秦海生 張文濤

(武警河南省總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000)

腎盞憩室為上集合系統(tǒng)一種罕見的囊性病變，可能與先天性因素有關(guān)[1]。憩室結(jié)石多位于中上盞，腎盞憩室在人群中患病率為 0.2%～0.6%[2]，9.5%～50% 的腎盞憩室合并結(jié)石[3]。大部分患者合并腎盞憩室結(jié)石沒有癥狀，一旦發(fā)生腔內(nèi)感染、憩室頸部梗阻便可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。在有癥狀的患者當(dāng)中，憩室合并結(jié)石發(fā)生率高達(dá)96%[4]。無癥狀的腎盞憩室結(jié)石多數(shù)無需治療，若出現(xiàn)反復(fù)肉眼血尿、感染或者腰部疼痛癥狀，需外科干預(yù)治療。2018年1～12月我院采用超聲引導(dǎo)下針狀可視腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)治療36例直徑1.0～2.5 cm腎盞憩室結(jié)石，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男32例，女4例。年齡18～52 歲，平均20歲。體重 46～103 kg，平均 65 kg。28例體檢腹部彩超提示腎結(jié)石，8 例因腰背部酸脹或血尿就診(腰背酸脹6例，血尿2例)，無發(fā)熱、膿尿、惡心、嘔吐癥狀。經(jīng)腎臟CT或靜脈腎盂造影檢查診斷為腎盞憩室結(jié)石，據(jù)結(jié)石位置分類，上盞26例，中盞7例，下盞3例；左側(cè)15例，右側(cè)19例，雙側(cè)2例；結(jié)石直徑1.0～2.5 cm，平均1.68 cm。合并糖尿病2例，冠心病1例，原發(fā)性高血壓3例，其中1例合并冠心病、原發(fā)性高血壓。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎盞憩室結(jié)石直徑1.0～2.5 cm；無結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻；無嚴(yán)重心、腦、肺及出血性傾向疾?。环枪铝⒛I或功能性孤立腎；術(shù)前無控制不良的泌尿系感染。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前完成血常規(guī)及血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝術(shù)前、肝功生化、血凝分析等檢驗(yàn)。行心電圖、心臟彩超(50歲以上患者或者患有冠心病病史患者)、胸部X線片了解心肺功能情況。行腎臟CT、腹部平片(圖1)和靜脈腎盂造影(圖2)了解結(jié)石大小、位置及憩室積水情況。

圖1 腹部平片示右腎結(jié)石直徑2.2 cm 圖2 靜脈腎盂造影示右腎上盞憩室結(jié)石 圖3 術(shù)中針狀可視腎鏡配合負(fù)壓裝置碎石清石 圖4 術(shù)后無管化圖5 術(shù)后腹部平片顯示右腎結(jié)石已清除

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉。先截石位,F8～10Storz輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，于患側(cè)放置 F5輸尿管導(dǎo)管及 F18三腔尿管并膠布固定，輸尿管導(dǎo)管連接生理鹽水逆行灌注腎盂。改俯臥位，腹部墊高，超聲定位下在第11肋間或12肋下、肩胛下線和腋后線之間區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)，F(xiàn)4.8針狀可視腎鏡在超聲引導(dǎo)、顯示器直視下進(jìn)行穿刺，穿刺從穹隆處進(jìn)針，穿刺過程中通過延長管加壓注水，能清晰觀察到穿刺層次直至進(jìn)入腎盞憩室內(nèi)觀察到結(jié)石，退出穿刺針針芯連接 F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng)，連接 550 μm鈥激光光纖(美國Trimedyne雙脈沖鈥激光)，功率設(shè)置為 3.0 J/10 Hz，應(yīng)用“爆米花碎石法”將結(jié)石粉碎為 3.0～5.0 mm顆粒，利用負(fù)壓裝置，借助灌注泵循環(huán)產(chǎn)生的水流將碎石顆粒沿 F14剝皮鞘吸入負(fù)壓吸引瓶中(圖3)。若憩室頸口難以尋及，可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行加壓推注10%亞甲藍(lán)，仔細(xì)觀察亞甲藍(lán)噴出點(diǎn)，即為腎盞憩室開口。沿憩室開口順行置入斑馬導(dǎo)絲，鈥激光功率設(shè)置為 0.8 J/10 Hz，沿斑馬導(dǎo)絲長軸方向?qū)㈨铱诒K頸切開至 6.0 mm以上，進(jìn)入腎盂，直視下沿輸尿管腔順序置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管導(dǎo)管并沿斑馬導(dǎo)絲順行置入 F6輸尿管支架管，支架管近端放置于憩室內(nèi)，術(shù)后無需留置腎造瘺管(圖4)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)前1 d預(yù)防性抗感染治療1 次，術(shù)后常規(guī)使用抗生素 3～4 d，膀胱持續(xù)或間斷沖洗，以防膀胱血塊填塞。術(shù)后臥床 1～2 d。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、血尿情況給予對(duì)癥處理。術(shù)后若無明顯出血，術(shù)后第 2 天囑咐患者下床適量活動(dòng)、流質(zhì)飲食。術(shù)后3～4 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第1天復(fù)查彩超及血常規(guī)，觀察患者的生命體征、尿液顏色、尿量，評(píng)估殘石、腎周積液情況，以及出血量。術(shù)后第4天復(fù)查腹部平片了解支架管位置及結(jié)石殘留情況。術(shù)后 1個(gè)月復(fù)查腹部平片及彩超，了解支架管位置及結(jié)石殘留情況，并拔出輸尿管支架管。術(shù)后6、12個(gè)月再次復(fù)查CT了解憩室積水及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間33～65 min，平均47.5 min。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白下降 0.6～1.9 g/L，平均 1.35 g/L。1 例手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，考慮術(shù)中液體外滲到腎周，術(shù)后吸收熱或感染所致，給予地塞米松5 mg后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)腰大肌部位疼痛 2 例，右側(cè)腰大肌部位疼痛 3 例，給予吲哚美辛片口服后均緩解。術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿 6 例(持續(xù)12～48 h)，血尿呈暗紅色，考慮穿刺擴(kuò)張的皮腎通道靜脈出血，給予注射用白眉蛇毒血凝酶1.0 kU靜脈注射并持續(xù)膀胱沖洗、臥床休息后出血逐漸停止，均無輸血。術(shù)后第1天復(fù)查腎臟彩超，腎結(jié)石均清除干凈(圖5)，1例存在腎周少量積液。術(shù)后第4天復(fù)查腹部平片，36 例輸尿管支架管均位置良好、無結(jié)石殘留。術(shù)后住院4～6 d，平均5.2 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片和腎臟彩超，36例輸尿管支架管位置良好且無結(jié)石殘留，腎周均無積液，腎盞憩室大小較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查腎臟CT，36例腎臟結(jié)石無復(fù)發(fā)，清石率 100.0%(36/36)。

3 討論

腎盞憩室發(fā)生在上、中、下盞的比例為 12∶3∶2[5]。腎盞憩室的形成分為先天因素和非先天因素。先天因素源于胚胎時(shí)期輸尿管芽分支為后腎胚基的過程，其中任何一個(gè)分支不能刺激產(chǎn)生合適的后腎切面時(shí)就會(huì)產(chǎn)生憩室。非先天因素可大致分類為：梗阻源性、神經(jīng)肌肉源性、 創(chuàng)傷性以及纖維化[6]。由于憩室口狹窄梗阻，憩室近端逐漸拉長成為憩室頸部，遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)大成為憩室囊腔。腎盞憩室不具備收縮和分泌功能，一旦尿液引流不暢，憩室內(nèi)發(fā)生梗阻、感染，便容易導(dǎo)致憩室結(jié)石的形成。部分患者無癥狀，給予觀察及溶石治療；部分患者因泌尿系感染、血尿，或者腰部不適而需手術(shù)干預(yù)[7]。隨著人們健康要求的提高，以及特殊職業(yè)體檢的要求(體檢要求腎臟結(jié)石<3 mm且無腎積水)，腎盞憩室結(jié)石的治療有特殊的意義。

腎盞憩室結(jié)石的治療方法有開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。開放手術(shù)包括單純處理憩室、腎部分切除等, 因創(chuàng)傷大目前僅在微創(chuàng)手術(shù)無法處理時(shí)方才使用[8]。腹腔鏡主要適用于位于腹側(cè)、腎實(shí)質(zhì)表面、囊壁較薄的腎盞憩室, 且對(duì)殘存憩室頸部縫合要求高, 有漏尿等并發(fā)癥。Turna等[9]選擇 38例腎盞憩室合并結(jié)石行ESWL治療，隨訪3個(gè)月僅8例結(jié)石完全排出。Oh等[10]認(rèn)為ESWL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克可能與內(nèi)壁炎癥、 憩室頸部出口梗阻致細(xì)菌逆行性感染有關(guān)。ESWL排石率低，可能于憩室盞頸口狹窄有關(guān)，若憩室內(nèi)合并感染有可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。由此可見，ESWL對(duì)于腎盞憩室結(jié)石治療效果差。

隨著腔鏡設(shè)備和激光設(shè)備的不斷改進(jìn)，軟鏡和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸成為腎盞憩室合并結(jié)石的主要治療方法。輸尿管軟鏡利用其可彎曲性，能逆行進(jìn)入腎盂及各腎盞，尋找憩室腎盞并用鈥激光將盞頸口切開并碎石。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道進(jìn)入，避免經(jīng)皮腎鏡建立皮腎通道產(chǎn)生的腎損傷出血風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但是輸尿管軟鏡處理腎盞憩室結(jié)石存在一定的局限性[11]，原因如下：①若結(jié)石位于腎盞下盞可能因?yàn)槟I盂腎盞夾角較小，導(dǎo)致碎石失敗[12]。②軟鏡對(duì)于腎盞憩室結(jié)石只能進(jìn)行粉末化，若結(jié)石體積較大，可能需二次甚至多次手術(shù)，且排石時(shí)間長，增加患者醫(yī)療費(fèi)用；若碎石顆粒位于腎下盞，需倒立體位排石，高齡或者體弱患者難以配合體位排石，術(shù)后結(jié)石清除率降低。③若輸尿管狹窄，手術(shù)需分期治療，增加患者麻醉次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用[13]。④若腎盞憩室內(nèi)合并感染，術(shù)中腎內(nèi)壓高，術(shù)中、術(shù)后可能出血敗血癥，甚至感染性休克[14]。⑤術(shù)中輸尿管擴(kuò)張鞘對(duì)輸尿管壁的長時(shí)間壓迫，輸尿管血運(yùn)受影響，術(shù)后有可能出現(xiàn)輸尿管狹窄。⑥術(shù)后斑馬導(dǎo)絲放入腎盞憩室內(nèi)，F(xiàn)7輸尿管支架管放置過程為盲置，可能支架管近端脫出腎盞憩室，導(dǎo)致術(shù)后腎盞憩室盞頸口再次狹窄。⑦結(jié)石所在憩室頸口閉鎖，導(dǎo)致軟鏡無法進(jìn)入憩室內(nèi)。另外，輸尿管軟鏡在使用過程中反復(fù)彎曲末端，縮短鏡子使用壽命。軟鏡價(jià)格昂貴，維修成本高，術(shù)中應(yīng)用高值耗材(輸尿管擴(kuò)張鞘和網(wǎng)石籃中)，無形中增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本和患者的醫(yī)療費(fèi)用，不利于在基層醫(yī)院的推廣。

Parkhomenko等[15]研究顯示經(jīng)皮腎鏡臨床治療腎盞憩室結(jié)石是足夠安全和有效的, 且不受憩室位置、大小、結(jié)石負(fù)荷的影響。標(biāo)準(zhǔn)通道或微通道經(jīng)皮腎鏡治療腎盞憩室結(jié)石，手術(shù)清石率高，且術(shù)中腎內(nèi)壓低，對(duì)憩室內(nèi)合并感染的患者能大大降低術(shù)中術(shù)后感染性休克的發(fā)生率[16]。但是腎盞憩室結(jié)石多數(shù)無腎積水，憩室口盞頸狹窄導(dǎo)致人工腎積水效果差，腎鏡穿刺難度大，且在擴(kuò)張過程中硬導(dǎo)絲容易滑脫，導(dǎo)致經(jīng)皮通道建立失敗及腎臟大出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。腎鏡穿刺和擴(kuò)張對(duì)術(shù)者要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，對(duì)于無積水的腎盞更是難上加難。

針狀可視腎鏡具有纖細(xì)、輕便、操作簡單、雙重定位引導(dǎo)、全程可視等優(yōu)點(diǎn)?？梢暷I鏡在穿刺過程中應(yīng)用超聲和可視攝像系統(tǒng)雙重定位，穿刺過程可觀察到各解剖層次[18],避免血管及周圍臟器損傷，避免穿刺過深導(dǎo)致的損傷。穿刺觀察到結(jié)石后即停止，直視下調(diào)整穿刺針方向，將硬導(dǎo)絲充分放入腎盞憩室，避免擴(kuò)張過程中硬導(dǎo)絲滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，增加擴(kuò)張成功率，減少腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng)鏡體輕便、短小，鏡鞘比值低，術(shù)中腎內(nèi)壓低，減少腎盞出血的同時(shí)能更好的降低感染幾率。F8可視腎鏡碎石清石系統(tǒng)結(jié)合550 μm鈥激光光纖和負(fù)壓系統(tǒng)，碎石、清石效率明顯增高?？梢暷I鏡碎石系統(tǒng)穿刺精準(zhǔn)、全程可視，且碎石效率高，結(jié)合本組研究結(jié)果，平均手術(shù)時(shí)間47.5 min，術(shù)后血紅蛋白下降平均 1.35 g/L，平均住院時(shí)間 5.2 d，術(shù)后結(jié)石清除率100.0%(36/36)，術(shù)后1、6、12個(gè)月隨訪均無結(jié)石復(fù)發(fā)，切開的腎盞盞頸引流通暢，憩室內(nèi)積水無增加。本組6 例術(shù)后出現(xiàn)腎臟出血，分析原因與盞頸切開、皮腎通道靜脈出血有關(guān)，由于皮腎通道細(xì)，損傷的血管較細(xì)、較少，經(jīng)臥床及對(duì)癥止血、沖洗治療后均停止出血，且無繼發(fā)性出血，也無需輸血治療[19]。

可視腎鏡碎石術(shù)后不留置腎造瘺管，實(shí)現(xiàn)無管化，減少外源性感染幾率，術(shù)后2～3 d若無明顯腎臟出血，可盡早下床活動(dòng)，大大減輕患者術(shù)后的痛苦，大大降低術(shù)后長期臥床出現(xiàn)下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，大大縮短住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用?？梢暷I鏡套裝簡單、耐用，有效降低醫(yī)療成本，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①穿刺點(diǎn)選擇在腎盞穹隆部，此處皮腎距離最短且血管相對(duì)較少。②穿刺到腎盞后若發(fā)現(xiàn)盞內(nèi)無空間放置硬導(dǎo)絲，可連接200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石創(chuàng)造空間，避免擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲移位導(dǎo)致擴(kuò)張失敗。③若發(fā)現(xiàn)腎盞憩室狹窄，用激光切開時(shí)應(yīng)選擇腎盞較薄處，避免術(shù)中出血或術(shù)后瘢痕狹窄。④碎石過程要顆?；吽槭厸_出結(jié)石，減少手術(shù)時(shí)間。⑤術(shù)后可以直視下將支架管近端放至憩室內(nèi)，充分?jǐn)U張憩室盞頸。⑥術(shù)后觀察皮腎通道，若有小動(dòng)脈出血可應(yīng)用激光止血。⑦腎盞憩室結(jié)石多為無積水腎盞，穿刺難度高，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡初學(xué)者有一定難度，術(shù)后出血并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步升高。

本研究表明，針狀可視腎鏡對(duì)于1.0～2.5 cm 腎盞憩室結(jié)石安全、有效，結(jié)石清除率高。隨著激光功能的不斷改進(jìn)，碎石能力及止血功能進(jìn)一步提高，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中徹底止血，進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥，可視腎鏡碎石手術(shù)可能發(fā)展為日間門診手術(shù)，在確保安全、有效、并發(fā)癥少的前提下，進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。