(duì)各區(qū)淋巴結(jié)中的效能評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)的評(píng)估均具有一定的準(zhǔn)確度及敏感度，但在Ⅵ區(qū)及Ⅲ/Ⅳ區(qū)評(píng)估的特異度較低，并且兩種方法在各區(qū)的一致性Kappa值均不高，這也反映出無論是超聲造影，抑或是超聲聯(lián)合CT檢查，均具有各自的不足。在后續(xù)的研究中，還須進(jìn)一步探索超聲造影、CT檢查及圖像定位聯(lián)合使用的效果，進(jìn)一步提高無創(chuàng)性影像學(xué)評(píng)估的診斷水平，從而更精準(zhǔn)地施行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

分化型甲狀腺癌患者的生存期一般較長，醫(yī)者亦需要關(guān)注頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影像。國內(nèi)外學(xué)者指出，適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃是必要的，手術(shù)治療的目的是阻止疾病復(fù)發(fā)，但手術(shù)也可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[14]。若能更為精確地進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)游離范圍且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，則能提高實(shí)施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的療效，在提高生存率的同時(shí)，也可保證患者生活質(zhì)量。

4 結(jié) 論

超聲造影聯(lián)合圖像術(shù)前定位可為術(shù)者引導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，縮短手術(shù)時(shí)間。雖然Ⅲ/Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于超聲聯(lián)合CT組，但在術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)生存率分析上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)此筆者認(rèn)為這種術(shù)中的圖像引導(dǎo)可能使術(shù)者在清掃過程中更為準(zhǔn)確地聚焦在可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域，從而減少不必要的術(shù)區(qū)組織游離即探查。綜上所述，超聲造影聯(lián)合圖像定位的應(yīng)用在縮短手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)范圍的同時(shí)，并不降低手術(shù)效果，且有潛在的降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本驗(yàn)證及推廣。