杜憲，高艷平，朱宏巖

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院麻醉科，張家港 215600)

隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應用，越來越多的手術在腹腔鏡下完成。腹腔鏡結腸癌根治術是治療結腸癌的有效措施，盡管腹腔鏡手術創(chuàng)傷小于開放性手術，但手術后疼痛仍較為劇烈，對患者預后影響較大[1-2]。術后疼痛影響患者舒適性，患者手術結束后常因疼痛不敢咳嗽甚至深呼吸，加之患者術后臥床則更易增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險[3-4]。另外，術后疼痛會影響術后早期下床活動，而臥床會增加胃腸道功能的恢復，這對腹部手術后的患者是十分不利的[5]。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛不僅能改善患者圍術期體驗，同時還能預防肺部并發(fā)癥和胃腸道并發(fā)癥[6]。隨著超聲技術在麻醉領域的逐步應用，神經(jīng)阻滯技術也不斷普及。目前，有多種神經(jīng)阻滯方式用于腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛，腹橫肌平面阻滯是常見的腹部手術術后鎮(zhèn)痛方式之一，其鎮(zhèn)痛效果也已被證實[7-9]。腰方肌阻滯則是一種較新型的神經(jīng)阻滯方式，起初用于剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦術后鎮(zhèn)痛，但用于腹腔鏡結腸癌根治術后鎮(zhèn)痛的研究尚少。目前尚未見腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術后鎮(zhèn)痛的臨床效果對比研究。本研究采用前瞻性隨機對照試驗，評價腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月～2021年1月擬于我院行腹腔鏡結腸癌根治術的患者共120例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為腰方肌阻滯組(quadratus lumborum block group, Q組)和腹橫肌平面阻滯組(transversus abdominis plane block group, T組)，每組各60例患者。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

納入標準為：年齡48～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists， ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，體質指數(shù)(body mass index, BMI)18.5～27.9 kg/m2，擬行腹腔鏡結腸癌根治術，同意參與本試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

排除標準為:合并嚴重心肺功能障礙或肝腎功能異常，凝血功能異常，局部麻醉藥過敏，神經(jīng)阻滯禁忌證，有藥物濫用，意識不清等不適宜參與本研究者的狀況。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者術前禁食8 h、禁飲6 h，不給予麻醉前藥物?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml。詢問患者禁食水情況和藥物過敏史，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。面罩通氣實施給氧去氮并于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，用于監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和抽取外周動脈血進行術中血氣檢測。于麻醉誘導前再次詢問患者患者術前禁食水情況和藥物過敏史，確認無誤后依據(jù)患者分組情況實施腰方肌阻滯或腹橫肌平面阻滯后開始誘導。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、 舒芬太尼0.4 μg/kg、 順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg， 手控通氣5 min后行氣管內(nèi)插管。確認導管位置和深度后轉為機械通氣。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、順阿曲庫銨0.15(mg/kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·h)進行麻醉維持。將體位調(diào)整為頭低腳高位行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于術中補液及中心靜脈壓測量。術畢拔除氣管導管送復蘇室，并連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)。

1.3.2 術后鎮(zhèn)痛方法

使用PCIA實施術后鎮(zhèn)痛，于患者離開復蘇室后開啟鎮(zhèn)痛泵。向患者及其家屬交代鎮(zhèn)痛泵使用方法，如有疑問可撥打電話聯(lián)系本科室醫(yī)生。鎮(zhèn)痛泵藥物配伍方案如下：舒芬太尼100 μg、阿扎司瓊10 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)如下：背景速率2 ml/h，按壓劑量2 ml/次，鎖定時間30 min。若患者術后疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale, NRS)仍>3分，則靜脈注射哌替啶50 mg行補救鎮(zhèn)痛[1]。

1.3.3 神經(jīng)阻滯方法

Q組患者行腰方肌阻滯，患者平臥，略墊高一側腰部。超聲線陣探頭(6～14 MHz)置于髂嵴與肋緣之間后緩慢移至腋中線，此時可清晰顯影腹內(nèi)斜肌，隨后緩慢向頭側傾斜探頭，清晰顯影腰方肌。采用平面內(nèi)進針法將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腰方肌表面，全程均于超聲引導下進行。穿刺針到達腰方肌表面后先注射2 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無血、無氣、無液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml[1]。

T組患者行腹橫肌平面阻滯，患者平臥，觸及髂嵴和肋緣后將超聲線陣探頭(6～14 MHz)放置于兩者在腋前線的交界處。由近端向遠端緩慢移動超聲探頭，確認腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹內(nèi)斜肌層次，采用平面內(nèi)進針法將神經(jīng)刺激針緩慢穿刺至腹橫肌平面，全程均于超聲引導下進行。穿刺針到達腹橫肌平面后先注射2 ml生理鹽水確認針尖位置，回抽無血、無氣、無液體后注射0.25%羅哌卡因20 ml[1]。

1.4 觀察指標

所有結局指標均由我科不清楚試驗分組的麻醉醫(yī)生進行評估、記錄。使用數(shù)字評價量表NRS評價兩組患者麻醉后復蘇室(postanesthesia care unit, PACU)內(nèi)、術后2h、8h、24h疼痛程度，并使用Bruggrmann 舒適評分(Bruggrmann comfort scale, BCS)評價患者術后咳嗽、深呼吸時的舒適度。NRS評分方法[10]：將一條直線等分為10份， 采用0～10表示疼痛程度， 0分為無痛， 10分為劇痛； BCS評分方法[11]： 持續(xù)疼痛(0分)； 安靜時無痛， 深呼吸、 咳嗽時較疼痛(1分)；平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛(2分)；深呼吸時無痛(3分)；咳嗽時無痛(4分)。使用改良Bromage評分評價患者術后運動功能。Bromage評分方法[12]：無運動神經(jīng)阻滯(0級)；無法抬腿(1級)；無法彎曲膝部(2級)；無法彎曲踝關節(jié)(3級)。記錄術后24 h內(nèi)兩組患者PCIA按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛率以及術后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting, PONV)、頭暈、下肢運動阻滯(Bromage≥2級)等不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究納入患者120例， 每組各60例患者。Q組2例患者于術前要求退出本研究，另有2例患者因神經(jīng)阻滯過程中出現(xiàn)眩暈等局麻藥中毒癥狀，故未繼續(xù)實施神經(jīng)阻滯。T組1例患者因不愿配合評估BCS評分故要求退出本研究，1例患者術前要求退出，另有2例患者因術畢送ICU無法評估結局指標，故退出本研究。最終納入患者112例，每組各56例。Q組患者平均年齡(52.2±6.0)歲，T組患者平均年齡 (53.8±6.5)歲。Q組男性33例、 女性23例；T組男性37例、女性19例。兩組患者年齡、性別、ASA分級等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組NRS評分比較

兩組患者PACU內(nèi)NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Q組患者術后2 h、8 h、24 h NRS評分均顯著低于T組患者，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后NRS評分比較

2.3 兩組Bromage評分比較

Q組患者PACU內(nèi)、術后2 h、8 h、24 h Bromage評分顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組BCS評分比較

Q組患者PACU內(nèi)、術后2h、8h、24h BCS評分顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組術后鎮(zhèn)痛、不良反應發(fā)生率比較

Q組患者PCIA按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛率均顯著低于T組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Q組患者術后24 h內(nèi)PONV、頭暈發(fā)生率顯著低于T組患者，但下肢運功阻滯發(fā)生率則顯著高于T組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者術后Bromage評分比較

表4 兩組患者術后BCS評分比較

表5 兩組患者術后鎮(zhèn)痛相關指標及不良反應發(fā)生率比較或n(%)]

3 討 論

腹腔鏡結腸癌根治術后疼痛明顯，常需術后鎮(zhèn)痛才可耐受。術后鎮(zhèn)痛種類較多，例如硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等諸多方法。然而，各類鎮(zhèn)痛方式均有弊端，例如硬膜外鎮(zhèn)痛對患者下肢運動功能影響較大且極有可能導致尿潴留等并發(fā)癥，不利于患者術后康復[13]。靜脈應用大劑量藥物鎮(zhèn)痛可能導致頭暈、惡心嘔吐等不良反應，惡心嘔吐時重者可能發(fā)生傷口撕裂，嚴重影響患者預后[14]。對腹部手術患者而言，良好的術后鎮(zhèn)痛不僅能幫助患者早日下床活動，促進胃腸道功能恢復，還能降低肺部感染風險[15]。

腰方肌阻滯是將局麻藥注射于腰方肌表面，藥物通過腰方肌筋膜間逐漸擴散，進而阻滯腹部皮神經(jīng)側支而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[16]。腹橫肌平面阻滯則是將局麻藥注射于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間，阻滯前腹壁神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[17]。本研究結果顯示，腰方肌阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，主要表現(xiàn)為NRS評分的降低以及BCS評分的升高。值得注意的是，兩組患者PACU內(nèi)NRS評分無明顯差異，但腰方肌阻滯組患者PACU內(nèi)BCS評分則顯著高于腹橫肌平面阻滯組患者。該結果可能與腰方肌阻滯能夠阻滯胸腰筋膜間交感神經(jīng)從而緩解內(nèi)臟疼痛有關[18]。另外，腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯的另一原因，可能是腹橫肌平面阻滯的阻滯范圍較為局限，僅作用于腹壁感覺神經(jīng)，而腰方肌阻滯時局麻藥物能夠到達椎旁間隙，阻滯范圍明顯更廣[19]。賀文泉等[20]的研究顯示，腹橫肌平面阻滯的阻滯平面為T4～L1，集中阻滯區(qū)域為T6～L11；而腰方肌阻滯的阻滯范圍為T4～L4，集中阻滯區(qū)域為T6～L1，該研究的結果同樣證實腰方肌阻滯范圍較腹橫肌平面阻滯更為廣泛。PCIA是術后常用的鎮(zhèn)痛方式，其按壓次數(shù)能夠反映患者術后鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示腰方肌阻滯組患者PCIA按壓次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率明顯低于腹橫肌平面阻滯組患者，同樣反映腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯。

藥物擴散廣泛能保證鎮(zhèn)痛效果，但也伴隨著不良反應。腰方肌阻滯對下肢運動功能的影響也越來越被重視。目前研究顯示，腰方肌阻滯對下肢運動功能的影響可能與藥物擴散至椎旁間隙有關，也可能與其阻滯范圍廣泛有關[21]。本研究結果顯示，腰方肌阻滯對下肢運動功能的影響明顯大于腹橫肌平面阻滯，而該阻滯效果能夠持續(xù)到術后24 h。另外，值得注意的是，盡管兩組患者術后尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。在其他術后不良反應方面，腰方肌阻滯組患者術后惡心嘔吐及頭暈發(fā)生率均高于腹橫肌平面阻滯組，可能與PCIA阿片類藥物使用劑量有關。

本試驗存在以下局限性：首先，受試驗條件所限，本研究僅隨訪至術后24 h，故腰方肌阻滯對腹腔鏡結腸癌根治術患者的遠期影響尚待證實；其次，盡管兩種阻滯方式均在超聲引導下進行，但腰方肌阻滯組患者中仍有2例出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀，可能與腰方肌阻滯下局麻藥擴散過快有關，故腰方肌阻滯的安全性仍待大樣本臨床試驗加以驗證。

綜上所述，腰方肌阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術患者術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，但會影響患者下肢運動功能。