崔 澍 許長寶 趙興華 褚校涵 谷清陽

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

輸尿管狹窄是泌尿系統(tǒng)梗阻的常見原因之一，是各種原因?qū)е碌妮斈蚬芄芮豢s窄，進而引發(fā)上尿路積水和腎功能損害，嚴重時可發(fā)展為慢性腎功能不全和不可逆的腎功能衰竭，影響和威脅患者的生活質(zhì)量與生命健康[1]。輸尿管狹窄按病因可分為良性和惡性狹窄兩類。良性狹窄主要由先天性原因、結(jié)石嵌頓、感染炎癥、醫(yī)源性損傷所致，惡性狹窄主要由腫瘤壓迫侵犯輸尿管所致。輸尿管狹窄的治療方式主要包括重建修復(fù)手術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)、長期留置雙J管等。外科重建修復(fù)手術(shù)是治療先天性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但無論是重建修復(fù)手術(shù)或者內(nèi)鏡技術(shù)都有可能復(fù)發(fā)或治療失敗，且重建修復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，并發(fā)癥相對較多，適用于基礎(chǔ)狀況較好的患者。長期留置雙J管是臨床上輸尿管狹窄最常見的治療方法，但是雙J管的各種并發(fā)癥和反復(fù)更換嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。Allium覆膜輸尿管支架為良惡性輸尿管狹窄提供新的解決方案，在多項研究中顯示有效性和較少的并發(fā)癥[3～5]。2020年1月～2021年2月我院對20例(24側(cè))采用Allium覆膜輸尿管支架治療輸尿管狹窄，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例(24側(cè))，男12例(14側(cè))，女8例(10側(cè))。年齡17～82歲，(51.4±19.1)歲。輕度肉眼血尿3例，腰痛5例，尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀6例，腰痛伴下尿路刺激癥狀2例，同時具有上述癥狀4例。根據(jù)患者病史以及CT和靜脈腎盂造影明確輸尿管狹窄的病因、長度及部位：鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄11例(12側(cè))，盆腔腫瘤放療術(shù)后輸尿管狹窄4例(5側(cè))，結(jié)核性輸尿管狹窄2例(3側(cè))，輸尿管回腸吻合口狹窄1例(1側(cè))，盆腔脂肪增多癥導(dǎo)致輸尿管狹窄1例(2側(cè))，腹膜后腫瘤壓迫導(dǎo)致輸尿管狹窄1例(1側(cè))；中位狹窄長度3.0(1.0～13.0)cm；輸尿管上段狹窄8側(cè)，中段狹窄5側(cè)，中下段狹窄1側(cè)，下段狹窄10側(cè)。排尿后腎臟超聲或CT評估患側(cè)腎積水程度，腎盂寬度(2.7±1.0)cm。為治療輸尿管狹窄、改善腎積水3例(4側(cè))術(shù)前留置腎造瘺管。1例術(shù)前長期留置單J管，留置時間32個月,平均更換時間5個月/次；16例(19側(cè))定期更換雙J管，留置時間(28.9±15.8)月,更換時間(4.6±1.4)月/次。輸尿管支架癥狀調(diào)查問卷(Ureteral Stent Symptoms Questionnaire，USSQ)[6]總分(99.3±9.6)分，其中泌尿系統(tǒng)癥狀(30.4±7.3)分，軀體疼痛(15.1±6.8)分，總體健康狀況(16.6±5.3)分，工作表現(xiàn)(15.1±2.9)分，性生活情況(7.1±1.8)分，附加問題(15.1±4.1)分。血尿素氮中位數(shù)6.3(4.9～11.1)mmol/L，血肌酐中位數(shù)93.0(57.0～354.0)μmol/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)多次雙J管更換，反復(fù)球囊擴張輸尿管仍狹窄；不耐受或不愿接受外科重建修復(fù)手術(shù)；外科重建修復(fù)手術(shù)失??；腫瘤、泌尿系結(jié)核或放療導(dǎo)致的輸尿管狹窄。

1.2 方法

1.2.1 Allium覆膜輸尿管支架(以色列Allium公司，批文號：國械注進20183460148) Allium覆膜輸尿管支架采用自膨脹的鎳鈦金屬管狀結(jié)構(gòu)設(shè)計(圖1)，完全釋放后周徑為F24或F30，管壁采用聚合物材料覆膜，支架覆膜在15 N拉力條件下可解體,呈線狀移出(圖2)。支架在兩端各設(shè)有3個不透射線標(biāo)志物，在X線下可顯影。該支架的特點是自膨脹、口徑大、徑向力均勻、節(jié)段性、防止黏膜組織嵌入、可減少腔內(nèi)結(jié)垢、鈣化和結(jié)石形成。

圖1 Allium覆膜輸尿管支架外觀 圖2 Allium覆膜輸尿管支架呈線狀移出 圖3 A.逆行造影示輸尿管上段狹窄；B. Allium覆膜輸尿管支架置入后輸尿管恢復(fù)通暢

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取截石位。將F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡到達膀胱，尋及目標(biāo)側(cè)輸尿管口，逆行置入親水導(dǎo)絲，確認親水導(dǎo)絲置入患側(cè)腎盂，沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)管，復(fù)方泛影葡胺生理鹽水溶液逆行造影，觀察患側(cè)腎盞、腎盂和輸尿管情況，確定狹窄部位、長度(圖3A)。沿導(dǎo)絲置入F21球囊擴張器(美國C.R.Bard，Inc.)，X線透視下觀察球囊抵達并通過狹窄段，充盈球囊，壓力維持20標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，維持5 min。X線透視下觀察狹窄段擴張良好，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入Allium覆膜輸尿管支架，X線透視下觀察支架越過輸尿管狹窄段，啟動支架膨出裝置，X線透視下觀察支架上下端超出狹窄段(圖3B)，再次置入輸尿管導(dǎo)管行逆行造影，確認Allium覆膜輸尿管支架位置正常，支架置入后輸尿管通暢，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。對于長段輸尿管狹窄，需要多根支架置入時，2根支架首尾相接至少需要重疊2 cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

20例(24側(cè))手術(shù)均順利完成，均未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。23側(cè)輸尿管狹窄置入1根Allium覆膜輸尿管支架；1側(cè)輸尿管狹窄長度>10 cm,串聯(lián)置入2根輸尿管支架。16例行單側(cè)支架置入，4例行雙側(cè)支架置入。手術(shù)時間(96.8±31.1)min。術(shù)后第1天復(fù)查腹平片確定所有支架位置、形態(tài)正常。術(shù)后住院時間(3.0±1.1)d。術(shù)后6個月腎盂寬度、血肌酐濃度較術(shù)前均顯著降低(均P<0.05)，術(shù)后6個月尿素氮與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。16例長期留置輸尿管支架者術(shù)后6個月USSQ總分較術(shù)前顯著降低(P<0.001)，其中泌尿系癥狀、軀體疼痛、總體健康狀況、工作表現(xiàn)、性生活情況、附加問題，比術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，見表2。

表1 術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

表2 術(shù)前與術(shù)后6個月USSQ總分及各亞組評分比較 分

20例中位隨訪時間11(9～14)個月，4例(20.0%)出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥(Clavien-Dindo Ⅰ級并發(fā)癥)，其中2例出現(xiàn)活動后肉眼血尿，1例出現(xiàn)間斷性腰腹部輕度疼痛，1例出現(xiàn)輕度下尿路刺激癥狀，囑其適當(dāng)休息、藥物保守治療后可緩解。所有患者輸尿管支架均保持通暢，1例(5.0%)術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架移位至膀胱(Clavien-Dindo Ⅲ級并發(fā)癥)，為輸尿管中段狹窄，泌尿系彩超示腎積水加重，再次置入新的輸尿管支架，之后未再出現(xiàn)支架移位。

3 討論

3.1 輸尿管狹窄的治療方式

輸尿管狹窄的治療一直是泌尿外科的難題，治療方式包括外科重建修復(fù)手術(shù)、微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)、留置雙J管等。外科重建修復(fù)手術(shù)是治療先天性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于長段、復(fù)雜性狹窄，有時需要腸代輸尿管進行修復(fù)重建，創(chuàng)傷和難度相對較大，且會有代謝性酸中毒、黏液阻塞、輸尿管回腸吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥[7～9]。球囊擴張術(shù)對于狹窄段長度<2 cm、良性、非缺血性輸尿管狹窄療效確切[10～12]，對手術(shù)、放療所致的缺血性狹窄、長段狹窄療效不佳。長期留置雙J管是輸尿管狹窄最常用的治療方式，該方法操作簡便，而且不受狹窄長度的限制[13]，但雙J管會引起許多并發(fā)癥，如腰痛、血尿、尿路刺激征、支架結(jié)殼、支架移位等[2，14，15]，且需要反復(fù)更換，嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成心理、經(jīng)濟負擔(dān)[16]。雖然金屬支架可以改善雙J管的部分癥狀，但仍然存在附壁結(jié)石、局部組織增生、支架移位等問題[17～19]。

Allium覆膜輸尿管支架具有以下優(yōu)點：①金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表面用聚合物覆膜，防止黏膜組織向支架內(nèi)生長造成堵塞；②支架釋放后直徑可達10 mm，能更好地支撐管壁和引流尿液；③節(jié)段性金屬支撐且徑向力均勻能有效減少尿路刺激征發(fā)生率，提高舒適性；④支架帶有錨定裝置，能有效減少支架移位發(fā)生率；⑤支架可在體內(nèi)長期留置，最長留置時間可達5年[20]。Moskovitz等[20]報道40例(49側(cè))Allium覆膜支架置入，平均隨訪17個月(1～63個月)，支架移位率14.2%，支架通暢率81.6%，8例如期取出支架后經(jīng)過長期隨訪，始終保持輸尿管通暢且無任何癥狀，達到治愈輸尿管狹窄的效果。

3.2 Allium覆膜輸尿管支架的療效

本組20例(24側(cè))成功置入支架，術(shù)后6個月復(fù)查腎積水和血肌酐較術(shù)前顯著改善，術(shù)后6個月隨訪時USSQ總分、各亞組得分較術(shù)前也顯著降低(P<0.05)，中位隨訪時間11個月，所有患者支架均保持通暢，沒有出現(xiàn)支架結(jié)殼。由此可見，Allium覆膜輸尿管支架治療良惡性輸尿管狹窄能保持較高通暢率，且引流效果明顯，患者腎積水明顯減輕、腎功能改善，與留置雙J管相比，患者生活質(zhì)量明顯提高。根據(jù)本組結(jié)果我們總結(jié)Allium覆膜輸尿管支架治療輸尿管狹窄適應(yīng)證：①腫瘤壓迫、侵犯導(dǎo)致輸尿管狹窄；②泌尿系結(jié)核導(dǎo)致輸尿管狹窄；③放療導(dǎo)致輸尿管狹窄；④不耐受或不愿接受外科重建修復(fù)手術(shù)或手術(shù)失敗。輸尿管狹窄段存在明顯折疊、扭曲成角可能導(dǎo)致支架無法釋放，因此，使用該方法前應(yīng)仔細評估患者輸尿管情況。

3.3 Allium覆膜輸尿管支架的安全性

4例出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥，其中1例輕度下尿路刺激癥狀，可能與支架突出膀胱內(nèi)較長刺激膀胱黏膜有關(guān)。此外，對于輸尿管下段狹窄，應(yīng)盡可能避免支架末端超出輸尿管壁內(nèi)段，造成尿液反流，輸尿管壁內(nèi)段狹窄可行輸尿管膀胱再植術(shù)。隨訪中1例出現(xiàn)支架移位至膀胱，為中段狹窄，可能與輸尿管的蠕動和患者的體力勞動有關(guān)，且中段狹窄支架的錨定裝置位于輸尿管內(nèi)，也增加移位的風(fēng)險。本組發(fā)生支架移位的患者，復(fù)查腎積水加重，再次置入新的支架，之后未再出現(xiàn)移位。由此可見，Allium覆膜輸尿管支架治療良惡性輸尿管狹窄具有較低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究為回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，不能觀察遠期通暢率和移位率，支架均未移除，不能觀察支架取出后能否達到治愈輸尿管狹窄的效果。

綜上所述，Allium覆膜輸尿管支架治療良惡性輸尿管狹窄是安全、有效的，能長期留置并且保持較高的輸尿管通暢率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者腎功能，支架移位為主要并發(fā)癥，遠期通暢率和輸尿管狹窄治愈率仍需進一步隨訪。