高 栩 胡 巖

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

嬰兒重度腎積水臨床常見(jiàn)，不僅損傷腎功能，而且嚴(yán)重影響消化系統(tǒng)功能，患兒出現(xiàn)拒乳、嘔吐、發(fā)育遲滯，對(duì)機(jī)體的影響甚至高于腎功能損傷[1]。腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是小兒腎積水主要的病理因素[2]，腎盂離斷成形術(shù)為治療金標(biāo)準(zhǔn)，但嬰兒重度腎積水治療指征和手術(shù)方式不盡相同，臨床處理棘手，以往多采用分期手術(shù)或延遲至幼兒期治療[3，4]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，我院采用一期腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療嬰兒重度腎積水，逐步突破技術(shù)瓶頸，優(yōu)化手術(shù)操作流程，手術(shù)安全可行。2017年1月～2019年10月我們采用腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療18例嬰兒UPJO,術(shù)后腎積水快速緩解，腎形態(tài)及腎皮質(zhì)厚度逐漸恢復(fù)正常，有效緩解積水對(duì)腎功能及機(jī)體的持續(xù)損害,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男15例，女3例。年齡3～11個(gè)月，平均6個(gè)月。體重7～10.5 kg，平均8 kg。均為孕期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，出生后超聲提示腎積水逐漸加重,左側(cè)14例，右側(cè)4例。依據(jù)患者配合程度，術(shù)前行泌尿系超聲(n=12)、CT(n=4)或MRI(n=2)檢查，腎盂腎盞呈調(diào)色板樣分離，腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎盂前后徑5.0～10.0 cm(平均7.6 cm)，腎盞擴(kuò)張1.5～2.5 cm(平均2.0 cm)，見(jiàn)圖1,2。6例腎核素掃描示分腎功能<40%。18例患兒均為重度腎積水。

圖1 男,3個(gè)月，左腎巨大積水，占據(jù)腹腔2/3空間 圖2 女,5個(gè)月，左腎積水呈調(diào)色板狀 圖3 手術(shù)取健側(cè)臥位(左側(cè)45°，右側(cè)75°)，腹部盡量靠近手術(shù)臺(tái)邊 圖4 經(jīng)側(cè)腹壁腎盞造瘺留置腎造瘺管及吻合口支架管 圖5 A.術(shù)后4個(gè)月復(fù)查左腎形態(tài)基本恢復(fù)正常；B.術(shù)后15個(gè)月復(fù)查左腎形態(tài)恢復(fù)正常

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①年齡<12個(gè)月；②腎盂輸尿管連接部狹窄所致腎積水；③重度腎積水 [依據(jù)美國(guó)胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將腎積水劃分為5個(gè)等級(jí):0 級(jí),無(wú)腎積水；1 級(jí),僅腎盂擴(kuò)張；2 級(jí),腎盂擴(kuò)張,且伴有少數(shù)腎盞的擴(kuò)張；3 級(jí),腎盞均擴(kuò)張；4 級(jí),所有腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變薄。輕度腎積水為1級(jí),中度腎積水為2～3級(jí), 重度腎積水為4級(jí)]；④腎盂前后徑>5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行排泄性膀胱尿道造影為膀胱輸尿管反流及下尿路梗阻；②合并其他腎發(fā)育不良疾?。虎酆喜⑷砥渌到y(tǒng)疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤；④雙側(cè)病變。

1.2 方法

患者家屬對(duì)手術(shù)方式知情并簽署知情同意書(shū)。采用氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位(左腎積水45°，右腎積水75°)，見(jiàn)圖3。取臍窩、臍與劍突及臍與恥骨中點(diǎn)0.5 cm切口，分別置入3個(gè)5 mm trocar，建立氣腹，壓力7～9 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。本組患兒均為重度腎積水，擴(kuò)張的腎盂向腹腔內(nèi)突出明顯，左腎積水取45°健側(cè)臥位，電鉤或超聲刀打開(kāi)降結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜顯露腎盂。右腎積水取75°健側(cè)臥位，經(jīng)升結(jié)腸外旁溝入路顯露腎盂，注意保護(hù)腸系膜及生殖血管，找尋腎盂輸尿管連接部后于其下方剪開(kāi)腎盂，吸引積水。提起腎盂輸尿管連接部，游離、松解腎盂及輸尿管周?chē)窘M織及被膜。重度積水腎盞分布混亂，裁剪腎盂時(shí)需觀察腎盞分布情況，避免誤傷開(kāi)口于腎盂側(cè)壁的腎盞。腎盂下極長(zhǎng)度保留1.5 cm較為適宜，留取腎盂前后壁寬度1.5～2 cm，前后壁對(duì)稱裁剪。由于重度腎積水腎盂極度擴(kuò)張，采用多點(diǎn)懸吊腎盂前壁便于吻合，縱行剪開(kāi)輸尿管后內(nèi)側(cè)壁1.5～2.0 cm ，6-0吸收線縫合腎盂下極與剪開(kāi)的輸尿管最低點(diǎn)，首先吻合腎盂輸尿管后壁，經(jīng)吻合口置入輸尿管雙 J 管。如至輸尿管末端受阻未能進(jìn)入膀胱，取腎中盞用分離鉗戳出腎皮質(zhì)，對(duì)應(yīng)腹壁處做3 mm 切口(圖4)，血管鉗戳入腹腔內(nèi)，分離鉗經(jīng)切口將 F6輸尿管支架管及雙腔導(dǎo)尿管通過(guò)腎盞牽引入腎盂內(nèi)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管內(nèi)，插入深度至受阻處，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水1～2 ml 防止脫落。如果腎盞較寬，可牽拉至腎盞內(nèi)引流，更利于手術(shù)操作，吻合腎盂輸尿管前壁完成腎盂成形。取出標(biāo)本，觀察創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)出血，5-0 吸收線縫合腸系膜或腹膜裂隙，經(jīng)腹壁trocar置入腹腔引流管，縫合固定。13例常規(guī)留置腹腔引流管；5例手術(shù)吻合確切，腹膜裂隙完整縫合，創(chuàng)面無(wú)明顯滲出，未留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床癥狀消失或緩解，影像學(xué)檢查(造影等)顯示腎積水較之前減輕為有效。主要依據(jù)泌尿系超聲、CT或MRU等檢查復(fù)查判斷腎積水有無(wú)減輕，觀察腎盂前后徑、腎盞擴(kuò)張度、腎皮質(zhì)厚度及腎臟形態(tài)是否接近正常；或行腎核素掃描復(fù)查腎功能是否接近正常(分腎功能50%為正常)。②臨床癥狀好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)后癥狀復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查(造影等)顯示腎積水加重為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

18 例均一期腹腔鏡下完成腎盂離斷成形術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～150 min，平均135 min。術(shù)中出血量5～20 ml，平均10 ml。14例術(shù)中經(jīng)吻合口順行置入輸尿管雙J管引流；4例置管失敗，經(jīng)腎盞造瘺留置吻合口支架管及腎造瘺管引流，造瘺管及支架管置入順利，未出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)活動(dòng)性出血及腹壁血管損傷出血等并發(fā)癥。術(shù)后造瘺管引流通暢，皮膚造瘺口無(wú)感染，術(shù)后體溫均未超過(guò)38.0 ℃。術(shù)后2 d內(nèi)引流淡血性尿液，3～7 d 后尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，其中3例術(shù)后皮膚造瘺口少量漏尿，2 d后逐漸停止。術(shù)后未發(fā)生腹腔內(nèi)吻合口漏尿，13例術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管(5例未留置腹腔引流)。術(shù)后5 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后住院6～9 d，平均7 d。14例術(shù)后6周拔除輸尿管雙 J 管；4例腎盞造瘺患兒術(shù)后2周夾閉腎造瘺管，均未出現(xiàn)發(fā)熱、哭鬧拒乳等不適，觀察 1～2 d后超聲檢查示腎盂前后徑<2 cm，腎盞擴(kuò)張<1 cm，經(jīng)造瘺管注入稀釋后的(1%)亞甲藍(lán)注射液(2 ml:20 mg) 5 ml，患兒均排出藍(lán)染尿液，提示吻合口通暢后拔除造瘺管，均無(wú)嘔吐、拒乳、發(fā)熱、血尿等不適。

18例隨訪3～15個(gè)月，平均3.7月，其中16例術(shù)后3個(gè)月行泌尿系超聲、CT或MRU等檢查顯示，腎積水明顯緩解，腎盂前后徑<1 cm，腎盞擴(kuò)張<0.5 cm，腎皮質(zhì)逐漸增厚至 0.5～1.0 cm(術(shù)前腎皮質(zhì)最薄處僅0.1 cm)，腎臟形態(tài)接近正常(圖5)。16例患兒術(shù)前后腎盂前后徑及腎皮質(zhì)厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。另外2例患兒術(shù)后初期腎積水較術(shù)前無(wú)明顯緩解，腎盂前后徑仍>3 cm，因無(wú)臨床不適癥狀，隨診觀察腎積水，分別在術(shù)后4、15個(gè)月時(shí)明顯緩解(腎盂前后徑均<1 cm)，無(wú)再次外科干預(yù)。

表1 手術(shù)前后患兒腎盂前后徑及腎皮質(zhì)厚度比較 mm

3 討論

腎積水是尿液排出受限所致的腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張，表現(xiàn)為腎盂腎盞異常擴(kuò)張，是小兒泌尿外科常見(jiàn)先天結(jié)構(gòu)畸形之一[7]。35%～50%患兒在胎兒期即可發(fā)現(xiàn)腎積水，部分患兒出生后腎積水逐漸加重[8]。腎積水病因多樣，最常見(jiàn)的原因是由于腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段肌層增厚和纖維組織增生導(dǎo)致管腔迂曲狹窄導(dǎo)致的先天性UPJO。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嬰兒重度腎積水因少有緩解,不及早干預(yù)不僅損害腎臟功能,造成腎臟不可逆的損傷，而且還可引起患兒拒乳、嘔吐，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲滯[9，10]。因此，近年來(lái)對(duì)于重度腎積水患兒，出生后多采用積極手術(shù)治療，以最大程度保護(hù)腎功能及患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。

對(duì)于重度腎積水患兒，Yavascan等[11]建議應(yīng)先行腎穿刺造瘺術(shù)，但謝華偉等[12]研究認(rèn)為腎盂成形術(shù)對(duì)減輕患兒的腎積水情況效果令人滿意。腎盂離斷成形術(shù)(Anderson-Hynes)仍是治療UPJO 的根治手術(shù)[13]，療效確切，但對(duì)于嬰兒UPJO所致的腎積水，特別是6個(gè)月以下嬰兒重度或巨大腎積水手術(shù)指征觀點(diǎn)不盡一致。姜大朋等[14]認(rèn)為對(duì)于嬰兒重度腎積水的臨床治療，應(yīng)該充分重視醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能。綜合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[15～17]，我們認(rèn)為嬰兒重度腎積水一經(jīng)明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻，通暢引流才能迅速緩解積水對(duì)腎功能和機(jī)體的損害，嬰幼兒期才能正常發(fā)育。嬰幼兒腎積水分腎功能<40%、腎盂擴(kuò)張前后徑>3 cm、有嘔吐腹痛癥狀或隨訪積水逐漸加重均為明確的手術(shù)指征。本組18例患兒符合以上手術(shù)指征。

本組采用腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)進(jìn)行一期根治手術(shù)治療18例嬰兒重度腎積水，16例術(shù)后3個(gè)月腎盂前后徑及腎皮質(zhì)厚度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)取得較好的療效?？紤]到結(jié)腸肝區(qū)及脾區(qū)不同解剖關(guān)系，我們依據(jù)積水患側(cè)不同調(diào)整手術(shù)體位(左腎積水45°，右腎積水75°)，確保手術(shù)空間自由及視野清晰,充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)操作、縫合確切的優(yōu)勢(shì)，為手術(shù)成功奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，我們均進(jìn)行術(shù)前通便等腸道準(zhǔn)備，以減少擴(kuò)張的腸管影響術(shù)野，與周輝霞等[18]主張術(shù)前留置胃管減少胃腸脹氣以建立更好的操作空間，是腹腔鏡手術(shù)成功關(guān)鍵的觀點(diǎn)一致。

嬰兒輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄、成角、輸尿管內(nèi)口狹窄等生理解剖特點(diǎn)，可能會(huì)造成順行輸尿管雙 J 管置入失敗、不能常規(guī)采用輸尿管雙J管內(nèi)引流，這正是我們行嬰兒腹腔鏡腎盂離斷成術(shù)的顧慮，也是開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的主要障礙之一。我們采用腎盞造瘺留置輸尿管支架管及造瘺管的方式解決術(shù)中雙J管不能置入的問(wèn)題。由于嬰兒重度腎積水腎皮質(zhì)菲薄、腎盞增寬，本組雙 J 管置入失敗的4例患兒均經(jīng)腎外側(cè)腹壁將輸尿管支架管及腎造瘺管引入腹腔，既不占據(jù)腹腔空間，又不影響視野，便于操作。在操作過(guò)程中我們注意造瘺管水囊充盈程度不要超過(guò)腎盞的寬度，以免壓迫腎實(shí)質(zhì)。在吻合口支架管置入合適的位置后，用快速吸收線縫合固定1針與腎盂壁避免滑脫，術(shù)后2周縫線吸收而不影響拔除吻合口支架管。本組經(jīng)腎盞造瘺術(shù)后造瘺管引流通暢，皮膚造瘺口無(wú)感染，未發(fā)生腹腔內(nèi)吻合口漏尿。相對(duì)于經(jīng)腎盂造瘺，該方法設(shè)計(jì)巧妙，可減少腹腔內(nèi)漏尿的幾率，有助于輔助完成腎盂離斷成形術(shù)，安全有效。同時(shí)，造瘺管及支架管術(shù)后經(jīng)體外即可拔除，相對(duì)于全麻膀胱鏡下拔除雙J管具有減少住院、手術(shù)次數(shù)及縮短治療周期的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療嬰兒重度腎積水安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得推廣。