王 帥 敖永強 蔣家好 高 健 林 淼 丁建勇

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸廓入口處腫瘤主要包括神經(jīng)源性腫瘤、胸腺腫瘤、肺葉尖部占位、異位甲狀腺以及轉(zhuǎn)移瘤。胸廓入口處解剖空間狹小，毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，病變性質(zhì)及臨床表現(xiàn)繁復多樣，操作空間小，手術(shù)難度較大[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法采用鎖骨上切口、經(jīng)鎖骨切口、后外側(cè)或前外側(cè)切口、胸骨正中劈開切口，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。胸廓入口處腫瘤發(fā)生率低，臨床經(jīng)驗有限，此處腫瘤的胸腔鏡手術(shù)鮮有報道。我科2010年報道經(jīng)傳統(tǒng)三切口胸腔鏡切除胸廓入口處腫瘤14例[2]，2020年報道改良劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)治療局部侵襲性胸腺瘤48例[3]。2020年9月～2021年4月，我們對6例胸廓入口處腫瘤采用劍突下胸腔鏡手術(shù)切除，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男1例，女5例。年齡33～72歲，平均59.5歲。均為體檢發(fā)現(xiàn)胸廓入口處占位，具體資料見表1。4例有手術(shù)史，分別為胸腺瘤術(shù)后13年、喉癌術(shù)后1年、子宮肌瘤術(shù)后3年、甲狀腺髓樣癌術(shù)后1年半。均行胸部增強CT檢查(圖1)，顯示胸廓入口處腫瘤，增強可見不同程度強化。腫瘤最大徑2～4.5 cm，平均3.25 cm，無明確心臟大血管侵犯。例4胸部CT顯示合并左上肺3枚腫物，大小分別為1.5、0.4、0.4 cm。均未行腫物穿刺活檢，未進行新輔助治療。6例術(shù)前均行腫瘤標志物檢查，包括甲胎蛋白(正常值<20 ng/ml)，細胞角蛋白19片段(正常值<3.3 ng/ml)，癌胚抗原(正常值<5 ng/ml)，胃泌素釋放肽前體(正常值<65.7 pg/ml)，糖類抗原125(正常值0～25 U/ml)，糖類抗原199(正常值<34 U/ml)，鱗狀上皮細胞癌抗原(正常值<3.0 ng/ml)。其中2例細胞角蛋白19片段升高，1例癌胚抗原和胃泌素釋放肽前體升高。術(shù)前告知采用單腔氣管插管人工氣胸劍突下切口及胸骨拉鉤進行胸腔鏡腫物切除術(shù)，并簽署正中胸骨劈開、前外側(cè)胸壁切開及經(jīng)肋間胸腔鏡(多孔胸腔鏡)手術(shù)知情同意書。

表1 6例胸廓入口處腫瘤患者臨床病理學特征

1.2 手術(shù)方法

單腔氣管插管，低潮氣量通氣。平臥剪刀位，背部墊高。劍突下切口2 cm置trocar至前縱隔，建立人工氣胸至8 mm Hg，放入胸腔鏡；分別于劍突下切口左右旁開約5 cm肋弓下緣各做切口1 cm為操作孔。探查前縱隔內(nèi)均無粘連，無積液，未發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜和膈肌種植結(jié)節(jié)。明確腫塊位置后，胸骨旁切口0.5 cm，置入胸骨拉鉤，避免損傷乳內(nèi)血管及肋間神經(jīng)，調(diào)整拉鉤將胸骨上抬約2 cm懸吊，見前上縱隔視野較好。向上分離胸腺組織至左無名靜脈。切開縱隔胸膜頂部，切除頸部氣管前脂肪組織。仔細將胸腺組織沿左無名靜脈表面剝離。仔細分離胸廓入口處腫瘤與周圍結(jié)締組織，注意保護雙側(cè)無名靜脈、頭臂干、氣管及甲狀腺下靜脈(圖2)，完整切除腫瘤組織和周圍脂肪組織。術(shù)中注意保護雙側(cè)膈神經(jīng)和重要血管。用標本袋經(jīng)劍突下切口取出標本并行病理檢查(圖3)。徹底止血后充分膨肺，留置縱隔引流管。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均順利完成，無術(shù)中輸血或中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)及病理結(jié)果見表1。例1～5完整切除全胸腺和腫瘤組織，例6完整切除胸廓入口處腫瘤及周圍脂肪組織。例1術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤疑似累及部分右上肺及膈神經(jīng)，使用直線切割縫合器楔形切除疑似受累肺組織，經(jīng)電鉤刺激膈神經(jīng)無反應后切除部分右側(cè)膈神經(jīng)，術(shù)后病理顯示腫瘤侵犯右側(cè)膈神經(jīng)，腫瘤與右上肺組織粘連。例4因同時有左上肺占位，切除頸胸交界處腫物后改右側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，取左側(cè)第8肋間腋中線1.5 cm觀察孔，第5肋間腋前線3 cm操作孔行左上肺葉切除術(shù)，3枚腫物術(shù)后病理分別為子宮平滑肌瘤肺轉(zhuǎn)移，間質(zhì)纖維組織增生，局部壞死結(jié)節(jié)伴纖維化。6例均切除縱隔分組淋巴結(jié)(2，3a，4組淋巴結(jié))，例4切除第10及11組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)病理檢測均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

手術(shù)時間30～120 min，平均65 min；估計術(shù)中出血量15～80 ml，平均40 ml；術(shù)后24 h引流量14～150 ml，平均82 ml；術(shù)后2～4 d拔除引流管后出院。術(shù)后疼痛輕，不影響正常生活，無需藥物止痛。術(shù)后無遲發(fā)出血、肺部感染、肺不張、胸腔積液、胸腔或縱隔積氣，無呼吸困難或構(gòu)音障礙、霍納綜合征或上腔靜脈綜合征以及重癥肌無力等并發(fā)癥。

術(shù)后隨訪1～8個月，中位數(shù)4個月，均未訴明顯不適，復查胸部CT無腫瘤復發(fā)。

3 討論

胸廓入口處腫瘤通過影像學檢查如CT、MRI、同位素掃描等不難診斷，但類型多樣，良惡性術(shù)前難以鑒別，容易侵襲壓迫周圍血管神經(jīng)，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)現(xiàn)應及早手術(shù),其位置的特殊性給手術(shù)帶來挑戰(zhàn)[4]。

胸廓入口可以根據(jù)斜角肌的位置分為前、中、后3個部分，前、中部適合前路進入，后部適合后路進入。de Perrot等[5]根據(jù)CT將胸廓入口細分為5個區(qū)域。胸廓入口處腫瘤切除的傳統(tǒng)方法可經(jīng)鎖骨上切口、經(jīng)鎖骨入路、經(jīng)胸骨柄入路，少數(shù)巨大腫塊或者有局部侵犯的腫瘤需要經(jīng)胸骨入路、半蛤殼式或天窗入路，以上開放手術(shù)各有優(yōu)缺點，創(chuàng)傷都較大，恢復時間較長。部分胸廓入口處腫瘤可以選擇鎖骨上切口，經(jīng)頸部切除胸廓入口處腫瘤可以更好地分離腫物與甲狀腺及喉返神經(jīng)，但是頸部開放切口對縱隔結(jié)構(gòu)顯露不佳，盲目鈍性分離易損傷周圍重要組織結(jié)構(gòu)，而且影響美觀。

目前的胸腔鏡手術(shù)多采用肋間切口入路[6]，不僅會壓迫肋間血管神經(jīng)，對于近側(cè)胸壁或上縱隔的顯露也不佳；難以實現(xiàn)腫塊R0切除，且容易損傷心包膈血管、膈神經(jīng)、頭臂干和左右無名靜脈等。劍突下切口胸腔鏡手術(shù)避免肋間切口，可以很好地解決因壓迫肋間血管神經(jīng)帶來的疼痛問題。通過胸骨后鈍銳性分離，切開縱隔胸膜，聯(lián)合人工氣胸，可以獲得很好的術(shù)野，有助于保護重要血管神經(jīng)[7]。盡管如此，劍突下切口入路對于上縱隔的顯露仍有不足，對于胸廓入口處的腫瘤難以安全完整切除。我們采用胸骨拉鉤方法[3]，抬舉并懸吊胸骨，顯著改善前縱隔術(shù)野，增加前上縱隔的顯露，可以獲得類似胸骨正中劈開的術(shù)野，且無需過大的胸廓內(nèi)CO2正壓，避免術(shù)中血氧過低、空氣栓塞等情況，降低麻醉風險。胸骨拉鉤所需的胸骨旁切口僅約0.5 cm。胸骨拉鉤改善胸廓入口處的顯露，有助于術(shù)中分離，更好地保護無名靜脈、頭臂干及氣管。即使發(fā)生術(shù)中出血，也可以迅速中轉(zhuǎn)開胸，經(jīng)劍突下切口入路過程中的胸骨后分離有助于提高胸骨劈開的安全性，縮短開胸時間。

胸廓入口處腫瘤應該進行詳細的術(shù)前評估，包括安全性和有效性評估[1]。手術(shù)安全性評估包括腦、心、肺、肝、腎功能，甲狀腺功能，激素水平和患者體力活動狀態(tài)評分，充分評估患者對麻醉及手術(shù)的耐受性。手術(shù)有效性評估包括解剖學及腫瘤學評估。解剖學評估包括腫瘤完全切除的可能性及手術(shù)入路選擇。通過增強CT了解腫瘤的位置、大小及外侵程度，重點評估腫瘤是否侵犯無名靜脈、頭臂干、氣管、肺尖、膈神經(jīng)及胸骨、鎖骨。尤其注意腫瘤與甲狀腺、喉返神經(jīng)的關(guān)系。MRI可以輔助評估腫瘤與周圍軟組織的關(guān)系。支氣管鏡、胃鏡可幫助評估腫瘤是否侵犯或壓迫氣管、食管。如果腫瘤與血管關(guān)系密切，或患者有血管阻塞表現(xiàn)，應做多普勒超聲、CTA或MRI，評估血管受侵位置及長度。若出現(xiàn)聲音嘶啞等神經(jīng)累及癥狀，應行喉鏡及神經(jīng)傳導檢查評估神經(jīng)功能。腫瘤學評估包括腫瘤轉(zhuǎn)移評估和術(shù)前病理評估。術(shù)前應行頭顱CT、腹部B超或PET/CT檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡引導經(jīng)支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、B超或CT定位下經(jīng)皮穿刺活檢可以術(shù)前明確病理診斷。術(shù)前充分評估手術(shù)完整切除的可能性，能完整切除的病灶可以不做術(shù)前穿刺活檢。經(jīng)劍突下切口胸腔鏡手術(shù)只適用于部分胸廓入口處腫瘤，參考其他文獻報道，我們認為其適應證為：①Masaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期和部分高選擇性Ⅲa期胸腺瘤，以及胸廓入口處囊腫，異位甲狀腺，淋巴結(jié)增生或其他良性腫瘤，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤或部分高選擇性原發(fā)性惡性腫瘤；②腫瘤直徑≤5 cm；③腫瘤與無名靜脈、頭臂干、氣管、甲狀腺界限清晰易分離。禁忌證為：①術(shù)前檢查提示胸廓入口處腫物侵犯周圍器官，經(jīng)劍突下入路分離困難；②胸膜腔廣泛粘連，合并中、重度慢性阻塞性肺疾??；③有胸骨正中劈開、心包部分切除或心臟手術(shù)史。

總之，劍突下切口入路輔以胸骨拉鉤方法進行胸腔鏡手術(shù)可以實現(xiàn)有選擇的胸廓入口處腫瘤的完整切除，安全，有效。但本研究例數(shù)少，結(jié)論尚需要繼續(xù)積累病例驗證。